基于都江堰工程原理的急診分流管理模式探討*

【摘 要】 目的 疏解急診擁堵，做好急診分流管理工作，為綜合醫院急診高效運轉提供參考。方法 借鑒都江堰工程原理，結合DRG管理工具，制訂急診患者分流路徑。結果 通過制訂急診滯留患者分類處置策略，建立基層醫療衛生機構急診聯合病房和監管機制，初步實現了區域協同救治。結論 基于都江堰工程原理建立的綜合醫院急診分流管理模式，為有效解決綜合醫院急診患者滯留問題和突發公共衛生事件應急處置提供了參考。

【關鍵詞】 都江堰工程；綜合醫院；急診；滯留；分流管理

中圖分類號：R197.323 """"""文獻標識碼：B

Exploration of Emergency Triage Management Mode Based on Dujiangyan Project Principle/TANG Qijiang，BAO Lei.//Chinese Health Quality Management，2024，31（3）：37-39，44

Abstract Objective To relieve emergency congestion， do a good job of emergency triage management， and provide reference for the efficient operation of emergency departments in general hospitals. Methods Based on Dujiangyan project principle and DRG management tool， the triage path of emergency patients was established. Results The classified treatment strategy for emergency retention patients， emergency joint ward and supervision mechanism of primary medical institutions were established， and regional coordinated treatment was initially realized. Conclusion "The emergency triage management mode of general hospital based on Dujiangyan project principle provides a reference for effectively solving the retention problem of emergency patients in general hospital and the emergency treatment of public health emergencies.

Key words Dujiangyan Project;General Hospital;Emergency;Retention;Triage Management

Firstauthor's address Nanjing First Hospital， Nanjing Medical University/Nanjing First Hospital，Nanjing，Jiangsu，210006，China

近年來，我國急診急救醫療發展迅速，三級綜合醫院急診急救能力顯著提升，但仍存在急診滯留問題［1］，特別是遇到季節性傳染性疾病或突發公共衛生事件時，急診需求明顯大于急診資源供應，容易造成急診滯留現象。急診滯留問題阻礙了急診日常診療工作開展，不利于急診救治效率提升［2］。急診作為醫院危急重癥患者救治的第一站，其高效運轉能夠確保患者得到及時救治。因此，采取有效措施疏解急診擁堵，做好急診分流管理具有重要意義。

按疾病診斷分組（Diagnosis-Related Groups，DRG）即以病例診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據，綜合考慮病例的個體特征（如年齡、主要疾病、并發癥和伴隨病等），將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組中［3］。自2022年起，江蘇省南京市醫保正式實施DRG付費，但在政策執行過程中發現存在患者“收治難”現象，且造成急診滯留患者現象。本研究基于都江堰工程原理，結合DRG管理工具，建立了綜合醫院急診分流管理模式，以提升急診急救效率，為綜合醫院急診高效運轉提供參考。

1 相關概念

1.1 都江堰工程

都江堰工程由渠首樞紐（魚嘴、飛沙堰、寶瓶口）、灌區各級引水渠道、各類工程建筑物和大中小型水庫及塘堰等構成，充分發揮了防洪、灌溉、水運和社會用水等綜合效益［4］。簡單來說，就是“筑壩分水，修渠引水”，將岷江水流分成兩條，其中一條水流引入成都平原，這樣既可以分洪減災，又可以引水灌田、變害為利。

1.2 DRG、CMI和平均住院日

DRG關注臨床過程和資源消耗兩個維度，其既能用于支付管理，也能用于預算管理，還能用于質量管理，是一套醫療管理工具［5］。病例組合指數（Case Mix Index，CMI）與醫院收治病例類型有關，是DRG的核心指標之一，CMI值越高代表醫院收治疾病的疑難危重度越高。其是用于衡量醫療機構醫療水平和管理效率的重要指標，能夠幫助醫療機構更好地了解自身的醫療服務質量水平。平均住院日即一定時期內出院患者平均住院時間的長短，可反映醫療資源利用情況和醫院總體醫療服務質量，是集中體現醫院管理水平、醫院效率和醫院效益的重要指標［6］。

1.3 都江堰工程原理應用于急診分流管理的對照關系表（表1）

2 都江堰工程原理在急診分流管理中的應用

2.1 管理模式

基于都江堰工程原理，將急診診室和搶救室作為“魚嘴”，根據急診患者就診量及時調整，急診留觀室或病房為“內江”，下級醫聯體單位或基層醫療衛生機構為“外江”，專科住院病區為需要通過“寶瓶口”灌溉的成都平原，急診下轉通道為“飛沙堰”，急診患者預計平均住院日為“水流流速”，三級綜合醫院和醫聯體基層醫院的CMI值分別代表內江和外江深度。都江堰工程原理在急診患者分流管理中的應用見圖1。

