動脈瘤性蛛網膜下腔出血后遺癥期治驗心悟

李艷霞 ，李道昌

1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.六安市中醫院，安徽 六安 237006

動脈瘤性蛛網膜下腔出血起病急，預后差[1]，發病后常規行動脈瘤顯微外科夾閉手術或血管內介入栓塞手術[2]，術后患者可能發生神經及認知功能障礙，嚴重影響其生活質量[3]。后遺癥期患者臨床癥狀表現為半身不遂、肌膚不仁、口舌歪斜、口角流涎、言語不利或謇澀不語、神呆不慧或智能缺損等，或伴有神志昏蒙、頭暈、頭痛、目眩、嗆水嗆食、目偏不瞬等[4]。該病屬中醫學“中風”范疇。

李道昌教授為第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，安徽省首屆名中醫，長期從事腦病臨床工作，提出“補腎調肝護腦、奉陰精除煩濁”的學術思想，針對重型顱腦損傷患者，應用亞低溫冬眠療法結合中藥及針灸療法辨證施治，有效降低了致死、致殘率，延長患者壽命。李道昌教授認為，動脈瘤性蛛網膜下腔出血可分為2個病理過程，手術是其分界點。術前為出血性中風，內風旋動，氣血逆亂，血溢脈外，阻滯腦竅；術后為缺血性中風，氣血虧虛，氣滯血瘀，清陽精微無以上榮于腦，腦髓失養。后遺癥期以虛中夾實為主，多見氣虛血瘀、瘀而化熱，或血虛脈澀、生風逆亂，或陰虛陽亢、煎液為痰[4]。

1 病因病機

研究表明，顱內動脈瘤形成與遺傳及先天性血管壁發育缺陷有關[5]，其中，血流動力學異常發揮主導作用[6-7]，如動脈粥樣硬化[8]。持續高血壓狀態及高強度血流剪切應力均可促使腫瘤發生、演進和破裂[9]。此外，顱內動脈瘤發病率隨年齡增長而上升[10]，60歲以上老年患者破裂率高于年輕患者[11]。李教授認為，動脈瘤性蛛網膜下腔出血病位在腦，與肝腎密切相關；病機與風、火、痰、瘀、虛密切相關，以“正虛”為本，因他邪乘虛侵害而發病。

《靈樞·經脈》載：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”腦為髓海，精生髓，精充則髓滿，精減則髓消。《素問·六節藏象論篇》載：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎封藏精元，腎精生髓通腦，榮養腦體以助腦用。李道昌認為，顱內動脈瘤患者受遺傳因素影響，先天稟賦不足，腎精元虛少，無以實腦助用，腦內結構發育異常，動脈壁病理性擴張形成動脈瘤。《素問·陰陽應象大論篇》載：“年至四十，陰氣自半，而起居衰矣。”《格致余論·陽有余陰不足論》載：“男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而經斷。夫以陰氣之成，止供給得三十年之視聽言動，已先虧矣。”隨著年齡增長，腎中精氣自虛，無以上榮腦絡；加之腎之陰精虧耗，無力制陽，陽亢風動，致動脈瘤破裂，發為蛛網膜下腔出血。患者術后真元大虛，陰血耗損，遷延日久，腎氣更傷。此時風、痰、火（熱）、瘀邪相互勾結，腦脈阻滯，髓海失養，腦氣與臟氣不相順接，發為中風后遺癥。

