前列腺癌腹腔鏡下根治性切除術后切緣陽性的影響因素

賀大千 閆偉華 李杰 王昕凝 張銘鑫 楊學成

［摘要］ ?目的??分析腹腔鏡下根治性前列腺切除術后切緣陽性的影響因素。

方法回顧性分析2018年6月—2022年5月于青島大學附屬醫院泌尿外科接受了腹腔鏡下根治性前列腺切除術的238例前列腺癌患者的臨床資料。根據術后病理檢查結果，將納入的患者分為切緣陽性組與切緣陰性組，比較兩組患者的一般臨床資料［年齡、體質量指數（BMI）、前列腺體積、手術方式］、術前血清總前列腺特異性抗原（TPSA）衍生指標［TPSA、游離前列腺特異性抗原（FPSA）/TPSA、前列腺特異性抗原密度（PSAD）］、穿刺因素（術前穿刺陽性針數比、術前穿刺Gleason評分）、術前MRI影像學特征［術前臨床分期、前列腺影像報告和數據系統（PI-RADS）評分、mpMRI腫瘤異常信號位置、mpMRI腫瘤異常信號部位、mpMRI膜部尿道長度、mpMRI最大腫瘤異常信號橫徑］，通過多因素邏輯回歸法分析前列腺癌術后切緣陽性率的影響因素。

結果兩組患者的血清TPSA、血清PSAD、術前穿刺Gleason評分、術前穿刺陽性針數比、術前臨床分期、mpMRI腫瘤異常信號位置比較差異均有顯著性（χ2=22.539～62.367，P<0.05）。多因素分析表明，術前臨床分期（OR=3.574，95%CI=1.975～9.298，P<0.05）、術前穿刺陽性針數比（OR=5.043，95%CI=2.496～10.189，P<0.05）是切緣陽性的獨立影響因素。

結論術前臨床分期和術前穿刺陽性針數比是前列腺癌患者術后切緣陽性的獨立影響因素，本研究為臨床醫生術前通過mpMRI的影像學特征預測患者術后切緣陽性提供了參考依據。

［關鍵詞］ ?前列腺腫瘤；前列腺切除術；腹腔鏡檢查；磁共振成像；切緣陽性；影響因素

［中圖分類號］ ?R737.25；R699.8

［文獻標志碼］ ?A

Influencing factors for positive surgical margin after radical laparoscopic resection for prostate can-

cer

HE Daqian， YAN Weihua， LI Jie， WANG Xinning， ZHANG Minxin， YANG Xuecheng

（Department of Urinary Surgery， Caoxian Peoples Hospital， Heze 274000， China）

;［ABSTRACT］?Objective?To investigate the predictive factors for positive surgical margin after laparoscopic radical prostatectomy.

Methods?A retrospective analysis was performed for the clinical data of 238 patients with prostate cancer who received laparoscopic radical prostatectomy in Department of Urinary Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University from June 2018 to May 2022， and they were divided into negative margin group and positive margin group according to postoperative pathology. Related data of two groups were compared， including general clinical data （age， body mass index， prostate volume， and surgical procedure）， preoperative serum total prostate-specific antigen （TPSA）， related indices ［TPSA， free prostate-specific antigen/TPSA ratio， and prostate-specific antigen density （PSAD）］， puncture-related factors （percentage of positive biopsy cores and preoperative puncture Gleason score）， and preoperative MRI radiological features （preoperative clinical stage， prostate imaging report and Prostate Imaging Reporting and Data System score， location of abnormal tumor signal on mpMRI， site of abnormal tumor signal on mpMRI， membranous urethra length on mpMRI， and maximum transverse diameter of abnormal tumor signal on mpMRI）， and the influencing factors for positive margin after laparoscopic radical prostatectomy were analyzed.

Results?There were significant differences between the two groups in serum TPSA， serum PSAD， preoperative puncture Gleason score， preoperative percentage of positive biopsy cores， preoperative clinical stage， and location of abnormal signal on mpMRI （χ2=22.539-62.367，P<0.05）. The multivariate analysis showed that preoperative clinical stage （OR=3.574，95%CI=1.975-9.298，P<0.05） and preo-perative percentage of positive biopsy cores （OR=5.043，95%CI=2.496-10.189，P<0.05） were independent influencing factors for positive margin.

Conclusion?Preoperative clinical stage and preoperative percentage of positive biopsy cores are independent influencing factors for positive margin after laparoscopic radical prostatectomy， and this study provides a reference for predicting positive margin based on mpMRI radiological features among clinicians.

