康養體系整合性發展框架與實踐路徑

何銓

關鍵詞：康養體系；整合性發展；資源整合；健康老齡化

摘 要：推進以預防失能、促進功能康復與改善、增強老年人生活自理能力為目標的康養體系建設，契合當前廣大老年人及其家庭的需求，是補齊養老服務體系短板的重要舉措?；谫Y源整合理念，通過分析建立康養體系的必要性，提出康養體系整合性發展框架，以老年人健康狀況與失能等級為依據分層構建支持性、服務性和全要素三階整合模型。康養體系整合性發展的實踐路徑包括注重制度保障，加強規范整合；建立聯合機制，強化多主體整合；推行康養顧問，促進人才資源整合；運用數字賦能，實現服務整合。

中圖分類號：C916文獻標識碼：A文章編號：1001-2435（2024）02-0083-09

Integrated Development Framework and Practical Exploration of the Health Care System

HE Quan （School of Public Administration，Zhejiang University of Technology，Hangzhou 310023，China）

Key words：health care system；integrated development；resource integration；healthy aging

Abstract：Promoting the construction of a recreational and nursing system to prevent disability，promote functional rehabilitation and improvement，and enhance the ability of the elderly to take care of themselves fits the current needs of the majority of the elderly and their families，and is an important measure to make up for the shortcomings of the elderly service system. Based on the concept of resource integration，this paper analyses the necessity of establishing a health care system，proposes an integrated development framework，and further designs three major dimensions of the integrated development based on the components of the health care system：supportive integration，service-based integration，and full integration. Finally，typical cases of the construction of the health care system are used to verify the practical effects of the integrated development of the health care system.

一、引 言

隨著我國經濟的發展，醫療衛生事業不斷進步、醫療保障體系逐漸完善，人民的健康水平得到大幅提升。然而，人民人均預期壽命延長的同時，也存在患病比例高、帶病生存等問題。多重慢性病、身體功能障礙、認知障礙、心理健康等一系列問題影響著老年人的正常生活，僅僅單一性養老服務已經無法滿足老年人多元化需求。如何解決老年人群體在生活照護、疾病治療、康復護理等方面遇到的服務破碎化問題，推進社會養老體系建設，提升老人晚年的生命質量和生活幸福感，已經成為當前老齡化社會中一個重要民生問題。1黨的十九大報告明確提出“健康中國戰略”，要全周期保障人民健康，對養老服務體系提出了醫養康養結合的新目標和要求。2

為了加快建設居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系，2019年浙江省政府工作報告提出探索推進康養聯合體建設，并在省內多個地區開展試點工作。1康養服務目標人群由失能或半失能老人和重大疾病后容易導致失能的老人，延伸至健康老年人群體?？叼B體系建設著眼于讓老年人通過獲得健康管理等整合型服務降低失能的概率，對于失能老年人則能通過專業康復服務來恢復其身體機能，使其能夠生活自理，享有較好的生活品質。在充分總結試點經驗基礎上，中共浙江省委、浙江省人民政府于2020年12月發布了《關于加快康養體系建設推進養老服務發展的意見》，提出要通過整合各類醫療、康復、養老資源，建立完善政策和標準體系，推進醫養康養有機融合，打造多層次康養聯合體。隨著康養體系建設持續推進與完善，總結分析其內在整合發展的治理機制具有重要的理論和實踐意義，更為中國康養體系發展的頂層設計、路徑規劃以及效果評估提供經驗借鑒和模式參考。

二、建立康養體系的必要性

（一）有利于積極應對人口老齡化，滿足多樣化養老需求

老年期的健康水平是個體生命周期不同階段生活方式積累的結果，老年人身體機能隨著衰老而退化。當前，我國老年人整體健康狀況不容樂觀，根據《健康中國行動（2019—2030年）》顯示，我國近1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達75%，失能、半失能老年人約4000萬。2健康問題已經嚴重影響到老年人預期壽命和健康壽命，導致醫療成本、社會及家庭的各種負擔加重。為了解決老年人的健康問題，作為應對人口老齡化的戰略，健康老齡化最初由世界衛生組織提出，要求從老年人的健康問題出發，重點提升老年人的身體健康程度，縮短帶病生存期，盡可能保持健康的生命狀態。3進入老年期的個體在身體健康、經濟支付能力、文化觀念、家庭結構等方面具有顯著差異，因此，需要從多維角度動態評定老年人的實際健康水平，進而基于個體的實際需求來提供有效的健康支持與服務。隨著疾病譜的變化和生活方式的改變，我國健康老齡化的理念從末端治療轉移至前端預防，逐漸以健康維護為核心，更加重視老年群體健康保障，把提高生命各階段的健康水平作為關鍵點，以延長平均預期壽命，提升壽命質量。4