腎藏精，肝藏血，精血互資互化。《張氏醫通·諸血門》云：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。”肝血不足，腎精失養，無以充髓養腦，可致腦脈異常，形成動脈瘤。《雜病源流犀燭·肝病源流》載：“肝和則生氣，發育萬物，為諸臟之生化。”肝主疏泄，啟迪調達諸臟，則五臟安和，氣血調順，生機不息；但若肝疏泄失常，氣機失調，可致五臟病變，故肝素有“五臟之賊”之稱[12]。《素問·生氣通天論篇》載：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”當暴怒氣逆，肝陽怒張，引動內風；或肝郁氣滯，郁而化火，火炎風動，煽動氣血，氣血直沖犯腦，致動脈瘤破裂，血溢脈外發為蛛網膜下腔出血[6]。動脈瘤形成及破裂出血亦與肝臟密切相關。術后患者正氣大傷，陰虛血虧，精少髓減，且虛實夾雜，實證以氣滯血瘀為主，日久瘀可化熱；且氣滯致水液代謝不暢，聚而成痰；加之陰血虧損，內風動越，故風、火（熱）、痰、瘀夾雜裹虛，相兼為病。

2 七位一體湯

腎水涵養肝木，肝血補養腎精，母子相生相滋以充助腦髓，榮養腦脈。李教授結合多年臨證經驗，化裁“七位一體湯”治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血后遺癥期。該方由熟地黃、山萸肉、山藥、當歸、白芍、柴胡、香附組成，用六味地黃丸去“三瀉”加當歸、白芍、柴胡、香附補血養陰、調暢氣機。《景岳全書》載：“陰虛而神散者，非熟地之守不足以聚之；陰虛而火升者，非熟地之重不足以降之；陰虛而躁動者，非熟地之靜不足以鎮之；陰虛而剛急者，非熟地之甘不足以緩之……陰虛而真氣散失者，舍熟地何以歸源？陰虛而精血俱損，脂膏殘薄者，舍熟地何以濃腸胃？”本方以熟地黃為君藥，重用以助腎封藏，益精填髓，滋補陰精；以山萸肉、山藥為臣藥，山萸肉補益肝腎、澀精斂元，山藥補肺脾腎之氣陰，使肺金生腎水、補脾以助生化。君臣相伍，補澀陰精，效力恢弘。當歸補血活血；白芍養血斂陰，柔肝木抑肝陽；柴胡疏肝理氣，木郁達之，與諸滋陰養血藥相伍，以適“肝體陰用陽”之性；香附總司氣病，可利三焦、解六郁、止諸痛，推陳出新，使氣血流行，補而不滯，共為佐藥。全方配伍以滋陰養血，補精益髓為要，又補中寓行、滋而不滯。臨證中，根據患者個體證候差異再行進一步辨證，在此基礎方上加減。

3 辨證論治

李教授根據動脈瘤性蛛網膜下腔出血后遺癥期“虛中夾實，正虛為本”的病理特點，將該病分為氣虛氣滯夾瘀證、陰虛陽亢生風證、痰濁挾風阻絡證和痰熱化濁壅腑證4 種證型，運用補腎調肝護腦法結合理氣化瘀通絡法、清肝息風潛陽法、化痰息風通絡法和清熱化痰通腑法補攻兼施，虛實兼顧，扶正驅邪。

3.1 氣虛氣滯夾瘀證

患者表現為面色?白，口角流涎，心悸氣短，周身乏力，自汗，便溏腫脹；舌質黯淡或有瘀斑，邊有齒痕，苔白，脈弦細、細緩或沉細無力[4]。治以補氣活血，理氣行滯。組方用藥以黃芪、熟地黃為君，黃芪補益元氣，氣旺則血行；熟地黃滋補陰精，充腦生髓，二者相須則精氣有源。以山藥、山萸肉、當歸、川芎、桃仁、紅花為臣，川芎、桃仁、紅花行氣活血祛瘀；山藥、山萸肉、當歸助君藥補益肝腎之精血，且使桃紅之輩活血通絡而不傷正。以白芍、柴胡、香附、赤芍、地龍為佐，白芍、柴胡、香附與當歸相合補肝體、助肝用，使肝之氣血和暢條達；赤芍、地龍增強活血通絡之功。

