從“心合小腸”理論探析阿爾茨海默病證治

邱華安 ，劉侃 ，盛望 ，王小菊 ，曾陽 ，李宇翔 ，何飄 ，樸美虹 ，胡國恒

1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208

阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）屬神經系統退行性疾病，表現為認知障礙、記憶力減退、自主生活能力下降，嚴重時影響日常生活。目前，臨床治療AD以膽堿酯酶抑制劑和N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑為主。AD屬中醫學“癡呆”“呆病”“健忘”“善忘”范疇，病位在腦，與心、脾、腎相關，病機為髓減腦消，神機失用，病性為本虛標實。筆者以《靈樞·本輸》“心合小腸”為啟發，認為AD因心與小腸功能失調而發病，核心病機為營衛郁滯，痰瘀阻絡。并基于“心合小腸”理論遣方用藥，臨床療效顯著，茲介紹如下。

1 “心合小腸”理論基礎

《素問·五藏生成篇》載：“諸血者，皆屬于心。”心氣充沛，血液充盈，脈道通利，生命活動得以正常維持。小腸在飲食水谷消化傳導及水液代謝環節起重要作用。心與小腸關系密切，共同作用于人體氣血津液的生成、運行及精神活動的調控[1]。

1.1 心與小腸相表里

手少陰心經與手太陽小腸經相互絡屬，互為表里，心與小腸在生理、病理上關系密切。唐容川提出“小腸全體，生連油膜……心與小腸交通處，全從包絡透出，下行達于油膜，乃與小腸相通”。心與小腸之間通過油膜（三焦）相連接[2]，小腸受盛五谷所化精微上輸于心，奉心化赤而化血；心主血脈，心血下行助小腸化物[3]。《血證論》載：“心與小腸相為表里，遺熱于小腸則小便赤澀。”心系疾病常通過經絡下移小腸，造成小腸功能失司，小腸功能失調亦可上傳于心。

1.2 小腸代心氣化，通調水道

《素問·經脈別論篇》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”心陽對全身臟腑起著溫煦作用，水液生成代謝依賴心陽推動。小腸為心之腑，同屬于火，又稱赤腸，主水液。心陽溫煦，則小腸得以氣化飲食水谷中水液，使水液中質清的部分隨脾氣向上輸布，濡潤臟腑；質濁的部分下入膀胱，化為小便排出體外。若心熱下移，小腸郁熱內結，則大便干而小便赤澀；若心陽不足，小腸之火受傷則腹痛泄瀉，小便不利。

1.3 小腸化物輸精，助心主神

血液是神志活動的物質基礎，心之氣血充沛，脈道通利，則臟腑氣血沖和，心神清明。小腸為血化之府，是維持心血充沛的關鍵。水谷進入小腸，小腸泌別清濁，精微上奉于心，血乃生成，心血得以充盈；糟粕排泄體外，維持身體氣血、陰陽平衡。若小腸功能失司，則精微不生，心血生成不足，可出現精神不佳、善忘失眠等癥；糟粕不降，氣血失和，釀生痰、瘀等病理產物，影響心神清明。因此，小腸功能正常是心血充盈的必要條件，“心合小腸”理論與神志活動密切相關。

2 “心合小腸”與腦-腸軸

現代醫學認為，“心主藏神”包含中樞神經系統功能[4]，“心合小腸”可作為“腦-腸”軸的理論基礎。腸道與腦的神經遞質及神經反射功能十分相似，故又有“腹腦”之稱。研究表明，調節腸道微環境在一定程度上可保護大腦神經元，對人體學習、記憶能力的提高起重要作用[5]。“心合小腸”理論應用于中樞神經系統與腸道菌群的相互關系對腦部疾病的預防與治療具有深刻的指導意義[6]。

3 病因病機

筆者認為，AD核心病機在于心與小腸功能失調，營衛郁滯，痰瘀阻絡。《靈樞·大惑論》載：“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛留于下，久之不以時上，故善忘也。”營衛郁滯于下，難以輸布于上，心神不足，腦中氣血虧虛，髓海失養，神機失用，發為癡呆。營衛郁滯于胃腸是致病關鍵。心陽不足或小腸受寒，氣血不行，水道不通，則痰濁水飲內生；心火旺盛或小腸有熱，熱盛傷津，煉液成痰，痰火相結，氣血逆亂，瘀阻腦絡；痰瘀日久入腎，腎元不足，腦髓化生乏源，則病情進一步惡化。