截至2020年末，浙江省戶籍人口中60歲及以上老年人口為1 187.52萬，占全省總人口比23.43%，老齡化程度位居全國省份前列；預計到2025年，60歲及以上戶籍老年人口總數將達到約1 500萬，占比28%左右。5隨著老齡化的加劇，失能老人數也必定會隨著老年人口規模的擴大以及高齡老人數量增多而增加。身體健康狀況良好的老人可以較大程度依靠自己獨立生活，對于政府和社會服務需求相對較小。對于失能、失智、患病的老人來說，最突出的需求就是康復方面專業服務?？叼B服務是針對存在功能障礙或具有失能高風險的老人，以功能康復為重點，提供的失能預防和干預、功能訓練、基礎醫療康復、日常生活照料等在內的全周期服務。老年人對于康養服務的剛性需求大且周期長，迫切需要整合多方主體的康復養老資源，滿足老人多層次、個性化需求。不同于一般性公共服務，康養服務作為一項保障與提升老人健康生存權的兜底性服務，能夠延緩老人身體機能衰退速度，保證老人更有尊嚴地活到生命終點。新時代養老服務的目標和任務是高質量發展，其核心就是整合聚集多元資源，形成有效的服務供給體系。6滿足老年人的多樣化需求也契合浙江省高質量建設共同富裕示范區的要求。在共同富裕示范區建設方案中，浙江省提到要大力發展健康養老新業態新模式，實現康養聯合體覆蓋所有縣。1

（二）有利于整合碎片化資源，提高服務供給效率

隨著傳統家庭養老照護功能不斷弱化，機構養老、社區居家養老成為更多老年人的選擇。但目前的養老機構仍然以健康老人生活照料為主，醫療和康復護理環節仍然較為薄弱，這使得老人的醫療康復需求不能在機構中得到滿足，養老、醫療、康復服務難以有效銜接，醫康養護一體化服務難以實現可持續發展。街道示范型居家照料中心具有生活照料、康復服務、日間托養、心理輔導、器具租賃等六大功能，能輻射周邊地區，為街道內老人提供居家上門服務，但目前的居家上門服務中，仍以提供家政服務為主，僅滿足老人的日常生活照料需求，上門醫療、康復服務內容較少。同時，家庭養老床位少，家庭醫生簽約率低，電子健康檔案不完善等問題依然存在。這些都表明了居家健康服務專業化水平低下，老年人對醫療護理的滿意度較低。2康養資源主要分布在醫療、殘聯和民政系統，其中占主導地位的是公辦綜合性醫院、康復醫院、護理院、殘疾人康復機構和養老機構。養老與醫療康復資源之間的相互分割，各服務系統間獨立運行，導致服務供給效率低下，老人得不到系統性照料服務。養老服務事業的轉型發展中，如何基于健康老齡化目標，從多個維度進行有效的資源整合是關鍵。3因此，需要將老年人所需的養老服務資源集合在一個系統內運行，建構符合國情的照護資源整合體系，提高服務供給效率。4

