分娩鎮(zhèn)痛需維護(hù)好硬膜外導(dǎo)管

孫月光

無(wú)痛分娩概念從提出到實(shí)踐歷經(jīng)了幾十年的發(fā)展，已經(jīng)成為產(chǎn)科一項(xiàng)成熟、安全的技術(shù)，在減緩產(chǎn)婦分娩痛苦方面發(fā)揮著重要作用。

什么是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛

人體的脊神經(jīng)從脊柱椎管內(nèi)穿過(guò)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，可以有效支配人體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。因此，將局麻藥物注射到脊神經(jīng)根部，可以通過(guò)對(duì)脊神經(jīng)的麻醉作用，從而有效阻斷相應(yīng)支配區(qū)域的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。

在解剖學(xué)領(lǐng)域，脊神經(jīng)根部所在區(qū)域叫硬膜外間隙，因此將針對(duì)脊神經(jīng)根部的麻醉稱(chēng)為硬膜外麻醉，而應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的硬膜外麻醉稱(chēng)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

分娩鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛存在一定的臨床風(fēng)險(xiǎn)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（1）麻醉過(guò)程中的穿刺風(fēng)險(xiǎn)。在麻醉穿刺過(guò)程中，穿刺針需要穿過(guò)患者的皮膚、皮下、黃韌帶，最后到達(dá)硬膜外間隙。由于穿刺深度較大，實(shí)施過(guò)程中可能會(huì)引起血管破裂出血。如果穿刺過(guò)程中出血量較大，可能會(huì)引發(fā)神經(jīng)損傷、休克等嚴(yán)重后果。

（2）麻醉藥物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中，一旦出現(xiàn)麻醉藥物過(guò)敏性風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的生命體征產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，甚至導(dǎo)致胎兒供血不足，引發(fā)宮內(nèi)窘迫等。部分過(guò)敏體質(zhì)產(chǎn)婦在麻醉后，可能會(huì)出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)反流誤吸。

（3）體溫上升。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在起到良好鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，下肢出汗會(huì)不同程度地被抑制，導(dǎo)致熱量不易散失，使得體溫有逐步上升的趨勢(shì)。

因此，麻醉師在實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中，必須結(jié)合孕婦的實(shí)際情況提出針對(duì)性的方案，有效規(guī)避相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，麻醉師還要與產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行溝通，讓他們充分了解上述信息，使產(chǎn)婦在接受分娩鎮(zhèn)痛時(shí)有一定的心理準(zhǔn)備，提高治療依從性。

硬膜外麻醉在無(wú)痛分娩中的臨床應(yīng)用

椎管內(nèi)阻滯技術(shù)為國(guó)際公認(rèn)的最佳分娩鎮(zhèn)痛方式，包括硬膜外阻滯和腰硬聯(lián)合阻滯兩種。其中，硬膜外阻滯不僅具有良好的鎮(zhèn)痛效果，還可以減少不良事件的發(fā)生率，是臨床上首選的分娩鎮(zhèn)痛方式。

在具體實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)在產(chǎn)婦的腰背部進(jìn)行硬膜外針穿刺，利用膠布將硬膜外導(dǎo)管固定在背部，分娩過(guò)程中麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥會(huì)通過(guò)導(dǎo)管持續(xù)注入產(chǎn)婦體內(nèi)，對(duì)其腰椎附近的神經(jīng)施加作用，實(shí)現(xiàn)痛覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，減輕分娩出現(xiàn)的疼痛感。

硬膜外針穿刺會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)一定的不適，但并非疼痛難忍，必要時(shí)可在針穿刺前先進(jìn)行局部麻醉，以緩解酸脹等不適感。

硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔留置多長(zhǎng)比較合適

在臨床應(yīng)用過(guò)程中，麻醉醫(yī)生在穿刺并植入導(dǎo)管后，需要拔出穿刺針，然后再將導(dǎo)管稍微拔出一些，使之能夠處在一個(gè)適中的位置。但什么位置才算適中，目前并無(wú)明確和一致的觀點(diǎn)。在調(diào)整導(dǎo)管留置深度之前，通過(guò)硬膜外針置入導(dǎo)管多深是另一個(gè)需要考慮的問(wèn)題。