［KEY WORDS］?Prostatic neoplasms; Prostatectomy; Laparoscopy; Magnetic resonance imaging; Positive margins of excision; Influencing factor

近年來，我國前列腺癌發病率急劇升高［1］，腹腔鏡下根治性前列腺切除術是前列腺癌的常見治療方法［2］，術后切緣陽性的發生將直接影響患者預后［3］。因此，分析切緣陽性的影響因素，制定相應的手術策略，可有效降低患者術后切緣陽性發生率。 既往多是研究腫瘤侵襲因素，包括血清總前列腺特異性抗原（TPSA）、血清前列腺特異性抗原密度（PSAD）、血清游離前列腺特異性抗原（FPSA）/TPSA比值、術前穿刺Gleason評分、術后病理分期等對于切緣陽性的影響，目前手術后切緣陽性的相關因素尚不清楚［3-6］。術后切緣陽性的影響因素除了腫瘤細胞自身侵襲因素，影像學特征對切緣陽性也具有一定的提示作用［7］。目前多參數磁共振（mpMRI）臨床上應用的越來越多［8］，但國內關于mpMRI影像學特征與術后切緣陽性的關系尚未見相關研究。為此，本研究對2018年6月—2022年5月于青島大學附屬醫院進行腹腔鏡下前列腺根治性切除手術的前列腺癌患者進行回顧性分析，收集患者的相關臨床數據及腫瘤的mpMRI的影像學特征，并對影響手術后切緣陽性的因素進行分析。

1 資料和方法

選取2018年6月—2022年5月于我院泌尿外科行腹腔鏡下根治性前列腺切除術的患者238例。納入標準：①術前經前列腺穿刺活檢或電切后確診為前列腺惡性腫瘤，并經腹腔鏡行前列腺癌根治術者；②術者均為已完成腹腔鏡手術學習曲線的副主任及以上職稱醫師，并已經獨立完成該手術超過30例；③術前影像學檢查排除有遠處轉移者；④臨床資料完整者。排除標準：①手術前曾行新輔助治療者；②術后病理診斷不支持前列腺癌者。

根據術后病理檢查結果，將納入的患者分為切緣陽性組與切緣陰性組，收集兩組患者的一般臨床資料［年齡、體質量指數（BMI）、前列腺體積、手術方式］、術前血清TPSA衍生指標（TPSA、FPSA/TPSA、PSAD）、穿刺因素（術前穿刺陽性針數比、術前穿刺Gleason評分）、術前MRI影像學特征［術前臨床分期、前列腺影像報告和數據系統（PI-RADS）評分［8］、mpMRI腫瘤異常信號位置、mpMRI腫瘤異常信號部位、mpMRI膜部尿道長度（MUL）［9］以及mpMRI最大腫瘤異常信號橫徑］。其中術前穿刺陽性針數比為術前穿刺陽性針數與總針數之比，分為<30%、30～60、≥60三個等級，術前臨床分期根據AJCC相關腫瘤分期標準［10］進行分級，MUL是從前列腺頂端至陰莖球面水平沿正中矢狀面的平均距離；mpMRI最大腫瘤異常信號橫徑為磁共振水平截面上異常信號的最大直徑。

所得資料應用SPSS 26.0軟件進行處理。計數資料用例（率）表示，組間比較用χ2檢驗。使用二元多因素邏輯回歸法對P<0.05單因素分析變量進行相關的影響因素分析，變量篩選采用后退法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 ?果

2.1 兩組患者相關指標的單因素分析

單因素分析表明，兩組患者的年齡、BMI、前列腺體積、手術方式、FPSA/TPSA、mpMRI腫瘤異常信號部位、PI-RADS評分、mpMRI最大腫瘤異常信號橫徑、MUL比較差異無顯著性（P＞0.05），兩組患者的術前臨床分期、術前血清TPSA、術前血清PSAD、術前穿刺陽性針數比、術前穿刺Gleason評分、mpMRI腫瘤異常信號位置比較差異均有顯著性（χ2=22.539～62.367，P<0.05）。見表1。

2.2 患者術后切緣陽性的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的變量進行多因素分析，以切緣是否陽性為因變量，術前臨床分期、術前血清TPSA、術前血清PSAD、術前穿刺陽性針數比、術前穿刺Gleason評分、mpMRI腫瘤異常信號位置為自變量。二元多因素邏輯回歸法顯示，手術前臨床分期、術前穿刺陽性針數比是前列腺癌手術后切緣陽性的獨立影響因素（P<0.05）。見表2。