資源整合是對不同來源、層次、結構、特征的資源進行篩選、汲取、調配，進而有機融合，使其具有更強的柔性、條理性、系統性和價值性，是對原來的資源體系進行調整、重組和優化，從而形成一個新資源體系的過程。5整合的概念使用非常廣泛，尤其是在健康、照護、養老領域存在著不同形式的定義。6康養體系可以實現老人醫養護康一體化的流轉程序，避免在醫療、養老機構間來回奔波，將醫療、照料資源進行整合，從而全面覆蓋老年人的健康養老需求。整合照護（integrated care）理念在衛生保健領域得到了廣泛而成熟地運用，其最基本的原理就是促進專業機構和人員相互協作，與老人及其家庭、社區建立良好的合作關系。7Goodwin等認為整合照護主要是針對照護差距或資源協同不足的個體和群體提供服務的路徑，強調對“整合照護”各種解釋之中存在的共同之處——核心理念在于“整合”，強調的是照護提供主體、提供過程、照護資源、服務方式等方面的協調與融合，從而提升對象的健康水平和幸福感。8到目前為止，整合照護雖然還未形成統一定義，但這種模式已經發展成為應對人口中日益增長的慢性病管理需求的應對措施。Goodwin等總結了來自七個不同國家的整合照護案例，每一個案例都采取了不同的方式來幫助有復雜保健和社會護理需求的老人，有些主要是為了通過專業護理人員之間更好的護理連續性來改善用戶體驗和家庭獨立性；有些更明確地強調降低醫院和家庭護理機構的使用率，以減少成本。9大多數整合照護模式都是作為明確的干預措施出現的，強調以人為本，旨在改善對慢性病患者、多病患者以及老年人和體弱者等特定群體患者的護理。10整合照護首要目的應該是改善老人護理質量和服務體驗感，并提高護理服務的成本效益。有研究以出院后需要進行短期康復的老人為對象，通過比較社區照護與傳統照護對家庭及其他非正式照護者的影響、家庭護理和長期住院護理的相對費用等，證明以社區為基礎的整合照護成本更低、老人住院率更低。1因此，在現實的服務供給中需要從老年人多元需求出發，整合家庭、社區、機構和醫療等多方資源，形成更為有效的醫康養結合的養老服務供給體系。

（三）有利于降低公共服務支出，完善健康養老服務體系

2020年浙江省一般公共預算支出情況中，衛生健康支出達838.85億元，增長14.0%，在所有支出項目中增長速度排名第一。2大型醫院主要承擔的是對患有重大疾病、重度失能老人的治療康復工作，一般性的術后康復訓練以及日常性的預防康復服務主要在社區衛生服務中心進行。在2020年醫療機構病床使用情況中，浙江省醫院病床使用率達78%，而社區衛生服務中心的病床使用率僅有31%。3一方面，許多老人在治療后期康復階段仍然停留在醫院中，不僅導致醫院床位緊張，還產生醫療資源錯配等問題，真正有住院需求的人卻無法及時得到救治。另一方面，由于社區衛生服務中心的醫療水平、硬件設施、人才資質等較差，沒有達到為失能、半失能老人提供相應服務的標準，造成這部分老人長期在醫院接受康復治療。老人們的康復意識不強，普遍存在重醫治而輕康復的現象。因此，如果一味地對大型醫院醫療資源進行無序擴張，較少投入康復場地、康復輔具建設和購買，將導致老人由于沒有接受良好的康復訓練而病痛復發，需要重新進入醫療衛生系統接受治療。康養服務是一種低成本的綜合服務方式，通過提升基層醫療機構的康復、護理水平，加大對康復、護理床位的投入與建設，在養老機構內設置康復站、配備康復器材，將康復與機構養老服務、居家養老服務緊密結合，以康復帶動養老服務質量提升。在實際服務供給過程中，將養老、醫療、康復服務相融合，可以避免財政資金的重復投入，較大程度減少醫療衛生支出，降低醫保支付負擔。

獲得養老服務被認為是老年人依法享受的基本權利之一?；竟卜帐侵附⒃谝欢ㄉ鐣沧R基礎上，由政府主導提供與經濟社會發展水平和階段相適應的，能夠保障全體公民生存和發展基本需求的公共服務。4其具有保障的基礎性、享有的普遍性和實施的公平性等主要特征。5康養服務是政府為了滿足老年人的健康養老需求而提供的公共服務，也是一種為了保障老年人權益、維護社會和諧公正的公共服務，帶有滿足老年人的普遍養老需求以及個性化康復護理需求相交叉的性質。6基本養老服務是基本公共服務中的重要組成部分，康養服務的重點對象是失能、半失能老人，根據老人的健康狀況、經濟能力、家庭支持情況，實現對失能、半失能特殊老年群體的基本養老服務均等化。7為了實現“人人享有基本養老服務”目標，康養服務要充分體現公共性和公益性，確保不分經濟狀況、不分居住地點、不論身份的所有老年人的養老基本需要。從資源供給特征來看，康養服務是面向全社會開放的、為所有老人提供的一種養老服務模式，在全生命周期視角下覆蓋了老人的生活照料、醫療救治、康復護理等一體化服務，不會排斥任何一位老人進入享受康養服務的序列中。然而，由于地理位置、經濟條件、社會環境等因素，不同地區、城鄉之間康養服務資源不均衡。軟硬件設施、人才隊伍水平不同，導致康養服務供給質量差距較大。供需失衡使得部分老人由于資源不足無法享受到康養服務，如城市社區的養老政策完備、服務設施完善、康復資源覆蓋面廣，老人可以享受到政府購買、公益項目等服務；而農村地區資源匱乏，服務設施配置相對不足，老人可以享受到的公益性服務較少。

