臨床?？圃u價的DRG細化分組機制研究*

【摘 要】 目的 將細分后的DRG分組作為臨床?？圃u價工具，為?？圃u價提供參考。方法 邀請20余名相關專家進行專題討論，將CHS-DRG現有的376組ADRG組按國家《醫療機構診療科目名錄》細分為460組，分入42個?？?。結果 有277組歸屬唯一?？?；有57組被拆分為兩個?？?；有19組被拆分為兩個以上專科；另有23組不進行細分，其中5組在國家醫療保障局細分組方案中未見具體編碼。結論 基于細分后的DRG分組，可準確歸屬?？撇㈤_展臨床專科評價，有利于促進優勢?？颇芰ㄔO。依據不同專科特點，增加更具有針對性的考核要素，有助于進行精細化績效評價。

【關鍵詞】 DRG；細分組；?？圃u價；專科建設

中圖分類號R197.3 """""文獻標識碼：A

DRG Refinement Grouping Mechanism of Clinical Specialty Departments Evaluation/SHEN Ting，YU Haiyue，ZHONG Liwei，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（3）：12-14，20

Abstract Objective The refined DRG group is used as an evaluation tool for clinical departments to provide reference for specialty evaluation. Methods More than 20 relevant experts were invited to have a thematic discussion， and 376 ADRG groups existing in CHS-DRG were subdivided into 460 groups，according to the national \"Medical Institution Diagnosis and Treatment Subjects Directory\" and grouped into specialties，which were divided into 42 specialties. Results 277 groups belonged to the only specialty; 57 groups were divided into 2 specialties; 19 groups were divided into two or more specialties; another 23 groups were not subdivided. Five groups did not had the specific code in the National Healthcare Security Administration subgroup plan. Conclusion "Based on the refinement DRG group， it can be accurately classified into specialties and carry out clinical specialty evaluation， which is conducive to promoting the capacity building of superior specialties. According to the characteristics of different specialties， more targeted assessment elements could be added to help to carry out fine performance evaluation.

Key words DRG;Refinement Grouping;Specialist Evaluation;Specialty Building

Firstauthor's address Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai，200071，China

2019 年 10月，國家醫療保障局通過大數據分析與統計學原理，制定并印發《疾病診斷相關分組付費國家試點技術規范和分組方案（CHS-DRG）》，2020 年 6 月又發布了 CHS-DRG 細分組方案（1.0 版本）［1］，形成"618 個細分組，為DRG付費改革推向縱深打下了堅實的基礎。疾病診斷相關分組 （DRG） 涉及3個步驟：一是按照解剖系統分為31個主要診斷分類 （Major Diagnostic Category，MDC）；二是將31個MDC細分為基干ADRG 376組；三是根據病例個體特征、年齡、并發癥及合并癥，再細分為DRG 618組。DRG本質上是一種疾病分類系統，也被視為病例組合方法［2］，其分組邏輯是將臨床過程相近、資源消耗相當的病例分入同一組。近年來，我國已開始將"DRG逐漸應用于醫療質量管理評價、醫療質量績效評價等醫療管理領域［3］，但其應用在臨床?？圃u價工作中的報道相對較少。而臨床專科建設是醫院發展建設的重要內容，是形成醫院核心競爭力的根源，更是現代醫院實現可持續發展的關鍵途徑［4］。精準的臨床?？圃u價能夠指導醫院管理者進行合理的?？平ㄔO，評估各專科間平衡發展能力，兼顧亞?？平ㄔO，促進?？迫瞬排囵B、?？铺蓐牻ㄔO、科研發展及新技術開展［5-10］。

目前，各級各層醫療機構均不斷更新?？瀑|量控制指標，并應用大數據加強事中及事后管理。但大數據收集到的病例是否能夠準確歸屬到正確的?？?，直接決定著產生的結果是否有意義。根據DRG現有的邏輯關系，同一組的病例臨床過程相近，資源消耗相當，包含了幾個甚至多個臨床?？?，導致幾個?？频牟±祀s。運用現有DRG分組對臨床專科能力進行評價存在一定缺陷。因此，本研究結合DRG，嘗試找到一種科學、合理的分組機制和方法，為臨床?？圃u價提供更準確的數據，更好地指導臨床?？铺嵘t療服務和醫療技術水平，為臨床專科的管理和發展指明方向。