3 討 ?論

目前根治性前列腺切除術仍然是早期前列腺癌的最常見治療方案之一［3］，術后切緣陽性對患者預后影響很大［11］。目前關于術后切緣陽性的影響因素仍未確定。已有較多研究探討前列腺癌患者術后出現切緣陽性的危險因素，例如TPSA、TNM分期、手術訪視、Gleason評分等［1，4-6］，較少有對影像學特征與切緣陽性相關性的研究。mpMRI憑借其優越的顯影效果已廣泛用于前列腺癌的術前診斷及風險評估［5，12］，基于此本研究選取了前列腺癌術前mpMRI影像學特征，即術前臨床分期、PI-RADS評分、MUL以及mpMRI最大腫瘤異常信號橫徑等指標，同時聯合既往研究中的穿刺因素、侵襲因素等相關指標［1，4-6］，對mpMRI與患者手術后切緣陽性率的相關性進行分析。

單因素分析結果顯示，兩組患者的術前臨床分期、術前血清TPSA、術前血清PSAD、術前穿刺陽性針數比、術前穿刺Gleason評分、mpMRI異常信號位置比較差異均具有顯著性。既往研究表明，血清PSA水平＞10 g/L、PSAD＞0.15 μg/cm2時，切緣陽性風險明顯增加［4-5］，術后Gleason評分＞7分的患者發生PSM的風險是Gleason評分≤7分的4倍［6］，本研究與既往研究結果一致。既往研究顯示，PI-RADS評分對鑒別診斷、病變定位、靶向穿刺及風險分配有幫助［13］，與術后切緣陽性也有明顯相關性［6］。本研究結果顯示，PI-RADS評分與術后切緣陽性無明顯相關，因此該結論還需后續試驗驗證。此外，手術時為了不使患者術后尿失禁而盡量保留一定長度的尿道，這一定程度增加了切緣陽性的可能［14-15］。因此本研究選用MUL探討尿道長度與術后切緣陽性是否存在相關性，結果顯示MUL與切緣陽性不具有明顯相關性。分析原因可能與目前手術技巧的日趨成熟，前列腺尖部分離更加精準，能在保證控尿的基礎上避免了過多保留尿道有關。

本研究又對單因素分析中有差異的因素進一步進行二元多因素邏輯回歸法分析，顯示臨床分期為患者術后切緣陽性的獨立影響因素，既往研究雖然也表明術后病理分期為患者術后切緣陽性的影響因素，但既往研究中采用的是術后的臨床分期［16-18］，而本研究中為術前臨床分期，是基于mpMRI的影像學特征獲得的。目前臨床多使用mpMRI進行前列腺癌的早期篩查或術前患者的風險分層評估，相較其他影像學檢查，mpMRI可無創和準確地對前列腺癌進行診斷，同時節省了時間和經濟成本［7］。同時具有較高的識別與定位性能［19］，可在經濟、無創的情況下早期獲得患者的臨床分期。根據術前臨床分期評估切緣陽性風險，對于風險較高的患者采取相應的干預措施，以期降低術后切緣陽性的發生，可以改善患者生活質量［20］。

本研究結果顯示，術前穿刺陽性針數比為術后切緣陽性的獨立影響因素。REMMERS等［21］研究認為穿刺陽性針數是術后切緣陽性的獨立影響因素，但臨床中前列腺穿刺活檢方案不同，穿刺總針數存在差異，與單純穿刺陽性針數相比，術前穿刺陽性針數比可以減少穿刺總針數的限制，能更客觀地反映腫瘤負荷，術前穿刺陽性針數比越大，術后越易發生切緣陽性［6，13-14］，本研究與既往研究結果相同。

綜上所述，術前臨床分期和術前穿刺陽性針數比是患者術后切緣陽性獨立影響因素，本研究為臨床醫生術前通過mpMRI的影像學特征預測患者術后切緣陽性提供了參考依據。但由于本研究為回顧性研究，樣本數量較少，還有待進一步大樣本、前瞻性研究對結果加以證實。

倫理批準和知情同意： 本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫院醫學倫理委員會審核批準（文件號QYFYWZLL26937）。所有試驗過程均遵照《人體醫學研究的倫理準則》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明： 楊學成、賀大千、閆偉華、李杰參與了研究設計；賀大千、王昕凝、張銘鑫參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強）