三、康養體系整合性發展框架

康養體系建設不是重建新的體系，而是從戰略角度對康復和養老資源的整合利用。因此，康養體系以老年人為中心，基于老年人的健康養老需求評估，將康復資源融入養老服務供給中，主要為老年人提供系統、專業、持續的養老服務+康復護理，延伸拓展醫養結合服務內容，將各種照料資源整合在一起。然而整合照護本身并不是目的，而是一種優化系統性能和達到目標的手段，也集中體現出以人為本的核心理念。1康養的最終目標是使失能、半失能老人恢復身體機能，或延緩功能喪失進程，提高生活自理能力，維護老人尊嚴，使老人能夠正常回歸到家庭和社會?？叼B體系深入推進醫養康養有機融合，建立“以健康養老為核心、以適度醫療為支撐、以功能康復為重點”的養老服務新模式。以患者為中心是實現成功整合的關鍵因素之一，由于單一規模整合方案不能適用于所有人，因此必須考慮到制定具體整合照護方案的背景。康養資源整合的重點領域在于服務機構、服務設施、服務人才、財政資金以及能力評估等方面，諸如政策協調整合、機構間協議合作以及簽約服務等。因此，康養體系通過對老年人實行統一的身體健康評估，根據老人的身體健康狀況以及失能等級進行分類分層整合照護，從而在每一個老年群體中實現機構、人員、信息、服務等多維度整合。根據整合程度和服務供給機制，康養體系整合分為三個維度：支持性整合、服務性整合和全要素整合（圖1）。

（一）支持性整合：預防與緩解失能風險

支持性整合面向大多數老年人，提升老年人健康水平。要從根本上解決老年人的健康問題，應該從源頭出發，預防老人失能，保持老年人的身體健康狀態，延長老年人的健康壽命。從理性主義角度分析，預防是保障健康最具經濟性的行為和生活方式，老年人口中絕大多數為健康老人或失能高風險老人，普及健康理念、推廣體適能運動訓練對于提高老年人的整體健康水平，切實減輕社會和家庭負擔具有重要意義。2最首要的是在老年人健康體檢中加入失能風險篩查項目，打造老年人電子健康檔案管理，逐步打通醫院間病人健康數據，保證老人及其家屬對健康信息的獲取與知情權，實現醫療健康信息共享。早期干預可以避免后續并發癥等疾病帶來的麻煩，新加坡衛生部在2017年加強了生命篩查計劃，以鼓勵更多的新加坡人接受其推薦的健康檢查，并由他們的全科醫生進行必要的跟進和服務。1定期督促老人進行失能風險篩查，追蹤老人身體健康指數變化，做到早發現早干預。康養將服務重點從疾病治療轉移至失能預防和健康維護，從而將服務場所從醫院轉移至社區。自理老人擁有充分的自我照護能力，對醫療康復的需求較少，更多需要的是社會服務、精神慰藉等保障。

（二）服務性整合：支持半失能老人家庭養老

服務性整合重點是整合服務資源，為半失能老人及家庭提供服務支持。大部分半失能老人能獨立完成日常生活，但明顯出現體能下降、行動遲緩，導致日?；顒硬糠质芟?，或是認知精神功能障礙導致身體功能出現明顯衰退，如不加以干預，將會發展成為重度失能。因此，針對這類人群需要建立康養顧問與家庭養老床位，整合民政、衛健等多部門資源，支持老年人在康養體系中的自我管理，有助于改善照料結果，提升老人自理能動性。在日本，社區是養老服務的主要載體，社區綜合照護服務包括照護預防和生活支援服務，其中照護預防就是為了減輕老年人因失能而造成的經濟和照護等方面的負擔。2家庭養老床位相當于將機構養老服務遷移至家中，可以有效彌補居家養老服務專業化照護不足的缺點，不僅有助于緩解養老機構床位緊張的問題，同時床位補貼還減輕了老人的經濟壓力，使老人得到良好的照護服務。通過建立康養顧問、家庭養老床位和家庭病床融合機制，將服務資源咨詢與供給、智能化設備和適老化改造相結合。一方面，對老人的居住環境進行適老化改造，保證老人在無人看護情況下的居住和生活服務安全；另一方面，為老人配齊康復輔具器材，方便老人在家中進行定期的功能康復訓練。另外，通過智能設備對老人進行24小時動態監測，跟蹤觀察老人的生命體征數據。在半失能老人家庭養老體系中，生活照料和醫療康復系統是獨立運行的，社區服務機構可以根據電子監測情況隨時與老人家屬、醫生等聯系，管理好各項服務間的銜接環節。