1 "研究方法

首先，邀請上海市級醫院具有高級職稱的臨床醫師、長期從事病案管理的病案編碼員以及長期從事醫務管理的行政人員共20余名專家，多次進行專題討論，將CHS-DRG現有的376組ADRG組按國家《醫療機構診療科目名錄》進行細化切分，歸集到專科。

其次，由專家在《醫療機構診療科目名錄》中選出目前上海市最常見的42個?？啤?76組ADRG細分為460組，分入這42個專科中，再經多次專家征詢，反復核對，最終確定分組結果。ADRG是按解剖系統及資源消耗類似進行分組的。目前，ADRG一組中存在多個?？频募膊?，因此根據其診斷及手術編碼，進一步進行?？萍毞?。需說明的是，雖然國家已推出了CHS-DRG 1.1版本，但上海目前仍使用的是1.0版本，因此本研究采用1.0版本分組方案。

2 "結果

2.1 分組結果

（1）有277組歸屬唯一專科，有57組被拆分為兩個?？啤Ｓ幸韵虑闆r：一為組內編碼可同時歸屬于兩個?？?，如ER3組（肺水腫及呼吸衰竭）內的所有診斷編碼既可以歸屬于重癥醫學科又可以歸屬于呼吸內科，因此，將ER3組同時標注為重癥醫學科和呼吸內科；二為組內編碼可分為兩個專科，如HL1組（肝膽胰系統的診斷性操作），組內大多編碼歸屬于普通外科，有6個編碼歸屬于消化內科。這些編碼均為內鏡下操作，目前各大醫院均由消化內科實施，故歸屬到消化內科。因此，將HL1組拆分為HL1-1組（普通外科）和HL1-2組（消化內科）。

（2）有19組被拆分為兩個以上專科。組內編碼可分為3個專科，如DA1組（頭頸惡性腫瘤大手術），DRG是按部位進行分組的，頭頸部的大部分手術屬于耳鼻咽喉科，但口腔內的歸屬于口腔科，頸部淋巴結歸屬于普通外科。因此，組內大多編碼歸屬于耳鼻咽喉科，還有部分編碼歸屬于口腔科和普通外科。我們將DA1組拆分為DA1-1組（耳鼻咽喉科），DA1-2組（口腔科），DA1-3組（普通外科），以此類推。最多的一組，JJ1組（皮膚、皮下組織的其他手術），可細分為8個?？?，分別為普通外科、眼科、耳鼻咽喉科、整形外科、胸外科、血管外科、泌尿外科以及婦科。

（3）有23組不進行細分。原因包括：①癥狀類編碼無需細分到專科，以此作為主要診斷的病例不進行?？圃u價，如BZ1組（神經系統其他疾病）；②組內所有手術或操作的編碼均已在其他組中出現過，均歸入各?？?，無需重復落組，如VJ1組（其他損傷的手術）。其中5組，分別是TB1（精神病患者的手術）、SB1（全身性感染的手術）、XJ1（其他接觸健康服務的診斷伴手術室操作）、YC1 （HIV相關疾患的手術室手術）以及ZZ1（多發性重要創傷無手術），因涉及的所有手術編碼已在其他組內細分專科，因此，未將這5組再次進行細分。

2.2 "分組后專科病例變化情況

按國家專科目錄抓取數據時發現，上海市各市級醫院上傳的病案信息中?？瓶趶讲唤y一；較多病例沒有細分到三級目錄；較多科室出現

收治非本?？频牟±?，這將直接影響?？圃u價結果。目前，根據DRG的細分組切分，根據ICD編碼組成每個?？频木幋a，從而使?？贫x更清晰，病種歸類更準確。以上海市某三甲醫院為例，將2021年全年的出院患者，按國家專科目錄代碼歸屬?？坪褪褂肈RG細分組編碼進行歸屬?？七M行比較。見表1。

