葡萄柚與他汀的“愛恨糾纏”

管玉 武志強 趙琴虹 劉華 沈珠

他汀類藥物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）降脂作用快，可以穩定斑塊，是很多心腦血管疾病患者長期服用的藥物。由于我國心腦血管疾病患者的人數眾多，關于他汀類藥物的服用注意事項也被更多地關注—其中，“同時飲用葡萄柚汁，可能增加肌病和橫紋肌溶解的風險”這一條尤其令人困惑。那么，藥物為什么會和水果扯上關系呢？服用他汀類藥物的患者必須放下手中的葡萄柚嗎？其他柑橘類水果還能不能吃呢？

今天，我們就來好好說道說道葡萄柚與他汀的“愛恨糾纏”。

問題一：為什么不建議服用他汀類藥物期間食用葡萄柚？

葡萄柚又名西柚，其果汁中含有多種呋喃香豆素類化合物，主要包括佛手柑素及其衍生物[6′，7′-二羥基佛手柑素（DHB）]等。佛手柑素和DHB能使CYP3A4酶失活：相關研究顯示，在飲用約200 mL葡萄柚汁（相當于一個完整葡萄柚榨取的果汁）的4小時內，腸道中CYP3A4酶的濃度會降低50%。

CYP3A4酶是細胞色素P450酶系統中的一種酶，參與多種他汀類藥物的代謝和降解，其濃度的高低，決定他汀類藥物代謝速度的快慢。所以，一旦腸道中CYP3A4酶的濃度降低，他汀類藥物的代謝就會受到抑制，血漿水平升高，導致肌肉疼痛，甚至損傷肝臟，誘導典型不良反應橫紋肌溶解癥的發生。

那么，是所有他汀類藥物都不能和葡萄柚同時服用嗎？

不是。洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀由CYP3A4酶代謝，因此不建議與葡萄柚同服。相比較而言，氟伐他汀和瑞舒伐他汀通過細胞色素P450酶系統中另一種酶CYP2C9酶代謝，而普伐他汀則不依賴細胞色素P450酶系統代謝，因此，葡萄柚對這3種藥物的影響不大，可以同服。不過，鑒于葡萄柚不是什么非吃不可的水果，而患者也可能分不清自己服用他汀類藥物的種類，因此建議不要將二者同服。

問題二：服用他汀類藥物期間誤食葡萄柚怎么辦？

首先，需要強調：讓人色變的橫紋肌溶解癥的不良反應非常罕見。數據顯示，洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀引起橫紋肌溶解癥的發生率約為4人/年·10萬人；瑞舒伐他汀的發生率為1.2人/年·10萬人；氟伐他汀或普伐他汀的發生率為1人/年·10萬人。

另外，他汀類藥物劑量增加和“毒性”增加的關系也要和大家說清楚：簡單來說，我們不能“拋開劑量談毒性”—過量飲用葡萄柚汁確實會升高阿托伐他汀的血漿水平，進而增加肌病和橫紋肌溶解的風險；但是，這里的“過量”指每日飲用超過1.2 L葡萄柚汁，大約相當于5～6個葡萄柚榨取的果汁，而很少有人會吃這么多的葡萄柚。所以，每日少量食用葡萄柚是安全的，增加橫紋肌溶解的風險微乎其微。

進一步地說，去除葡萄柚汁中的呋喃香豆素—通過熱處理降低葡萄柚汁中呋喃香豆素的含量—可以消除葡萄柚汁效應，降低風險。研究發現，在95℃下加熱處理1小時后，葡萄柚汁中的佛手柑素和DHB濃度分別下降了82.5%和97.9%。

問題三：服用他汀類藥物期間能食用其他柑橘類水果嗎？

有研究測定了多種柑橘類水果果汁中呋喃香豆素的成分和含量，結果顯示：琯溪蜜柚、金柚中呋喃香豆素的含量相比葡萄柚較低；甜橙、柑橘則幾乎不含呋喃香豆素。所以，柑橘類果汁對CYP3A4酶的抑制強度由大到小依次為：葡萄柚（圖1，白心或紅心，最好不吃）＞琯溪蜜柚、金柚（圖2，不吃或少吃）＞甜橙、柑橘（圖3，可以吃）。

總的來說，甜橙、柑橘可以放心食用。