2.2 處理原則

依據CMI值，可以將急診患者劃分為高CMI值和低CMI值兩個類別。借鑒都江堰工程原理，結合CMI值和預計平均住院日，可將急診滯留患者分為4類，分類別進行分流管理，見表2。不難發現，急診滯留患者基本是CMI值較低且預計平均住院日較長的患者。

2.3 監管制度

都江堰歲修制度是指每年冬春之際的枯水時節對都江堰工程進行修繕的制度，包括每歲維修、每隔數年大修或針對具體情況的特修［7］。三級綜合醫院急診滯留患者分流管理也要建立相應轉診流程及質控管理制度。一是對急診患者進行摸底，梳理病種，并按DRG進行分組；二是加強醫聯體單位合作，建立急診聯合病房，為上轉和下轉做好準備；三是建立轉診信息平臺，便于數據統計和監管；四是急診科和醫務管理部門定期召開例會，總結運行問題并持續改進。

3 效果分析

3.1 有效應對了突發事件

在2022年底新冠肺炎疫情期間，南京市第一醫院應用急診分流管理模式持續做好急診患者分流管理工作，有效緩解了急診患者滯留現象。據統計，該院在40天內共救治患者45 409人次，其中搶救危重癥患者1 571人次，急診搶救室因疫情滯留患者平均滯留時間為6.15 h，遠低于2022年全年平均滯留時間（9.55 h）。當急診就診量暴增時，該院調動全院醫師支援，擴充急診內科診室；建立多學科小組，實現患者住院分層收治：輕癥患者由外科系統收治，普通型患者由內科系統（除感染性疾病科和呼吸內科外）收治，單純新冠病毒感染患者由新建全科病區收治，重型患者由感染性疾病科和呼吸內科收治，危重癥患者由綜合ICU和專科ICU收治；加快床位周轉，組織新冠感染專家進行疑難病例討論，并加強了醫聯體內新冠肺炎感染患者的分級診療工作等。

3.2 確保了急診分診效果

基于急診滯留患者分診理念，2023年7月，該院與A基層醫療衛生機構建立了急診聯合病房，探索建立區域協同分級救治網絡。具體舉措包括：一是確保上轉和下轉有效銜接，嚴格把握轉診指征；二是安排高年資醫師下基層查房，將基層醫師納入綜合醫院急診醫師培訓體系，規范管理；三是建立轉診信息平臺，實現轉診患者救治信息的共享。數據分析顯示，急診分流管理后已下轉40人、上轉8人；醫院急診病房平均住院日由10.3 d縮短至8.6 d，且CMI值維持在1.4左右；基層醫療衛生機構急診聯合病房CMI值上升至0.88；患者能及時得到住院診療，且在基層醫療衛生機構日均花費為563.4元，遠低于在三級綜合醫院的日均花費，減輕了患者的經濟負擔。

4 討論

4.1 創新了綜合醫院急診分流管理模式

急診診療包括入口、通過、出口等環節，入口是指急診服務需求，通過是指服務過程的環節評估和治療措施，出口是指急診患者轉歸［8］。在入口環節，主要考慮季節性傳染性疾病或突發事件影響；在通過環節，重點關注急診診療流程是否順暢，是否建立了高峰時間段響應機制，急診綠色通道是否暢通，多學科會診及轉診制度是否有效運行等；在出口環節，主要考慮住院病區專科收治及患者下轉［8］。以上任一環節出現問題，都會造成急診滯留現象。本研究基于都江堰工程原理，立足于解決三級綜合醫院急診患者滯留問題，建立了綜合醫院急診分流管理模式，可以根據“入口”因素，發揮“魚嘴”功能，結合CMI值和預計平均住院日，理順“通過”環節，打通“出口”環節，有效調節綜合醫院和醫聯體基層單位收治容量，確保急診通道順暢，為綜合醫院急診分流管理提供了參考。第一，發揮了急診搶救室或診室的“魚嘴”功能。根據急診就診量，高峰期分流收治容量，緩解了綜合醫院急診壓力。第二，建立了住院分層收治網絡。根據患者病情“輕重緩急”，參照CMI值和預計平均住院日分層收治，最大限度實現區域聯動。第三，加強了住院患者管理和分級診療工作。急診病房作為下轉通道，可以聯系專科病房或醫聯體基層單位，并做好上級醫師查房、上轉處理等工作，解決了基層的“后顧之憂”。

