一例犬黏液瘤性二尖瓣疾病的診斷和治療

陳延錄

(新瑞鵬寵物醫療集團芭比堂愛心寵物醫院瑞和分院,浙江 紹興 312000)

二尖瓣黏液瘤性病變(MMVD)是犬類最常見的心臟疾病,占犬心臟病的75%～80%。MMVD會出現于所有種類的犬,但小型和中型犬好發,以國內來說,博美、吉娃娃、貴賓、雪納瑞是較高發的品種。MMVD是一種慢性退行性疾病,隨著疾病發展,二尖瓣瓣膜逐漸增厚,形態變不規則,從而造成二尖瓣功能不良,在心臟收縮期時出現二尖瓣返流。該病有較長的亞臨床期,返流嚴重的犬最終會發展出左心充血性心衰,引起肺水腫。該病的診斷主要依靠聽診心雜音、胸腔X線及心臟彩超來確診。美國獸醫內科醫學會(ACVIM)依據疾病發展程度及是否出現心衰癥狀,將MMVD分為A、B1、B2、C和D四期,以指導臨床獸醫對該病的分級及治療。

本文結合筆者近期所接診的一例較典型的MMVD病例,對該病的診治進行總結,以供同行參考。

1 病例信息

貴賓犬,公,未去勢,11歲,體重7.5 kg,未定時驅蟲。近兩年開始出現間歇性的咳嗽癥狀,運動后喘氣明顯,安靜后好轉。最近咳嗽加劇,尤其是晚上咳嗽明顯,張口呼吸,活動不耐受,前幾天在其他診所以感冒治療,未見好轉。就診時呼吸加快,用力呼吸,精神狀態及意識尚可。

2 診斷

2.1臨床檢查 BCS:6/9,體溫:38.9 ℃,呼吸頻率50～60次/min,呼吸用力,聽診肺音增強,有濕啰音;黏膜顏色:潮紅,心率:170次/min,心雜音Ⅳ/Ⅵ,PMI:左側心尖部,CRT<2 s。

2.2實驗室檢查

2.2.1血常規檢查與C反應蛋白 血常規無明顯異常,C反應蛋白輕度增高,懷疑輕度炎癥或組織損傷。

2.2.2生化檢查 尿素氮略有上升,肌酸激酶輕度下降。

2.2.3X光檢查 X線檢查可見肺門及尾頁區域不透射性增強,有肺泡征象,左心房影突出,氣管上抬,心臟輪廓增大明顯,提示左心室及左心房增大。肺臟出現輕微肺泡型特征,局部出現空氣支氣管征,提示肺水腫、肺靜脈稍有增粗,肺臟動靜脈增粗,局部區域出現肺泡型特征空氣支氣管征。

2.2.4心臟多普勒超聲 心率HR:170 bpm LVIDD:6.3 mm,即心臟舒張末左心室間隔的厚度6.3 mm,稍有增厚,心率加快存在代償反應。左心室增大,二尖瓣瓣膜增厚明顯并伴隨脫垂,主動脈直徑AO:1.33 cm。左心房直徑LA:2.95 cm,LA/AO:2.2,提示左心房增大。左側胸骨旁四腔心的切面上,彩色多普勒顯示二尖瓣返流。心臟彩超可見二尖瓣增厚,前葉后葉均有嚴重脫垂,左心房中度增大。

2.2.5確診 該犬臨床最明顯的癥狀為呼吸急促,聽診時該犬有較強的心雜音,同時還存在肺部的濕羅音;胸片顯示該犬VHS值較大,并且左心房影明顯,肺門及肺尾葉區域不透性增強,有空氣支氣管征,肺泡征,提示左心充血性心衰引起肺水腫的可能性較大。最終通過心臟彩超確診為MMVD引起的充血性心衰。

3 治療

由于MMVD是慢性疾病,所以對MMVD病例進行分級很重要,不同階段的病例會涉及不同的治療方法。MMVD在臨床上分為四級:A期:包括所有患風險的犬,心臟結構和功能無改變;B期:包括沒有臨床癥狀,但有心臟雜音和二尖瓣閉鎖不全,未出現心臟增大的B1期和出現心臟增大的B2期;C期:具有臨床癥狀,出現心力衰竭;D期:充血性心力衰竭,容易反復,基本無法治愈。