由表1可見，2021年該院總出院人數28 079人次，DRG細分組后的?？撇±龜盗科毡槎嘤诎磭覍？颇夸浄值膶？撇±龜盗?，按國家?？颇夸浀膶W科代碼歸屬?？瞥霈F病例總數缺失5 527例?？梢钥闯觯脟覍？颇夸浀膶W科代碼歸屬專科，會讓很多病例無法歸入到其應對應的?？啤?/p>

3 討論

在已經確立DRG應用基礎的前提下，將DRG作為評價工具，準確歸屬專科，并開展臨床?？圃u價，其評價結果更為系統、科學、客觀、準確，可為醫院專科發展提供參考標準。目前，該分類方法已被應用于上海申康醫院發展中心?？颇芰υu價。隨著DRG的進一步細分，完善涵蓋“醫院-?？?病種”的綜合評價體系，有助于醫院從不同角度了解?？瓢l展情況，進一步優化?？撇季?。該方法不僅能夠較為直觀地展示臨床?？频姆樟亢头招?，還能客觀反映臨床專科的醫療質量與安全水平，達到全面比較臨床?？茖I技術水平的目的。這對醫院醫療質量提升、臨床?？凭獍l展以及整體臨床?？平ㄔO具有重要的指導意義［11-12］。

相比傳統的專科評價，基于DRG細分的?？圃u價更加精準，可為衛生主管部門和醫院管理者在資源分配時提供可靠的決策依據。本研究結果（表1）顯示，傳統學科代碼歸屬方法讓很多病例無法準確歸入到其對應?？啤＞科湓?，一是信息系統內的學科代碼未細分到二、三級?？?，有的甚至僅以一級學科（如內科、外科等）呈現；二是部分科室并沒有完全按?？剖罩??；诩毞趾蟮腄RG分組，按ICD-10編碼歸屬?？?，不但將錯誤歸屬的專科病例歸屬到正確的?？浦?，還將遺漏的病例全部歸屬到準確的?？浦?。全市實行統一的ICD 診斷編碼、手術操作編碼和分組器，為市級醫院醫療質量與促進平臺的數據評價提供了保障。通過細分后的分組，借助市級醫院醫療質量與促進平臺對全市住院病例進行?？茪w屬，并應用于專科評價，使所有住院病例準確歸入正確的?？疲瑥亩沂玖酸t院?？品植记闆r，為醫院管理層提供更為科學、精準的醫療管理方向。同時，DRG為各醫療機構之間、專科之間的醫療質量、工作效率、費用消耗的客觀比較提供了科學方案?；诩毞諨RG后的專科分類，有利于醫院管理層梳理自身技術領先或具有代表性的優勢專科，擴大其規模，從而進一步提升優勢?？频脑\療能力。

基于DRG的專科評價，既可以指導?？频暮侠矸峙?，又可以完善醫院內部結構調整。醫院病種結構優化是一項重大而又具有重要意義的工作，通過減少收治權重較低的疾病，一方面，符合國家要求大型公立醫院收治疑難危重疾病的政策方向，通過合理分流起到分級診療的作用; 另一方面，對醫院而言，無論是醫療效益還是醫院技術水平都能夠達到雙提升效果?；诩毞趾蟮腄RG分組，能夠為建立更具有代表性的?？圃u價體系提供有力保障。只有每例出院病例準確歸屬專科，才能讓?？茢祿咧笇?，進而使各醫院準確找到自身目標。醫院可以根據不同?？频奶攸c，增加更具有針對性的考核要素，實施更為精細化的績效評價［13-14］。另外，主要診斷、主要手術是準確入組DRG，準確歸屬專科的基礎。因此，住院病案首頁信息的完整性、準確性直接影響 DRG評價結果。醫院各臨床科室、醫務管理部門應對住院病案首頁的各個環節進行有效的監督管理［13］和考核培訓［15］。

本研究存在一定局限：受專家參與人數以及應用時間的限制，細分后的DRG分組結果存在一定主觀性。因此，在逐步推廣應用的過程中，還需結合臨床實際，納入更多臨床專家意見，進行動態調整并不斷完善。這有助于提高評價的客觀性和準確性，使之更好地適應醫療環境的變化。另外，基于DRG的?？品诸?，目前只應用于住院患者，門診大量的病例尚無法納入。

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