產(chǎn)后大出血輸血治療中使用血栓彈力圖檢測價值分析

【摘要】 目的 探討產(chǎn)后大出血輸血治療中使用血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）檢測的價值。方法 "選取2020年1月—2021年12月三明市第一醫(yī)院收治的68例產(chǎn)后大出血患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各34例。對照組采用常規(guī)凝血功能檢測結(jié)果指導(dǎo)臨床輸血，觀察組以TEG檢測結(jié)果指導(dǎo)臨床輸血，比較2組輸血前后凝血功能指標(biāo)、血液制品用量、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率等差異。結(jié)果 "輸血24 h后，觀察組凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）低于對照組，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平高于對照組（P＜0.05）；觀察組紅細(xì)胞、冰凍血漿、血小板和冷沉淀使用量均低于對照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（11.76%）低于對照組（32.35%）（P＜0.05）。結(jié)論 "TEG指導(dǎo)產(chǎn)后大出血輸血治療能夠有效改善患者的凝血功能，減少血液制品用量，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后大出血；成分輸血治療；血栓彈力圖

文章編號：1672-1721（2024）13-0109-03 " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " " 中國圖書分類號：R457

產(chǎn)后大出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若不及時加以干預(yù)，可引起失血性休克，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。研究表明，在妊娠這一特殊生理狀態(tài)下，機(jī)體纖溶系統(tǒng)和凝血因子可發(fā)生多種改變，導(dǎo)致血液中血小板計數(shù)（platelet count，PLT）和FIB比例失衡，進(jìn)而出現(xiàn)凝血功能障礙，而凝血功能障礙又是誘發(fā)產(chǎn)后大出血的重要原因之一[1]。因此，密切監(jiān)測產(chǎn)婦凝血功能，用于指導(dǎo)輸血治療，對降低相關(guān)輸血性不良反應(yīng)發(fā)生率、最大限度保障輸血安全尤為重要。既往傳統(tǒng)凝血功能檢測雖能在一定程度上反映凝血狀態(tài)，用于指導(dǎo)臨床輸血，但耗時長、效率低，故臨床應(yīng)用具有局限性[2]。TEG是臨床檢測凝血功能的新技術(shù)，能通過模擬人體生理內(nèi)環(huán)境，利用不同參數(shù)全面評價機(jī)體凝血功能和纖溶功能變化，從而為指導(dǎo)輸血治療提供更為精準(zhǔn)的參考。近年來，多項研究證實，TEG在預(yù)測產(chǎn)后大出血風(fēng)險方面具有一定的應(yīng)用價值[3-4]。因此，本研究旨在探討TEG在指導(dǎo)臨床輸血治療中的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月三明市第一醫(yī)院收治的68例產(chǎn)后大出血患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各34例。對照組年齡23～36歲，平均（28.41±4.33）歲；分娩孕周32～41周，平均（38.25±1.50）周；體質(zhì)量指數(shù)18～29 kg/m2，平均（24.15±2.03）kg/m2；分娩方式，陰道順產(chǎn)6例，剖宮產(chǎn)28例；失血量580～1 420 mL，平均（1 165.20±148.45）mL；血型，A型9例，B型6例，O型16例，AB型3例。觀察組年齡21～36歲，平均（27.66±4.25）歲；分娩孕周33～41周，平均（38.01±1.42）周；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均（24.01±

1.99）kg/m2；分娩方式，陰道順產(chǎn)5例，剖宮產(chǎn)29例；失血量630～1 480 mL，平均（1 183.35±156.10）mL；血型，A型10例，B型5例，O型16例，AB型3例。2組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合產(chǎn)后大出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；均具有輸血治療指征，且接受輸血治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胞或多胎妊娠；孕期有抗凝、抗血小板藥物用藥史；合并血液系統(tǒng)疾病；合并神經(jīng)精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 輸血方案

所有產(chǎn)后大出血患者均參照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014版）》[5]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行輸血治療，即紅細(xì)胞∶血漿∶血小板按照1∶1∶1的比例輸注，必要時可及早應(yīng)用重組活化Ⅶ因子。

1.2.2 凝血功能檢測

對照組采用常規(guī)凝血功能檢測。于產(chǎn)后1 h采集患者空腹靜脈血3 mL，按照9∶1比例加入枸櫞酸抗凝劑混合搖勻，離心半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min，分離血清，于-20 ℃保存；采用CS5100全自動凝血分析儀（日本Sysmex公司）對凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT和FIB進(jìn)行檢測。正常值范圍：PT 10～13 s、APTT 21～37 s、TT 16～18 s、FIB 2～4 g/L。

觀察組采用TEG檢測。于產(chǎn)后1 h后采用DRNX-Ⅲ型血栓彈力圖分析儀（重慶鼎潤）對血栓彈力圖指標(biāo)進(jìn)行檢測，包括凝血反應(yīng)時間（TEG-R）、凝血形成時間（TEG-K）、血栓最大幅度（TEG-MA）、凝固角（TEG-α）；正常值范圍TEG-R值5～10 min、TEG-K值1～3 min、TEG-MA值50～70 mm、TEG-α角53°～72°。

1.2.3 輸血方案指導(dǎo)

對照組采用常規(guī)凝血功能檢測結(jié)果調(diào)整輸血方案，即在出血狀態(tài)下，凝血功能各項指標(biāo)低于正常值范圍，應(yīng)補充輸注新鮮冰凍血漿，若FIB＜1.5 g/L，應(yīng)補充輸注冷沉淀。