3.2 陰虛陽亢生風證

患者表現為平素眩暈、頭痛，急躁易怒，面紅目赤，雙目干澀，口苦咽干，少眠多夢，腰膝酸軟；便干便秘，尿短赤；舌質紅絳，少苔或苔黃，脈弦數、細弦或弦細數[4]。治以滋陰清肝，潛陽息風。組方用藥以熟地黃、牛膝、天麻及鉤藤為君，熟地黃、牛膝補益肝腎，折其陽亢，牛膝兼可引血下行；天麻性質柔潤多液，可平抑肝陽、養血息風；鉤藤味甘性涼，平肝息風。以山萸肉、山藥、石決明為臣，山藥、山萸肉補澀陰精；石決明質重咸寒，助君藥清熱平肝。以當歸、白芍、柴胡、香附調理肝之氣機陰血，使肝柔風息；黃芩、黃柏及大黃清降上炎之火氣，大黃兼可從大便給邪以出路；共為佐藥。以甘草為使，起清熱調和之功。

3.3 痰濁挾風阻絡證

患者表現為頭昏沉重，耳目暈眩，痰多痞悶；舌質淡嫩，苔白膩邊有齒痕，脈弦滑[4]。治以化痰息風，通絡益腦。組方用藥以熟地黃、天麻、半夏為君，熟地黃助益精髓，助正勝邪；半夏辛溫燥濕，降逆化痰；天麻善入肝經而息風。以山萸肉、山藥助君藥熟地黃固本扶正；白術健脾燥濕，以絕生痰之源；化橘紅理氣化痰，氣順則痰消；茯苓健脾滲濕，使邪從小便而祛；共為臣藥。以當歸、白芍、柴胡及香附為佐，氣血同調，氣暢血和則肝柔；以甘草為使，調和諸藥。

3.4 痰熱化濁壅腑證

患者表現為頭暈目眩，腹部脹滿疼痛，大便干結難解；舌質紅，苔黃膩，脈滑數或弦滑[4]。治以清熱化痰，通腑瀉濁。組方用藥以熟地黃、大黃為君，熟地黃峻補陰精，充益腦髓，增強扶正驅邪之功；大黃苦寒清熱，蕩滌邪熱積滯，二者一補一下，使精微留駐，糟粕得瀉。以芒硝、枳殼、山藥、山萸肉為臣，芒硝味咸可軟堅潤燥，苦寒之性又可助大黃推蕩瀉熱；枳殼下氣行痰、消積化滯；山藥、山萸肉助君藥補澀陰液，使芒硝、大黃攻邪而不傷正；以瓜蔞及膽南星增強清熱滌痰之效；當歸、白芍、柴胡、香附暢達氣血，使脈絡充盛；共為佐藥。甘草清熱化痰，調和各藥為使。

4 典型病例

患者，女，69歲。2022年10月20日因“顱內動脈瘤破裂出血術后3月余”首診。患者于2022年7月因“突發頭痛隨之意識障礙1小時”入院，診斷為：“左側大腦中動脈M1動脈瘤破裂致左側基底節及蛛網膜下腔出血”，行“左側動脈瘤夾閉術+腦室穿刺外引流術”。術后患者遺留右側肢體偏癱、頭昏頭暈、聽力下降、言語含糊欠清及認知功能障礙，具體表現為理解及記憶障礙（如無法正確回答自己及親屬的信息）、自理能力下降，平素少氣懶言，納食欠佳，嗜睡，二便自知，大便干結難解，數日一行。既往有高血壓病史10余年，規律口服降壓藥。查體：神志嗜睡，思維遲鈍，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反應靈敏，額紋及鼻唇溝基本對稱，伸舌基本居中，右側上下肢肌力Ⅳ級，肌張力增高；左側肌張力正常，病理征未引出，共濟檢查配合差。舌質紫黯，苔白膩，邊有齒痕，脈細澀。血壓：132/89 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神經量表檢查：美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分9分；改良Rankin量表（mRS）評分4分。中醫診斷：中風病（氣虛血瘀夾痰證）；西醫診斷：動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后。處方：黃芪60 g，熟地黃30 g，山藥20 g，山萸肉15 g，當歸15 g，川芎12 g，白術15 g，茯苓30 g，桃仁10 g，紅花10 g，白芍15 g，柴胡10 g，香附15 g，地龍10 g，化橘紅10 g，石菖蒲10 g。7劑，每日1劑，水煎服，取汁450 mL，分3次溫服。

