肖碧躍運用《金匱要略》“血水互利”理論治療雜病經驗

田家璇，肖碧躍，易亞喬，周舸，陳世豪，張鈞棠

湖南中醫藥大學中醫學院，湖南 長沙 410208

“血水互利”源于《金匱要略》“血不利則為水”。《金匱要略·水氣病》“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分”，張仲景借女子經行不暢而致水腫之機理，闡述血水同病機制，為后世用“活血利水法”治療婦科病提供了依據[1]。

肖碧躍，全國第四批優秀中醫人才，師承國醫大師熊繼柏教授，在多年臨床、教學中尤其重視經方理論應用。肖教授認為，根據血與水的生理、病理特性，在雜病治療中亦可采用“血水同治”之法，辨病與辨證相結合，根據血、水致病側重，分為“利水兼活血”“活血兼利水”“活血利水并重”3種治療方案，療效顯著。本文對肖教授“血水互利”理論治療雜病經驗進行總結，并分享驗案三則，以饗同道。

1 理論基礎

1.1 津血同源

血水同源而異流，是“血水互利”理論的基礎。津血本同源，異名同類，如《靈樞·決氣》“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”，《靈樞·癰疽》“津液和調，變化而赤為血”，《靈樞·營衛生會》“中焦亦并胃中……上注于肺脈，乃化而為血”。以上均論述了血與津液在生理條件下的生成與轉化，可知津液是血液的重要組成部分，《靈樞·營衛生會》有“奪血者無汗，奪汗者無血”，《傷寒論》有“衄家不可發汗”和“亡血家不可發汗”之戒，是以血水一體、津血同源。

1.2 血水同病

《靈樞·百病始生》“凝血蘊里而不散，津液澀滲……而積皆成已矣”，首先從病理角度提出“血水同病”理論，張仲景吸收其思想，后在《金匱要略·水氣病篇》提出“血不利則為水”的重要論點，闡述了血水同病機制[2]。《諸病源候論·諸痰候》“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，說明血水同病可生痰。《丹溪心法》“肺脹而咳……此痰挾瘀血礙氣而病”“痰挾瘀血，遂成巢囊”，提及痰與血相兼為病，拓寬了“病血”和“病水”的范圍[3]。《景岳全書》“痰涎本皆血氣……津液敗，而血氣即成痰涎”和《證治準繩》“痰積既久，瘀濁臭穢無所不有”均豐富了血水同病相關理論。《血證論》“病血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血”補充論述了“血病累水，互累互病”的病因病機，豐富了水、血二者“相濟相養，相倚而行”的理論內涵，并提出13 種方法闡述“血證治水”的治療原則[4]。

1.3 血水同治

津與血生理上同源于水谷精微，病理上互為因果，互相影響，血不利則為水，水不利反致瘀，臨床常見病理產物水濕、痰飲、瘀血均由于血與津，可推知瘀血與水濕、痰飲同源，故利水可促進活血化瘀，活血可推動利水化飲，因此，“血水互利”理論包括血水并治、痰瘀同治、瘀飲同治、濕瘀同治等治法[5]，《金匱要略》中也常以活血化瘀法、利水化飲法、祛痰瀉濁法相結合。肖教授將“血水互利”理論廣泛應用于濕疹、月經病、癃閉、水腫、痹證等諸多雜病治療中。

2 臨床應用

肖教授認為，氣虛、血虛、寒凝、氣滯、血熱等均可形成“血不利”，“水停”病機包括血瘀、腎虛、脾虛、陽虛等，臨證時根據血、水致病程度及氣的作用，以活血為先，或以逐水為重，或血水并治；同時結合患者體質，將益氣、溫陽、養血、行氣與活血利水法并行運用，驅邪與扶正兼顧，方收良效。