對(duì)此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了諸多研究和探索。例如，DAngelo等通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外導(dǎo)管留置深度為2 cm時(shí)，患者發(fā)生單側(cè)鎮(zhèn)痛率較低，但會(huì)增加導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管留置2 cm或4 cm與6 cm或8 cm相比，會(huì)有更大的概率需要重新置管。如果留置深度為8 cm時(shí)，會(huì)有較大的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生硬膜外導(dǎo)管置入靜脈。Beilin選擇100名孕婦分成三組進(jìn)行對(duì)比研究，分別選擇3 cm、5 cm 和7 cm的硬膜外導(dǎo)管留置深度進(jìn)行對(duì)比。從研究結(jié)果看，留置7 cm的患者存在異常感覺(jué)比例最大；從鎮(zhèn)痛效果來(lái)看，5 cm組的效果最為明顯。Mhyre的研究結(jié)果顯示，留置導(dǎo)管≤6 cm的情況下，刺破血管的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅降低，因此留置深度一般不超過(guò)6 cm，以4～6 cm為宜。

有研究表明，在腰部水平置入聚乙烯硬膜外導(dǎo)的過(guò)程中，長(zhǎng)度不宜超過(guò)4.5 cm，但具體應(yīng)該放入多長(zhǎng)目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。此外，有學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)度超過(guò)3 cm也有發(fā)生導(dǎo)管打結(jié)的可能性。從理論層面來(lái)看，如果對(duì)導(dǎo)管留置長(zhǎng)度進(jìn)行限制，有助于減少打結(jié)、卷曲等情況發(fā)生。

硬膜外導(dǎo)管拔出困難的原因

在婦產(chǎn)科硬膜外麻醉過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)硬膜外麻醉導(dǎo)管拔出困難的情況，發(fā)生導(dǎo)管斷裂的概率比較高，導(dǎo)管斷裂滯留最長(zhǎng)能達(dá)到15～16cm。從硬膜外導(dǎo)管斷裂的時(shí)間來(lái)看，可能發(fā)生在術(shù)后拔管過(guò)程中，也可能發(fā)生在穿刺置管過(guò)程中。

從發(fā)生的原因來(lái)看，與麻醉醫(yī)生的操作、患者的病理和生理變化有關(guān)。例如，產(chǎn)婦身體過(guò)于肥胖，有可能導(dǎo)致導(dǎo)管卡在椎間關(guān)節(jié)突內(nèi)；如果導(dǎo)管置入過(guò)長(zhǎng)，可能在使用過(guò)程中出現(xiàn)位置移動(dòng)，增加彎曲、打結(jié)的可能性。此外，如果患者的肌肉組織存在炎癥反應(yīng)，導(dǎo)管在使用過(guò)程中可能出現(xiàn)多處彎曲，導(dǎo)致拔管阻力增加。

硬膜外麻醉導(dǎo)管拔出困難臨床處理辦法

目前，臨床使用的硬膜外麻醉導(dǎo)管材質(zhì)比較安全，一般不會(huì)引起神經(jīng)刺激癥狀和應(yīng)激反應(yīng)。所以，在臨床操作中一旦出現(xiàn)導(dǎo)管拔出困難的情況，不要過(guò)度緊張。如果患者沒(méi)有特殊的臨床表現(xiàn)，首先應(yīng)該保證手術(shù)順利完成，之后再根據(jù)實(shí)際情況做相應(yīng)處理。對(duì)于斷裂滯留的導(dǎo)管，切忌強(qiáng)行拔出。如果術(shù)中患者的情緒比較緊張，會(huì)導(dǎo)致肌肉緊繃，關(guān)節(jié)很難完全打開(kāi)，此時(shí)強(qiáng)行拔出導(dǎo)管會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，尤其是腰椎不穩(wěn)。

出現(xiàn)拔管困難時(shí)，首先應(yīng)輔助患者進(jìn)行體位調(diào)整。如果經(jīng)多次嘗試還不能解決問(wèn)題，就需要對(duì)導(dǎo)管的位置進(jìn)行重新評(píng)估，再采取科學(xué)的處置方式，如采用超聲引導(dǎo)工具和椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行輔助拔管。

如果患者情況比較特殊，需要長(zhǎng)時(shí)間的留置導(dǎo)管，應(yīng)選擇不易變形的加強(qiáng)型導(dǎo)管，可有效避免使用過(guò)程中發(fā)生斷裂情況。大量臨床實(shí)踐表明，使用加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管，不僅有助于減少患者使用過(guò)程中的易異感，還可以減少蛛網(wǎng)膜下腔并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有效提高患者的舒適度。同時(shí)，必須使用正規(guī)廠家生產(chǎn)的導(dǎo)管，以免不合格導(dǎo)管在CT下不顯影或顯影效果不佳。