吳童論治痛風經驗

陳馨月，傅建忠

福建中醫藥大學，福建 福州 350122

痛風是一種慢性、全身性疾病，可導致多個靶器官損傷[1]。西醫目前對本病的病因病機認識尚不明確，治療多用秋水仙堿或非甾體抗炎藥、糖皮質激素等藥物，雖然可緩解關節疼痛等局部癥狀，但長期使用會產生諸多不良反應。中醫治療痛風有獨到優勢，對急性發作期及慢性期均療效顯著。吳童教授從事中醫藥臨床工作40年，是國家中醫藥管理局龍江醫學流派傳承工作室福建站負責人，其學術淵源深厚，臨床經驗豐富，筆者長期侍診，茲將吳童教授內外兼治痛風的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

《素問·痹論篇》曰：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”指出痛風與感受風寒濕邪有關。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。”指出痛風由風濕、風血相搏所致。王燾稱其為“白虎病”，《外臺秘要方》引《近效方》言：“白虎病者，大都是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理。”認為先有內虛，后受風寒暑濕外邪侵襲，且調攝失節，是痛風的主要原因。《格致余論》云：“彼痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。”朱震亨不僅首次提出痛風的病名，而且強調了痛風的發病與血熱、外感寒濕密切相關。《萬病回春》云：“痛風者，遍身骨節走注疼痛也。謂之白虎歷節風，都是血氣、風濕、痰火，皆令作痛……遍身骨節疼痛，皆是血氣、風濕、痰火也。”從“皆令作痛”的癥狀著眼，將痛風的病因總結為血氣、風濕、痰火等類型。吳童教授認為痛風多由內虛，又外感風、寒、濕之邪，內生痰、濕、瘀、毒，互結于四肢遠端關節而形成紅、腫、熱、痛之象。

2 辨證論治

2.1 治則治法

吳童教授認為，痛風屬中醫學“痹證”范疇，多以氣血運行不暢、脈絡阻痹、氣血凝滯、骨節疼痛為特征，故除痹通絡是治療痛風的常用治法。根據痰、濕、瘀、虛等病因病機，歸納為濕熱蘊結、痰瘀痹阻、肺脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛5個證型，對應清熱除濕、祛瘀化痰、補肺健脾、溫補脾腎、滋養肝腎治法。

2.2 辨證分型

2.2.1 濕熱蘊結證

濕熱蘊結證多由濕邪阻滯經絡關節，陽氣不得輸布，郁久化熱，濕熱互結，氣血運行痹阻而成。或因飲食不節，脾失健運，水飲輸布失調，致痰飲，痰飲郁久化熱，下注足脛，或上連手節，多見下肢局部關節紅腫灼痛。其起病急，多累及一個或多個關節，伴發熱，惡風，口渴，頭痛，汗出，小便短黃，舌質紅，苔薄黃或黃膩，脈弦或滑數。治宜清熱除濕，通絡止痛。方用四妙散加減。熱甚加連翹、梔子、知母、石膏清熱，陰虛加玄參、麥冬、生地黃、石斛滋陰，關節腫痛甚加乳香、沒藥消腫止痛。

2.2.2 痰瘀痹阻證

痰瘀痹阻證多因外感六淫，或內傷七情，或飲食不節而致痰飲逗留筋骨，阻滯氣血運行，血脈痹阻，痰瘀互結，久而積熱，熱毒煎熬。瘀血與痰濁相結合導致經絡阻滯更加嚴重，臨床多見反復發作，遷延不愈，關節紅腫，出現刀割針刺樣疼痛、痛處固定不移、夜間痛甚。可見皮膚紫黯，關節腫脹結節，肢體屈伸不利，甚或畸形。舌質黯紫或有瘀斑瘀點，舌苔白膩或黃膩，脈弦或沉澀。治宜活血祛瘀，化痰通絡。方用桃紅四物湯加減。痰多加膽南星、僵蠶以化痰散結，關節疼痛加全蝎、蜈蚣以緩急止痛，久病體虛加黨參、黃芪扶正。

2.2.3 肺脾氣虛證

肺脾氣虛證多因脾肺氣虛，營衛失和，衛外不固，腠理疏松，邪氣乘虛而入，游走于經絡骨節，氣血不暢。臨床多見于過敏性鼻炎或平素易感冒者。癥見肢體麻木，關節呈游走性疼痛，伴惡風、鼻塞、流涕、咳嗽、少氣懶言，舌質淡，苔薄白，脈浮或浮緩。治宜補肺健脾，祛風通絡。方用玉屏風散合四君子湯加減。上肢痛加羌活、桂枝、白芍，下肢痛加獨活、牛膝、防己、蠶砂，背痛加葛根、秦艽、白芷，腰痛加續斷、杜仲、狗脊通絡止痛。

2.2.4 脾腎陽虛證

脾腎陽虛證多因病程日久，傷及正氣。脾陽虛衰，失于溫運，寒自內生，血脈寒凝而滯，不通則痛。腎陽虛衰，溫煦失職，蒸騰氣化無力，清濁升降失常，且腎與膀胱相表里，氣化失司，固攝無權。臨床多見關節冷痛，屈伸不利，伴面色蒼白，畏寒肢冷，少氣乏力，腹脹便溏，腰膝酸軟，夜尿頻多，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩或沉細。治宜溫補脾腎，散寒止痛。方用附子理中湯加減。脾虛濕盛明顯加麩炒薏苡仁、茯苓健脾滲濕，腎陽虛加巴戟天、狗脊補腎助陽。