2.1 利水兼活血

以水濕痰飲為患的病證在治療時輔以治血可促進治水。《金匱要略·婦人妊娠病》“妊娠，小便難……當歸貝母苦參丸主之”，方中當歸一補產后女子諸不足，二助貝母、苦參通淋，活血利水[6]。肖教授用當歸貝母苦參丸治療老年性陰道炎，見舌下青筋明顯者，在此方基礎上加雞血藤、丹參活血通絡，雞冠花涼血，蒲公英解毒、利水通淋。

此外，《素問·湯液酪醴篇》“去菀陳莝”用活血利水法治療水腫，《金匱要略·水氣病》“厥而皮水者，蒲灰散主之”，蒲灰活血消瘀以通血脈，助滑石利水消腫，此方在《金匱要略·消渴小便不利淋病》可治小便不利，可見蒲灰活血對于滑石利水有很好的促進作用。《金匱要略·黃疸病》選用茵陳蒿湯治谷疸，大黃硝石湯治黃疸腹滿，均用大黃既瀉熱又瀉瘀[7]，采用活血法以利濕退黃。見水之象而防血之結，治水時不忘治血，體現“血水互利”思想。

2.2 活血兼利水

瘀血可致脈道阻塞，津液輸布失常產生痰、飲、濕、瘀等病理產物，《金匱要略·水氣病》“去水，其經自下”，“去水”泛指一切燥濕、利水、祛痰、化飲等在內，可知利水可促進活血化瘀。《金匱要略·婦人妊娠病》中運用桂枝茯苓丸治療癥病，茯苓配桂枝消瘀消水，通過治“水”消瘀。肖教授認為，桂枝茯苓丸可用于治療因血瘀水停導致的痛經、水腫、濕瘡等疾病，若患者因水漫滯脾，出現腹脹、胃痛等癥狀，則加枳實，與桂枝、茯苓同用，散水行氣，溫利三焦，氣血水同治。《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫》“病金瘡，王不留行散主之”，方中王不留行活血通經、利水通淋，臨床此方多用于促進外傷或術后傷口愈合[8]。上述經方均選用芍藥組方，芍藥不僅通血分，且有利水之功，可為血水兩調之良藥。肖教授認為，湖南地區多濕，又喜食辛辣，患者多為痰濕體質，因水漫滯脾導致脾胃疾病，組方時可配伍桂枝、茯苓、枳實以散水行氣，溫利三焦。

2.3 活血利水并重

當水濕痰飲和瘀血并重，互為因果交織致病，當血水并治。《金匱要略·妊娠病》“婦人妊娠，宜常服當歸散”，當歸散中當歸、川芎為理血藥，與黃芩、白術治水藥同用；《金匱要略·婦人雜病》“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”，當歸芍藥散肝脾兩調、濕瘀同治。肖教授認為，現代人生活節奏快，工作壓力大，易情志不暢，紊亂氣機開闔，導致少陽樞轉不利、肝脾不調，易出現頭痛、頭暈、疲勞、納差、月經量少等癥狀，辨證時緊抓舌象特征：舌淡紅，苔薄白或薄黃、稍膩，且舌兩邊郁涎明顯者，可用當歸芍藥散。

《金匱要略·婦人雜病》大黃甘遂湯治“婦人產后，惡露不凈，血與水互結于胞宮”，方中大黃、甘遂二藥并用，血、水同下；《金匱要略·瘧病》用鱉甲煎丸治療“瘧母”，方中桃仁、牡丹皮活血化瘀，瞿麥、葶藶子化痰利濕，活血利水以軟堅消癥。《靈樞·癰疽》“熱盛則肉腐，肉腐則成膿”，若邪熱傷及肺絡，熱壅血瘀，久不消散則成肺癰；若血氣蘊積于腸，血肉腐壞則成腸癰[9]。張仲景用千金葦莖湯治療肺癰，因肺與大腸相表里，以薏苡仁滲濕腸胃，清肺排膿，與血藥桃仁同用以助消癰；用赤小豆當歸散治療腸癰，赤小豆清濕熱排膿，當歸祛瘀生新，體現治血治水并重。