（三）全要素整合：支持失能老人長期照護

全要素整合是通過構建一個高階整合系統，將原本來自不同服務體系的資源整合起來，從醫康養融合角度為失能老人提供有效的照護服務。失能老人在生活中無法自理，需要接受外界的完全干預，為其提供長期照護服務，從而最大限度地維護老人人格尊嚴，維持最佳的生活品質。3重度失能老人需要在綜合醫院接受專業治療，根據各級醫療機構對失能老人制定的出院前評估、轉介制度和流程，在老人出院后回到家中，由社區衛生服務中心組織醫生、護士、康復治療師、社區工作者對老人進行復核評估，并制定長期照護方案。在長期照護體系中，即使在顯著喪失功能的情況下，嚴重失能的老人依然能夠自主決定事務，有權自由實現他們渴望的幸福，并且得到尊重。整合照護系統實施成功的關鍵就是在于聚焦被照護者。4OECD國家為了縮減福利支出，發展混合型照護服務，構建以社區為基礎的長期照護服務體系，整合了家庭、社會等多方主體力量，有效降低照護成本，提高護理質量。5

四、康養體系整合性發展的實踐路徑

整合理念起源于經濟、醫療衛生等多個領域。6隨著多元主體的不斷發展以及服務需求的差異化，整合性發展的理念開始逐漸擴展到養老服務等領域。整合性發展可以從整合類型、廣度、深度、過程等多個維度來進行分類。1面對老年人日益增長的健康養老服務需求，康養體系建設也在進行不斷的改革和深化。康養體系從支持性、服務性和全要素三個維度來整合發展，具體包括規范整合、組織整合、人員整合、服務整合等方面。浙江省通過制度規范建設、康養體系中多主體整合、康養服務人才的協同整合、康養服務數字全鏈式整合等推進康養體系整合性發展，并形成有效的康養服務整合實施路徑。

（一）注重制度保障，加強規范整合

康養體系中的規范整合是指涉及康養體系在建設和服務供給過程中的制度、規范與標準的統一程度。英國衛生部在2001年確定了老年人單一評估程序（SAP），包括用戶意愿、臨床背景、疾病預防、個人護理和身體健康、感官測試、心理健康、主要社會關系、安全設備、生活環境，該評估程序橫跨健康和社會護理，通過促進社會和衛生保健之間的信息共享，以提高效率和護理效果。2康養體系關于康養聯合體建設目標、建設內容、建設要求、建設機制等要有明確規定，進一步明確康養服務場所與功能、設施設備與服務、人員隊伍與管理、管理制度與標準、康養信息平臺與數據。因此，規范整合需要打破地域限制，由點及面，在地理層面上要形成較大范圍的統一。

在推進康養體系制度保障建設方面，除了浙江省“兩辦”出臺的康養發展意見外，省衛健委聯合多部門發布了《關于建立完善老年健康服務體系的實施意見》，明確老年健康體系的服務內容構建和具體要求。浙江省民政廳從“五有”（有設施、有器材、有隊伍、有標準、有數據）維度出臺了省、市縣、街道三級康養聯合體建設規范（試行），明確從目標定位、組織框架、管理制度、基礎設施、工作內容、目標考核等方面進行運行和管理。建設規范確定了不同層級康養聯合體的目標定位：省級康養聯合體需要發揮在全省老年人康養服務體系中的技術引領、理論創新、模式推廣、服務保障作用；市縣級康養聯合體以功能康復為重點，促進康復和養老服務融合，建立醫療康復機構、養老服務機構和家庭有序轉接機制，為老年人提供穩定期康復、出院后護理等服務；鄉鎮級康養聯合體則響應老年人康養服務需求，打通老年人康養服務“最后一公里”。