2022年11月1日二診，服上方后患者訴頭昏頭暈持續時間縮短、昏暈程度減輕，乏力懶言及嗜睡改善，納食增多，二便正常。查體：神清，精神一般，言語含糊欠清，右側上下肢肌力Ⅳ級，肌張力略高。舌質紫黯，苔白膩，邊有齒痕，脈細澀。血壓：125/76 mm Hg；神經量表檢查：NIHSS評分9分，mRS評分4分。效不更方，繼服15劑。

2022年11月20日三診，患者訴頭暈頭昏發作頻次及持續時間較二診時均明顯減少，昏暈程度進一步改善，乏力感減輕。家人訴患者記憶及理解能力有所改善，言語交流較前增多，納食尚可，日間睡眠減少，二便正常。查體：神清，精神可，言語欠清，對答正常，右側上下肢肌力Ⅳ級，肌張力略高。舌質黯淡，苔白微膩，邊有齒痕，脈細弦。血壓：130/82 mmHg；神經量表檢查：NIHSS評分9分；mRS評分4分。首診方基礎上加桑枝10 g、獨活15 g、杜仲15 g、牛膝30 g。15劑，每日1劑，水煎服，取汁450 mL，分3次溫服。另將上方制成丸劑，15劑服盡后，口服3個月。

2023年3月電話隨訪，患者肢體力量增強，可在幫助下行走，無明顯頭暈頭昏，語言表達較前流利，認知功能及自理能力明顯改進。納寐可，二便調。

按：該患者年老正虛，因腦失所養、脈絡畸變而形成顱內動脈瘤。年老者日漸精虧血枯，陰液匱乏，稍有不慎，招致外邪，引動肝風，發為厥逆，血溢腦脈之外，疾厄兇險，急行手術以解危濟難。術后患者真元激蕩，氣血大虛兼瘀滯不暢，氣虛氣滯一則致血瘀愈重；二則致津液停聚，發為痰飲，終成氣虛血瘀夾痰之證。該患術后半身不遂，氣血周流失暢，予大劑量黃芪補氣行血以通瘀滯；精元虧耗，又受卒發溢血及手術沖擊，故見清竅閉塞不靈發為頭暈頭昏、聽力下降、言語謇澀及神呆不慧，予七位一體方補益肝腎精血，調暢周身血氣；輔以桃仁、紅花加強祛瘀行血、潤燥止痛之功；見舌苔白膩，邊有齒痕，予白術、茯苓及化橘紅益氣健脾，滲濕利水，杜絕生痰之源，使痰瘀無以勾結，分消而去，氣血調順；地龍力善專走，通經活絡，并引諸藥之力直達絡中，其性寒涼，又可平息肝風、消解瘀化之熱；石菖蒲辛溫可豁痰以開竅、香散可醒神而益智。二診時患者只服7劑即見頭暈昏沉及乏力好轉，納寐便尚調，念此疾非可速愈，病期綿長，故效不更方。三診時患者諸癥改善，舌脈好轉，猶存偏身不遂，肢體無力，故于原方之上加入通行肩臂之桑枝；善行血分、暢行下肢之獨活；補益肝腎、強健筋骨、逐瘀通經之牛膝、杜仲。制成蜜丸，性柔質潤，易于吞服，可減少刺激、毒性等不良反應并延長藥效，更宜調和氣血。數月后患者諸癥向好，亦可借力行走，乃方證相合，沉疴起愈。