4.2 打通了急診分流的內循環和外循環

解決急診患者滯留問題需打通內循環和外循環。就綜合醫院內部而言，急診作為平臺科室，需打通醫療機構內循環以支撐急診分流，并建立內部支撐體系［9］。結合DRG實踐，急診滯留患者相當一部分是住院時間較長、合并癥多的患者，而專科住院病區傾向于收治病程較短、癥狀較輕、處理較明確的患者［10］。因此，在專科收治明確的前提下，醫院內部相關病區應做好急診分流相關支持工作。就綜合醫院外部而言，因床位資源有限，上下級醫療機構之間有效的雙向轉診是關鍵。相較于基層醫療衛生機構“上轉”，上級醫療機構“下轉”問題較為突出［11］。因此，有必要構建區域救治網絡，建立轉診流程，搭建急診聯合病房，對于急診搶救室或內科病房中病情穩定、診斷明確、處于安全期、危險系數較低的患者，可聯系下級醫療機構下轉，同時跟進后續診療，如患者病情變化可及時處理或上轉，解決基層醫療衛生機構和患者的“后顧之憂”。

4.3 為突發公共衛生事件應急處置提供了參考

醫療應急工作是突發事件應急處置的重要一環［12］。結合都江堰工程原理，可以為區域內聚集性突發公共衛生事件應急處置提供參考。基于都江堰工程原理，按照分層分類原則，充分調動區域內醫療資源，包括三級綜合醫院和基層醫療衛生機構，實現上下貫通、協同救治，最大限度調動和發揮區域醫療救治力量。具體如下：一是對于需要緊急救治、危及生命的患者。此類患者對醫療資源需求較多，在急診初步處理后，可快速收至臨床專科或ICU；二是對于短期內有加重風險、需進一步救治的患者。此類患者短期內可能需要較多醫療資源，但后期需求醫療資源較少，可在急診處理（住院或留觀）后，待病情穩定，下轉至醫聯體單位或基層醫療衛生機構；三是對于病情相對穩定的患者。此類患者對醫療資源需求較少，可在初步處理后，下轉至醫聯體單位或基層醫療衛生機構，縮短其在綜合醫院急診的滯留時間［13］。

參考文獻

［1］ 陳旻潔，范 "穎，董恩宏，等.基于機器學習法的急診留觀患者分流研究［J］.中國衛生質量管理，2021，28（6）：35-38，42.

［2］ 吳夢平，劉 萍，徐 渭，等.蘇北某三甲醫院急診搶救患者疾病譜特點與流行病學分析［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2023，18（2）：162-165.

［3］ 王 暉，張國俊，于發斌，等.DRG付費的潛在風險及應對策略［J］.衛生經濟研究，2020，37（7）：14-15，21.

［4］ “都江堰水利工程的管理學問題研究”課題組.都江堰千年延續的管理解碼：重大工程可持續發展視角［J］.管理世界，2023，39（4）：175-195.

［5］ 孟朝琳，蔡源益，吳華章.DRGs實施效果評價研究與思考［J］.中國衛生質量管理，2021，28（2）：35-38.

［6］ 王 軼，唐 忻，戴小喆，等.DRG付費體系下醫院成本控制思路與關鍵點［J］.中國衛生經濟，2022，41（5）：74-78.

［7］ 彭邦本.古代都江堰歲修制度——從《秦蜀守李冰湔堋堰官碑》說起［J］.西華大學學報（哲學社會科學版），2018，37（4）：8-18.

［8］ 劉繼海，韓顯林，張太平，等.北京協和醫院疏解急診擁擠實踐［J］.中華醫院管理雜志，2021，37（6）：518-521.

［9］ 談在祥，吳松婷，陳雨晴.三級公立醫院急診危重病人滯留成因及其管理對策［J］.中國醫院管理，2021，41（2）：42-46.

［10］ 計光躍，胡立安，史明秀，等.上海市某區分級診療制度實施現狀分析［J］.中國衛生資源，2016，19（4）：315-317，322.

［11］ 劉洪偉，史文宗，王耀輝，等.某市綜合三級甲等醫院急診搶救室患者滯留時間影響因素分析［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2021，16（1）：72-75.

［12］ 吳小妹，文媤賢，王孜宇，等.新冠病毒疫情期間某大型綜合醫院急診管理創新模式實踐［J］.中國醫院，2023，27（3）：102-104.

［13］ 楊建娣，沈秀蘭，張蘇芬，等.多學科協作分流模式對縮短急診患者滯留時間的應用實踐［J］.中華危重癥醫學雜志（電子版），2017，10（4）：258-260.