2.2.5 肝腎陰虛證

肝藏血，主筋，腎藏精，主骨生髓。肝腎陰虛證多因肝血不足，腎源虧虛，寒濕之邪侵犯肝腎二臟引起。寒為陰邪，主收引、凝滯；濕性黏滯，易侵犯筋骨，從而使骨失所養，筋失所榮，導致骨質受損，關節屈伸不利，僵直變形。臨床多見關節疼痛，甚或腫大變形，筋脈拘急疼痛，腰膝酸軟，或頭暈目眩，骨蒸潮熱，心煩口干，失眠，舌質紅，少苔，脈細數。治宜滋養肝腎，活絡止痛。方用獨活寄生湯加減。冷痛甚加四逆湯溫陽散寒，陰虛加二至丸滋陰，陰虛火旺加知母、黃柏滋陰清熱。

3 外治法

除內服中藥外，吳童教授還配合四黃散外敷治療，即先將黃柏、黃連、黃芩、大黃按一定比例混合研磨成粉，加涼開水混合均勻，并備好瓷碗、藥膏勺、無紡布空白帖等物品，然后根據患者病變部位具體大小，以一定比例調制成膏狀，在空白帖上攤開藥膏，貼于患處，隨時察看患者反應。

中藥外治法是中醫治療痛風的常規手段，四黃散是中醫外科經典的外用方劑，對于瘀血腫痛的各科病證療效顯著[2]。在相關穴位和經絡循行部位，以四黃散外敷，經透皮吸收，直達病所，緩急止痛。四黃散中黃連、黃柏、黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒之功，大黃瀉火解毒、活血祛瘀、消腫。四藥合用能清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛。一項Meta分析結果顯示，聯合四黃制劑外敷既能明顯提高急性痛風性關節炎的有效率，又能降低不良反應及尿酸、紅細胞沉降率[3]。

4 典型病例

患者，男，23歲，2022年10月15日初診。主訴：反復右腳踝紅腫疼痛3年余，加重2 d。3年前酒后右足踝腫脹、疼痛，于當地診所就診，尿酸480 μmol/L，診斷為痛風性關節炎，予秋水仙堿治療，癥狀稍緩解。其后痛風每年發作5～6次，多于飲酒或吃海鮮后發作。刻下：右足行走不利，右踝腫脹、疼痛，關節局部灼熱感。舌紅，苔黃膩，脈滑數。生化檢查顯示：尿酸600 μmol/L。西醫診斷：痛風性關節炎。中醫診斷：痛風，濕熱蘊結型。治法：清熱除濕，通絡止痛。處方：當歸8 g，生地黃8 g，蒼術10 g，黃柏10 g，麩炒薏苡仁15 g，白茅根10 g，益母草10 g，威靈仙10 g，山慈菇10 g，梔子10 g，土茯苓10 g，白花蛇舌草15 g，牛膝10 g，姜黃10 g，枳實8 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后服。同時外敷四黃散。

2022年10月22日二診：服上方疼痛減輕，舌紅，苔黃膩，脈滑數。上方繼服7劑，日1劑，水煎服，服法同上。同時以四黃散外敷。

2022年10月29日三診：服上方疼痛減輕，舌紅，苔薄黃，脈滑數。生化檢查顯示：尿酸470 μmol/L。上方繼服14劑，日1劑，水煎服，服法同上。同時外敷四黃散。

2022年11月12日四診：患者未控制飲食，疼痛略有反復。舌紅，苔黃，脈滑數。生化檢查顯示：尿酸487.6 μmol/L。上方蒼術、白茅根、威靈仙、梔子、土茯苓劑量均改為15 g，繼服7劑，日1劑，水煎服，服法同上。同時外敷四黃散。

2022年11月19日五診：右腳踝疼痛基本消失。舌紅，苔薄黃，脈數。生化檢查顯示：尿酸415 μmol/L。上方繼服7劑，日1劑，水煎服，鞏固治療。

按：本案患者由于飲食不節，損傷正氣，脾失運化，水飲停滯化痰，留滯經絡，氣機阻滯不暢，濕積化熱，濕熱互結，附于筋脈，注于骨節，以致關節紅腫、熱痛，屬于濕熱蘊結型痛風。吳童教授以四妙散為基礎，加當歸辛溫散寒、養血活血，加生地黃清熱涼血、養陰生津，加白茅根清熱解毒、涼血止血，加益母草清熱解毒、活血消腫，加威靈仙辛散溫通，其走竄之力強，善于祛風除濕通絡，加山慈菇清熱解毒、化痰散結，加梔子清熱利濕、涼血解毒，加土茯苓清熱利濕、通利關節，加白花蛇舌草清熱利濕、解毒散結，加姜黃、枳實破血行氣、通絡止痛，加甘草清熱解毒、調和諸藥。配合外敷四黃散，以清熱解毒、涼血消腫，內外兼治，療效顯著。四診時患者由于飲食不節，疼痛反復，尿酸值略有升高，蒼術由10 g改為15 g，以增強其健脾燥濕之功；白茅根、威靈仙、梔子、土茯苓由10 g改為15 g，以增強其清熱利濕、涼血解毒、通利關節之效。

吳童教授在治療濕熱蘊結型痛風時常用土茯苓、威靈仙、山慈菇以解毒除濕、通利關節。同時，用當歸、生地黃、蒼術、麩炒薏苡仁、牛膝以調理肝脾腎功能，顧護先后天之本，祛除六淫之邪，使邪祛正安。