3 典型病例

3.1 利水兼活血治療濕瘡

患者，女，48歲，2022年4月21日初診。主訴：雙手起紅疹，搔癢流水1周余。刻下：雙手紅腫，手指指端、掌面可見粟粒樣紅色丘疹、水皰、糜爛有黃色滲液，奇癢無比，伴一身酸痛，汗出不暢，口不干不苦，二便調，納寐可，精神體力正常。舌紅，苔白膩，脈弦滑。西醫診斷：慢性濕疹；中醫診斷：濕瘡，辨證為風濕蘊久化熱，浸淫肌膚。予麻杏薏甘湯合防己茯苓湯加減。方藥1（內服）：麻黃5 g，薏苡仁50 g，苦杏仁10 g，甘草10 g，土茯苓50 g，防己10 g，黃芪30 g，桂枝10 g，茯苓15 g，蒼術10 g，丹參10 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，金銀花15 g。5劑，1 劑/d，水煎，分3次溫服。囑患者食后服用，忌食辛辣、魚蝦及雞、牛、羊肉等發物。方藥2（外用）：苦參20 g，土茯苓50 g，百部20 g，地膚子20g，紫草15 g，白鮮皮20 g，地骨皮50 g。5劑，1劑/d，煎水泡手，每日3～5次，囑患者勿搔抓。回訪，服藥后雙手手指糜爛滲出明顯減輕，癢止，大部分皮損干燥脫屑。

按：此乃風濕之邪浸淫肌膚誘發濕瘡，患者舌質紅，脈弦滑，均示有化熱趨勢；又濕為陰邪，濕性重著，風濕在表則阻礙氣機，故見一身疼痛，汗出不暢；按六經辨證，此為太陽表實兼風濕內蘊證。《金匱要略·痙濕暍病》有“病者一身盡疼……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”，用麻杏薏甘湯微微發汗，使郁閉之玄府得開，輕清宣化，祛風除濕治標，合防己茯苓湯加蒼術，燥濕健脾、利水消腫以治本；加金銀花以助透熱；土茯苓氣平味甘而淡，能除濕、解毒；地膚子、白鮮皮同用祛風止癢；丹參可通血絡，血脈得以宣通，以助發汗祛邪，體現活血能促進利水，水血同治；另用苦參、土茯苓、百部等祛風止癢之品煎水泡手，內外同治。

3.2 活血兼利水治療經血淋漓不盡

患者，女，20歲。2011年5月10日初診。自訴經血淋漓不止半年余，出血量不多，點滴而下，曾用中藥歸脾湯、固沖湯之類和西藥止血劑治療，每次均初服血止，隨后如初，未能根除。B超檢查未見異常，血常規血紅蛋白（Hb）76 g/L，西醫診斷為功能性子宮出血、貧血。刻下：出血色黑紫、質稀、時有血塊，小腹脹痛、拒按，腰部酸痛，頭暈乏力，面色晦黯，形體消瘦，舌淡紅，苔薄白，舌下脈絡瘀阻，脈沉細澀，末次月經2011年5月1日。西醫診斷：功能失調性子宮出血；中醫診斷：崩漏，辨證為瘀血阻滯導致血不歸經，氣血兩虛證；治以活血祛瘀，理沖止血。方用桂枝茯苓丸合桃紅四物湯合失笑散加減，方藥：桃仁6 g，紅花6 g，熟地黃10 g，當歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，黃芪20 g，黑蒲黃15 g，五靈脂10 g，三七粉（沖）4 g。5劑，1劑/d，水煎，分3次溫服。