3.1 髓海失養

《靈樞·天年》載：“血氣已和，榮衛已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。”氣血、營衛、臟腑是人體生命活動的物質基礎，神是人體生命活力的表現，亦是氣血、營衛、臟腑功能活動的外在反映。營衛氣血調和通暢，五臟功能協調則人體康健。小腸腑氣不通，阻滯氣血運轉，營衛郁滯胃腸，不能上達，致上部心肺氣血虧虛。心神不足，肺氣不利，腦中氣血虧虛，髓海失養，發為癡呆。故AD患者多表現為精神不振、少氣懶言、記憶減退。

3.2 痰濁痹阻經脈

痰飲是人體津液代謝異常的病理產物，具有阻礙氣機、壅塞經絡的特點，是老年疾病發生發展的重要因素[7]。《辨證奇聞》載“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣”，明確指出痰濁是癡呆發病的重要因素之一。心陽不足，陽氣輸布不暢，氣滯則血行不暢，血不利則為水，水停痰凝；小腸受心所累或受寒邪所侵，致使小腸火衰，氣化失司，水液無法上布臟腑及下輸膀胱，水飲留聚胃腸，郁而成痰；心與小腸火虛，無法下降溫暖腎水，致使腎虛有寒，水火未既，腎臟無法正常制水，痰飲水濕內生。痰濁痹阻經脈，加劇心之氣血運行不暢，使心神失養，出現健忘、失眠等癥；又可上犯蒙蔽清竅，故AD患者可見頭暈、頭痛等臨床表現。

3.3 腦絡失濡

《血證論》“又凡心有瘀血，亦令健忘”，可以看出瘀血是AD的關鍵致病因素之一。心與小腸相表里而共主血，心火亢盛易移于小腸，或小腸實熱循經上犯于心，皆可致胃腸津液不足，腸燥失其濡潤。血分有熱，心氣不寧則血妄行，灼傷血絡，瘀血內生，患者出現大便秘結、小便澀少、舌黯紅等癥狀；寒邪侵襲小腸，寒性收引，凝滯血脈，瘀血于內，患者表現為腹部冷痛、水谷不化、手足不溫、肌膚甲錯。瘀血既阻滯人體氣血運行，又影響津液輸布，致虛、瘀、痰并見，致神機失用，加重AD病情。

4 辨證論治

4.1 調腑行氣，養心安神

AD患者多為老年人，喜靜而少動，脾胃本弱，飲食不慎或外感邪氣易傷及腸腑，影響小腸功能。小腸功能失調表現為二便異常，若患者飲食肥甘厚膩，小腸氣機郁滯而傳化不利，則氣郁化生內熱。實熱循經上炎，心火亢盛擾亂心神，患者表現為心煩不寐，腹脹便閉、小便短赤，治以通腑泄熱，寧心和營。若患者喜食寒涼，陽氣不足，易致小腸虛寒，行水不利，飲邪上逆于心，久而損及心陽，患者可見心胸疼痛、腹痛腹瀉、小便短少等癥，治以溫腑散寒，調營養心。

4.2 豁痰化瘀，多臟調燮

AD虛中夾實，治療時應兼顧豁痰化瘀。老年人或脾胃虛弱，或肺氣失宣，或肝腎不足，致水濕停聚，則生痰飲，故常以理氣健脾、宣肺行水、溫腎助陽為法。AD患者病程較長，氣血失調日久，易瘀阻血絡，可見舌黯、舌下脈絡迂曲、肌膚甲錯等癥。治療當以行氣活血，祛瘀通絡。瘀血散則新血得生，榮衛疏通，臟氣得養。若患者兼有氣短懶言、腰膝酸軟，考慮脾腎兩虛，髓海不足，當雙補脾腎，益氣填精。若患者急躁易怒，面紅目赤，兼有血壓難降，此為肝陽上逆，當以平肝潛陽。