該病屬于C期病例,并處于急性心衰期,肺水腫程度較嚴重,所以進行吸氧,重癥監護治療,并按照2 mg/kg進行呋塞米靜推,間隔4 h重復給藥。在使用利尿藥12 h后呼吸頻率有明顯下降,隨后改變呋塞米給藥為1 mg/kg,間隔8 h一次。在治療24 h后,該犬精神逐漸恢復并開始自主采食、飲水,但仍有間歇性咳嗽。

4 小結與體會

臨床診療過程中理學檢查非常的重要,大部分的異常從理學檢查中得到答案,在心臟疾病的領域,可視黏膜顏色,血壓,CRT,聽診等等的項目都會發現異常,并且對于最終的診斷有指導意義。心雜音是犬貓常見的理學檢查異常,并且最常見的疾病為二尖瓣黏液瘤性二尖瓣疾病。

心雜音強度可被分為Ⅰ～Ⅵ級:Ⅰ級心雜音較難被察覺;Ⅱ級心雜音往往只能在最強點(PMI)處被聽到;Ⅲ級心雜音能在同側胸壁較大范圍內聽到,但往往輻射不到對側胸壁;Ⅳ級心雜音強度較強,能在雙側胸壁明顯聽到,但觸診心前區時不能感受到震顫;Ⅴ級心雜音時,觸診心前區能感受到震顫;Ⅵ級心雜音時,除心前區震顫,在靠近動物時,不借助聽診器也能聽到雜音。心雜音的強度與MMVD的嚴重程度有相關性,疾病越嚴重時,心雜音越強。MMVD所出現的心雜音為收縮期返流音,聽診時其PMI在左心尖區域,嚴重MMVD時雜音等級常≥Ⅲ級。

在疾病的診斷過程中,X線也有比較好的檢查手段,但是對于呼吸困難的病例,首先需要確定動物的呼吸狀態,能不能承受拍X光帶來的應激,因為嚴重的情況會導致動物出現突然死亡,所以視情況而決定是否拍片。

嚴重的MMVD會使心臟腔室增大,評估心臟大小對疾病嚴重程度的判斷有較大意義。通過胸腔X光片可初步評估心臟大小,椎體分數(VHS)的運用會使評估更具有客觀性。正常犬VHS一般<10.5 但需考慮不同品種、胸型犬間的差異。除使用VHS評估心臟整體大小外,通過鐘盤法劃分心臟區域來評估局部的增大也很有意義。MMVD最常引起左心房變大,所以在側位片12點、1點鐘方位常看到突出的左心房影。同時,在動物就診時已經有明顯呼吸變快的情況下,胸片的拍攝可以較快的確認動物是否出現肺水腫,犬類肺水腫時常出現在肺門附近區域以及肺尾葉的不透性增加。

早期MMVD無明顯的心電圖異常,但是隨著左心房的增大,會出現室上性心動過速及房顫,嚴重的心率失常會造成心輸出量不足,影響預后甚至危及生命,所以心電圖在心臟的診療過程中非常重要。

MMVD最后都需通過心臟彩超來確診。B超模式下二尖瓣瓣膜的增厚、脫垂是MMVD的重要特征。彩色血流多普勒模式下可見收縮期經二尖瓣出現在左心房內的血液湍流信號,即為二尖瓣返流,通過判斷返流血流信號的強弱及占左心房面積的大小,能大體評估出返流的嚴重程度,左心房內出現的返流信號越多,則返流越嚴重。同時,心臟彩超對于心臟腔室大小的評估比X光片更準確。右側胸骨旁短軸心基部切面是評估左心房是否增大的常用切面,舒張期左心房內徑與主動脈直徑的比值LA/AO>1.6提示左心房出現增大。左心室的腔室大小也可在右側胸骨旁短軸切面通過EPSS來判斷左心室是否增大。

三尖瓣返流也時常會出現于MMVD病例,對返流速度進行測量至關重要,流速>3 m/s則提示存在有肺動脈高壓的情況。肺動脈高壓是嚴重MMVD的常見并發癥,影響疾病預后。血常規、生化及血氣是常規的檢查項目,有助于排除與MMVD并發的其他器官疾病。MMVD病例的診斷通過常規的理學檢查可以提供方向,聽診在MMVD疾病上的心臟雜音為收縮期雜音,X線及心臟彩超可以進一步驗證,通過二尖瓣前后葉的厚度及形態確定瓣膜有無發生增厚,通過左側四腔切面的多普勒功能,確定心臟收縮期左心房有無返流信號。急性心衰的病例,及時辨別癥狀,盡快通過影像學檢查后及時采取治療措施,吸氧及利尿,必要的時候強心治療,增加心臟輸出量,待癥狀穩定后通過口服藥物管理。