2011年5月17日二診，出血已止，守方加阿膠（烊化）15 g、黑地榆20 g，7劑，1 劑/d，水煎服，分3次溫服。

2011年5月25日三診，以益氣養血、滋補肝腎善后，服藥2周，精神好轉，隨訪半年未復發。

按：沖為血海，任主胞宮，當瘀血阻于沖任，血不歸經，則出現經血淋漓不盡。患者舌下脈絡瘀阻，脈澀亦為血瘀之證，因瘀致虛則出血乏力、貧血。《血證論》有“失血何根，瘀血即其根也”，故歸脾湯、固沖湯類只能治標，須活血化瘀，令血循經而行，下血自止。方用桂枝茯苓丸合桃紅四物湯合失笑散加減。桃紅四物湯能養血活血，失笑散活血祛瘀，又《血證論》“血積既久，其水乃成”，故配伍桂枝茯苓丸消瘀消水，體現利水促進活血，加黃芪益氣補虛。二診守方加阿膠補血，黑地榆止血，標本同治；女子氣血虧虛，常責之于肝腎，故三診以滋補肝腎善后，以養先天之本。

3.3 活血利水并重治療癃閉

患者，男，78歲。2022年9月2日初診。主訴：尿頻、尿不盡、排尿困難5年余，加重半年。刻下：夜尿頻、余瀝不凈、排尿困難，尿道無明顯灼熱疼痛，口干，夜間尤甚，納尚可，眠一般，大便稍秘，舌質黯，苔白滑而潤，舌下脈絡迂曲明顯，脈沉細稍弦，左脈尺澀無力。西醫診斷：慢性前列腺增生；中醫診斷：癃閉，辨證為腎陽不足，濕瘀交阻，氣化不利。予當歸芍藥散合桂枝茯苓丸加減，處方：當歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，麩炒白術10 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g，桃仁6 g，丹參10 g，滑石10 g，菟絲子10 g，杜仲10 g，牛膝10 g。7劑，1 劑/d，水煎，分3次溫服；并予濟生腎氣丸口服，每次6 g，2～3次/d。服藥7劑夜尿次數驟減，排尿較為通暢，繼服7劑，排尿暢通，諸證消失。遂囑其繼服濟生腎氣丸，鞏固療效。

按：《素問·上古天真論篇》言男子“八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去”。因腎之陰陽不足，加之肝氣郁滯，氣失調達，乙癸同源，腎氣被遏，下焦脈絡瘀阻，致使前列腺增生[10]。腎虛為本，血瘀是主要病理產物，腎之氣化不利為主要臨床表現，治療上以補益腎氣，養血活血，利水通淋。方用當歸芍藥散合桂枝茯苓丸，加丹參活血通絡；《醫學啟源》載“滑石，治前陰竅澀不利性沉重，能泄氣上令下行”，故加滑石利尿通淋；配菟絲子、杜仲、牛膝以滋補腎之陰陽；另囑服濟生腎氣丸，溫腎化氣，標本同治。諸藥共奏活血化瘀利水之效，使邪有出路，體現治血治水并重。病程中口渴乃膀胱氣化失司，津液停聚為邪不能濡養機體所致，膀胱之氣化既行，則口渴自止。

4 小結

肖教授認為，“血水互利”理論揭示了臨床疾病中“病血”與“病水”之間的關系，除運用于婦科疾病外，在雜病治療中同樣可廣泛運用。中醫強調治未病思想，通過觀察舌脈，出現與瘀血有關的跡象，即使還未有明顯的疾病表現，肖教授常雞血藤與羌活同用，以助通絡加以預防；在治療水濕痰飲停聚病證如不孕不育、痹證、肥胖等時，酌加血水同治之藥，如益母草、澤蘭等，使血脈通暢、氣機得運，水道通利而有助于病理產物的清除；在治療慢性哮喘時，常在止咳平喘藥中加血藥當歸以養肺陰，恢復肺朝百脈的功能，助化痰定喘；治療化療性惡心嘔吐，多用茯苓澤瀉湯加血藥丹參、紅花和連翹合用止嘔，均能體現“血水互利”。血水雖然同源，但血水異流，因此在血和水的論治上仍存在一定的差異性，在臨床診療中要兼顧血、水兩者，用藥時把握血、水的側重，均體現醫者對于疾病辨治的準確性。分清主次，靈活變通，方能在雜病診療中廣泛運用。