觀察組以TEG檢測結(jié)果調(diào)整輸血方案，即TEG-R值＞10 min且TEG-K值＞2 min時，提示凝血因子不足，應(yīng)增加輸注新鮮冰凍血漿；TEG-MA值＜37 mm時，提示血小板聚集功能降低，應(yīng)補充輸注單采血小板，若伴有TEG-α增加，應(yīng)先補充冷沉淀后補充輸注單采血小板；若TEG-α＜53°，提示纖維蛋白原不足，應(yīng)補充輸注冷沉淀。之后2組患者根據(jù)常規(guī)凝血功能檢測結(jié)果、TEG檢測結(jié)果分別進(jìn)行相應(yīng)血液成分補充輸注治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較2組輸血前、輸血24 h后凝血功能指標(biāo)水平變化；（2）記錄并比較2組血制品的使用情況；（3）2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，包括血管性水腫、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、失血性休克等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者凝血功能比較

輸血前，2組患者PT、APTT、TT和FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；輸血24 h后，觀察組PT、APTT、TT低于對照組，F(xiàn)IB水平高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者血制品使用情況

觀察組患者紅細(xì)胞、冰凍血漿、血小板和冷沉淀使用量均低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%，低于對照組32.35%（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著我國三孩政策的實施及女性生育意愿的改變，高齡孕產(chǎn)婦的人數(shù)明顯增加，妊娠高血壓、前置胎盤等多種產(chǎn)科合并癥發(fā)生率呈上升趨勢，產(chǎn)后大出血的發(fā)生率也隨之增加。臨床研究表明，產(chǎn)后大出血極易改變產(chǎn)婦子宮部位血流狀態(tài)，加劇凝血因子、血小板消耗，進(jìn)而誘發(fā)不可逆性的DIC[6]。因此，及早根據(jù)產(chǎn)后大出血患者的凝血功能狀態(tài)給予輸血治療，對促進(jìn)患者有效循環(huán)血量恢復(fù)、改善預(yù)后具有積極作用。

常規(guī)凝血功能檢測臨床普及率高，且能在一定程度上反映凝血狀態(tài)，但作為一種分段式、靜態(tài)終點檢測方法，不能對凝血過程進(jìn)行整體評估，故仍需探索準(zhǔn)確評估凝血功能狀態(tài)的有效方式。TEG是一種利用不同誘導(dǎo)劑激活凝血系統(tǒng)，通過血栓黏彈力變化以強度曲線方式動態(tài)反映凝血功能的檢測方法，可快速、準(zhǔn)確地監(jiān)測血小板聚集、纖溶凝血功能等異常，分析凝血功能異常的直接原因，用于指導(dǎo)臨床輸血治療。目前，大量研究指出，TEG在評估血小板活性、冠心病抗血小板治療效果及指導(dǎo)成分輸血治療方面均發(fā)揮著重要作用，具有較好的臨床應(yīng)用前景。孟祥瑾等[7]研究表明，應(yīng)用TEG指導(dǎo)臨床輸血，有助于改善肝癌術(shù)后凝血功能異常患者的血凝質(zhì)量和凝血指標(biāo)，節(jié)約血液制品用量。羅敏等[8]也在研究中表明，凝血功能異常的產(chǎn)后出血患者根據(jù)TEG參數(shù)指導(dǎo)臨床輸血，能進(jìn)一步改善患者凝血功能，也可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，輸血24 h后，觀察組患者凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT和FIB改善效果均優(yōu)于對照組（P＜0.05），與楊麗萍等[9]研究結(jié)果基本相符。結(jié)果表明，與常規(guī)凝血功能檢測相比，TEG指導(dǎo)產(chǎn)后大出血患者輸血治療在改善凝血功能方面更具優(yōu)勢，分析主要原因如下。（1）常規(guī)凝血功能檢測在送檢血液標(biāo)本的過程中存在真空期，可能造成標(biāo)本污染而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致輸血管理滯后，而TEG具備床邊檢測能力，易于操作且能快速完成動態(tài)凝血過程描記，時效性更強。（2）常規(guī)凝血功能檢測無法判定患者血小板功能狀態(tài)，而TEG檢測實驗試劑統(tǒng)一，可利用全血成分直接反映血小板聚集功能，以降低過量輸注血小板導(dǎo)致的血栓風(fēng)險，從而為指導(dǎo)輸血治療提供更為精準(zhǔn)的參考。（3）TEG能客觀、全面地反映血凝塊的物理狀態(tài)（凝血物質(zhì)激活、血凝塊強度和穩(wěn)定性）等，能夠在提高促凝效果的同時保證輸血管理的安全性[10-11]。既往研究證實，利用TEG指導(dǎo)大出血患者臨床成分輸血治療，可以有效節(jié)約血制品用量20%～50%[12]。本研究中，觀察組患者紅細(xì)胞、冰凍血漿、血小板和冷沉淀使用量均低于對照組（P＜0.05），與既往研究結(jié)果相似，進(jìn)一步說明利用TEG能準(zhǔn)確篩查凝血功能障礙的原因，進(jìn)而指導(dǎo)成分輸血，減少輸血量，有效節(jié)約血資源。另外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%，低于對照組32.35%（P＜0.05）。這說明，與常規(guī)凝血功能檢測相比，利用TEG指導(dǎo)產(chǎn)后大出血患者輸血治療能夠降低因輸血過量或不足引起的并發(fā)癥風(fēng)險，安全性良好。

綜上所述，TEG指導(dǎo)產(chǎn)后大出血輸血治療能有效改善患者的凝血功能，減少血液制品用量，從而做到合理用血，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性良好，可在臨床中推廣應(yīng)用。

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（編輯：許 琪）