數字化手段輔助口腔美學修復和功能重建1例

田靜 王源 郭迪 周子璇 楊澧俊 付靜

患者，女，43歲，因“上前牙不美觀”于2020年10月6日就診于青島大學附屬醫院口腔修復科。20年前曾于外院行上前牙樹脂貼面修復，有“四環素”藥物服用史、夜磨牙史。口外檢查：頜面部對稱，張口無受限，開口型無偏斜；雙側顳下頜關節張閉口未聞及彈響雜音，無明顯壓痛；高位笑線。口內檢查：全口牙齦輕度紅腫，前牙深覆 ；11、12、21、22牙樹脂貼面修復，探及原貼面與牙體組織不密合，色素沉著；余牙棕褐色，深淺不一；雙側后牙可見輕中度磨損，尤以下頜較重；11牙近中切角，12牙切1/3與中1/3交界處見裂紋；17牙遠中大面積齲壞，松動度Ⅱ度，叩診（＋）；18牙近中傾斜，42牙缺失，48牙部分萌出。影像學檢查：17牙遠中 面及根尖低密度影，根尖吸收；18、38、48牙阻生（圖1A）；下頜升支基本對稱，雙側髁突骨皮質連續完整（圖1B、C）。診斷：①四環素牙；②磨牙癥；③11、12、21、22牙不良修復體；④42牙先天缺失；⑤17牙慢性根尖周炎；⑥18、38、48阻生牙。

患者在接受牙周基礎治療和拔除17、18、38牙后，于我科繼續治療。①修復前準備階段：制取初印模，記錄咬合關系，進行面弓轉移及上架，獲取患者面部及口內數據（圖2A）。②美學和咬合重建設計階段：由數字微笑設計（DSD）和計算機輔助設計（CAD）軟件進行分析設計（圖2B、C），計算機輔助制造（CAM）打印上頜診斷蠟型，技師手工制作下頜診斷蠟型。③診斷性和臨時性修復階段：根據診斷蠟型，初步預備11～14、21～24牙唇側和34～37、44～47牙面，使用硅橡膠陰模和化學固化樹脂翻制診斷飾面。患者認可前牙設計方案，戴用1個月，期間顳下頜關節以及咀嚼肌并無不適。隨后預備11～14、21～24、34～37、44～47牙，制作臨時修復體，期間復診觀察3次，調磨以適應新的頜位關系。④最終修復及牙齒美白階段：臨時修復體戴用3個月患者適應新的頜位后，以硅橡膠備牙導板作為參考，分區段精修11～14、21～24、34～37、44～47牙預備體。制作硅橡膠印模，記錄咬合及頜位關系。使用二硅酸鋰玻璃陶瓷（IPSTMe.Max，列支敦士登）作為修復材料，CAD/CAM制作最終修復體。11～14、21～24牙全冠修復，34～37、44～47牙貼面修復。31～35、41、43～45牙進行診室美白及家庭美白（圖3）。因患者夜磨牙，囑夜間佩戴2 mm厚下頜磨牙墊［1］。⑤復診：分別于修復完成后的第1、3、6、12、24個月復診。無干擾，修復體邊緣密合，影像學檢查示顳下頜關節無異常（圖4）。

討論 數字化軟件的應用已貫穿了口腔修復領域診斷、治療計劃制定、印模制作以及修復體制造等階段，具有與傳統治療手段截然不同的顯著優勢［2］。本病例中，在設計階段將患者的面部和口內照片導入到DSD軟件中，評估面部及牙齒的輪廓、色澤、線條等信息。通過DSD軟件分析，該患者具有牙齒著色、上前牙切緣連線與微笑時下唇弧線不一致、上前牙齦緣不對稱、上前牙寬長比失調［3］等美學缺陷。改善上前牙寬長比有兩種方案：①于齦方增加上前牙臨床牙冠高度，可通過牙冠延長術實現，同時獲得齦緣對稱性；②于切方增加上前牙臨床牙冠高度。患者拒絕牙周手術，因此本病例采用第二種方案，以恢復前牙美觀和協調唇齒關系。根據前牙美學理念，DSD和CAD軟件設計出80%∶70%∶60%的上頜中切牙、側切牙、尖牙的寬長比。在進行不可逆操作前，采用診斷蠟型、Mock-up等方式使最終修復效果可視化，有助于醫患間溝通［4］。修復體制作階段，CAD/CAM技術的使用提高了修復體的精確度。通過將全程數字化技術應用于復雜病例治療中，整個治療過程變得可預測且更加精確［5］。

夜磨牙是由多因素引起的下頜無意識狀態下的運動，長期可導致全牙列面磨損［6］。當磨損導致修復空間不足或顳下頜關節陽性體征時，有必要對患者進行咬合重建治療。咬合重建是指針對多數牙或全牙列缺失進行修復，在保持顳下頜關節及咀嚼肌系統健康的前提下，改善美觀、重建全牙列咬合接觸及頜位關系。本病例患者因四環素牙、釉質發育不全，并伴有磨牙癥，加快了牙齒磨損，需要重建咬合。能否將咬合關系和頜位精準轉移到最終修復體，直接關系到咬合重建的成敗。本病例中，使用吉爾巴赫面弓和 架還原牙齒位置，模擬了患者髁導斜度和前導關系，實現了頜位關系的精確傳遞。通過分析發現：本例患者顳下頜關節、咀嚼肌無明顯陽性體征，處于代償功能狀態，可將水平關系定為牙尖交錯位，以原有牙尖交錯位作為重建正中咬合位的基準［7］。患者屬于均面型，咬合穩定，因此可將尖窩接觸方式作為恢復正中咬合的參考。在非正中咬合設計時，采用尖牙保護 ，以減少口頜系統負擔［8］。循證醫學證據表明，咬合重建患者需要升高的咬合垂直距離平均為3 mm，在1～9 mm范圍內相對比較安全［9］。根據DSD設計確定前牙對美學的需求，結合后牙對修復空間的需求，確定本病例患者垂直距離的最小增加量為1.5 mm。經數字化技術聯合傳統技術分析，垂直距離恢復量較小，戴用診斷性修復體后，患者可以很快適應新的頜位。本病例在恢復美觀的同時，通過設計新的垂直距離取得適宜修復空間，重建唇舌、顳下頜關節、咀嚼肌及咬合關系的協調性。

四環素牙伴磨牙癥患者的修復是修復醫生所面臨的臨床難題之一，本病例從美學修復和功能重建兩方面進行整體考量，使用全程數字化技術，通過對前牙美學缺陷進行精確分析，對修復效果進行預測，并以數字化設計方案為導向，精準設計制作最終修復體，實現了美學及功能方面的精準修復。這種“以終為始”的理念不僅縮短了治療周期，也實現了精準醫療，達到了理想的治療效果。

［關鍵詞］ ?四環素；磨牙癥；牙修復磨損；放射攝影術，牙科，數字；頜關系記錄

［中圖分類號］ ?R783.3

［文獻標志碼］ ?B

倫理批準和知情同意： 本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫院醫學倫理委員會的審核批準（文件號 QYFYWZLL27978 ）。所有試驗過程均遵照《赫爾辛基宣言》條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明： 田靜、王源、郭迪、周子璇、楊澧俊、付靜參與了研究設計；田靜、付靜參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 范睿心 厲建強）