5 遣方用藥

筆者以調腑行氣，養心安神，豁痰化瘀為基本治法，自制安心助神飲治療AD。該方由人參、白術、神曲、枳實、丹參、當歸、法半夏、陳皮、石菖蒲、茯苓、酸棗仁、柏子仁組成。方中人參大補元氣，生陰血，氣補則腑氣以通，血隨氣以行，郁滯得散，故能益智添精助神；白術、神曲健脾和胃益氣；枳實破氣消積，化痰散痞以通腑；丹參歸心與小腸經，專入血分，可內達臟腑而化瘀滯，通脈絡，養神定志；當歸可補血活血，與丹參加強人參通血脈之力；法半夏、陳皮、石菖蒲燥濕健脾，豁痰開竅；茯苓、酸棗仁、柏子仁養心安神。諸藥合用，旨在調腑行氣，養心安神，豁痰化瘀，以達營衛舒暢，氣血沖和，心神充足，腦竅清明療效。若患者久病氣虛較甚，體虛乏力，可加用黃芪、升麻等健脾益氣，兼自汗可加麻黃根、煅牡蠣以斂汗固表；若患者痰瘀日久，見舌紫黯，可加用桃仁、紅花、三七等活血通絡；若患者久病及腎，見腰背疼痛，骨節疼痛可加桑椹、枸杞子、續斷等補腎益精之品。

6 典型病例

患者，男，73歲，2020年5月26日初診。主訴：記憶力進行性減退3年余，加重半年。患者家屬訴3年前發現患者出現記憶減退，近事遺忘，并逐漸加重。曾于當地醫院就診，診斷為“阿爾茨海默病”。患者拒服西藥，服用中藥（具體不詳）后諸癥稍緩。半年前患者無明顯誘因諸癥加重，記憶力明顯減退，特來我處就診。刻下：記憶減退明顯，主動交流不多，拒絕入睡，入睡后說夢話，精神狀態較差，稍感胸悶心悸，胸部隱痛，現偶有氣促，動則氣喘，雙膝疼痛，納可，排尿稍困難，伴尿不盡感，大便干，1日1行。舌黯紅，苔少，脈細。既往史：高血壓20 余年，規律服用“施慧達10 mg，日一次”，血壓控制尚可。有冠心病、頸椎病病史。查體：血壓138/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），簡易精神狀態檢查量表（MMSE）23分，語言能力下降，近記憶力減退，計算力下降。輔助檢查：2019年10月20日外院顱腦及肺部CT示：腦萎縮，肺氣腫。西醫診斷：阿爾茨海默病。中醫診斷：癡呆（心腸失調兼痰瘀內阻證）。治法：調腑行氣，養心安神，豁痰化瘀。治以安心助神飲加減，處方：人參10 g，丹參10 g，當歸15 g，白術10 g、枳實10 g、茯苓15 g、法半夏10 g，陳皮15 g，石菖蒲10 g，神曲10 g，酸棗仁15 g，炙遠志10 g，柏子仁15 g，牡丹皮15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2020年6月12日二診，癥見：記憶減退稍好轉，語言不多，納食可，睡眠困難，夜間僅睡3 h左右，胸悶心悸前減輕，仍有氣促喘息，小便稍困難，大便偏干。舌紅，苔少，脈細。上方有效，守原法，加茯神15 g、苦杏仁10 g。繼服14劑。后間斷服用中藥，隨訪半年，患者記憶減退及睡眠困難等癥逐漸減輕，未訴特殊不適。

按：患者為老年男性，慢性起病，因小腸腑氣不通，營衛郁久于下，表現為小便難，大便干；心肺之氣不足，故見胸悶心悸，氣促喘息；痰瘀內阻，痰火擾心，故見心煩不寐；腦中氣血不足，髓海失養，可見記憶減退。舌質黯紅為血分瘀滯之象，脈細為氣血不足之象。本病當調腑行氣、養心安神以治本，化痰祛瘀通絡以治標，方用安心助神飲加減。二診時患者諸癥較前好轉，仍有睡眠困難及氣促喘息，加用茯神15 g加強寧心安神之力，苦杏仁10 g以降氣平喘，旨在使肺氣肅降、通利腑氣、養心安神、化郁滯，繼服14劑鞏固療效。最終，患者記憶減退、語言減少、睡眠困難等癥緩解。

7 結語

筆者團隊基于“心合小腸”理論，結合臨床實踐，提出心與小腸功能失調是AD核心病機，其基本原理是營衛郁滯、痰瘀阻滯。“心合小腸”不僅與營衛、氣血、津液有關，且對調控神志有重要作用。筆者團隊以調腑行氣，養心安神，豁痰化瘀，多臟調燮為治療原則，創制安心助神飲為治療AD之主方，經臨床驗證，療效頗佳，對于改善患者的癥狀及預后具有一定臨床意義。