各地市也都在不斷推進制度探索，力求服務規范統一化。舟山市《居家養老服務促進條例》以地方立法形式確定市縣級和鄉鎮級康養聯合體的建設主體、服務內容以及促進舉措。杭州市發布了《關于深入推進醫療健康與養老服務相結合的實施意見》，從家庭病床、醫療護理、數智醫養等方面促進醫療健康服務和養老服務資源有序共享。在康養評估標準體系方面，寧波市出臺老年人生活能力評估辦法和規范評估機構管理指導意見，科學界定老年人生活能力類型、照料護理等級。紹興市則制定了《老年人評估工作規范》，規范評估機構開展老年人評估工作，為全省范圍規范統一提供實踐基礎。

（二）建立聯合機制，強化多主體整合

按照整合方向來分，組織整合可以分為橫向整合與縱向整合。橫向整合是指同級別的兩個組織聯合在一起；縱向整合是指不同級別之間的不同組織相互結合。3康養聯合體的組織整合中，縱向整合主要涉及業務的指導和監管，而橫向整合有緊密型合作和寬松型合作形式?？叼B體系的組織整合是在養老機構與醫療機構之間建立合作，在原有的生活照料、心理慰藉、提供文化活動的功能基礎上具備較為豐富的醫療專業人力資源和設備優勢，為老年人享受專業醫療康復服務提供物質基礎，確定了“醫療、康復、養老”相互流轉的標準和程序，便于老年人在康養體系內的及時流轉。在縱向層面上可形成多層次定位清晰、職責明確、上下聯通、銜接有序的康養聯合體：省級康養聯合體以大型醫院、康復機構為主體，聯合其他醫療康復機構，開展康養人員培訓、業務指導；市縣級康養聯合體以大中型養老機構為主體，與醫療機構建立合作，滿足機構老人基本康復護理服務；鄉鎮級康養聯合體以居家養老服務中心為主體，依托基層社區衛生服務中心，指導老人進行基礎性康復訓練。

康養體系涉及多項業務和實體服務機構，要在不同層級建立運行平臺，把資源有效整合起來，才能形成有效的服務銜接體系。不同層級康養聯合體建設規范中強調“五有建設內容”中的聯合機制。鎮街級康養聯合體直接面向康養服務對象，是實現康養融合、無縫對接、服務方便可及目標的關鍵。溫州市各區縣聚焦不同類型的專業服務主體特征，充分利用街道養老服務中心的資源優勢，分別與周邊民辦醫院、社區衛生院、專業養老服務組織、內置護理站共建康養聯合體推進試點工作，探索了“街道養老服務中心+民辦醫院”“街道養老服務中心+社區衛生院”“街道養老服務中心+社會組織”“街道養老服務中心+護理站”等服務模式。寧波市探索康養聯合體與不同主體之間的聯合，建立康養聯合體與大型醫院康復轉診、轄區醫療機構康復轉介、基層康復機構康復轉護、老年家庭康復轉養的康養運轉機制，全面鏈接政府、醫療機構、養老機構、社會組織、居家養老服務中心（站）等各方資源，為老年人提供穩定期康復、出院后護理等服務。

（三）推行康養顧問，促進人才資源整合

人員整合是指康養體系中涉及的不同責任主體之間人力資源的跨專業合作。在長期照護體系中，一個跨學科團隊小組對于老人的護理服務質量來說是至關重要的，專業人員之間的合作可以保證持續、全面的護理，這種整合型護理將隨著時間的推移而保持穩定，但也將隨著老人的身體和生活變化情況而有所變更和不斷適應。1在這個跨學科團隊小組中，任何一位專業人員都是必不可少的，他們來自不同的系統、部門和學科背景，全面的人員整合應該是由管理者、醫療支持團隊（醫生、康復師、家庭簽約醫師等）、護理員（護士、養老護理員）、社會工作者組成的專業服務隊伍?？叼B體系包含了醫療、康復、養老等一系列環節，其中聚集了來自不同學科背景和不同職能部門的專業人員，必須將醫生、護士、護理師、康復師、社會工作者等整合在一起，發揮其各自的專業優勢，保證為老年人提供康養服務的連續性與一體化。

基于健康管理經驗，個案管理員（養老健康顧問）的協同整合作用是系統運行的最為關鍵環節，所有的專業人員的分工協作都需要通過這個樞紐來實現。杭州市探索專業“養老顧問”制度，專業顧問與老年人進行一對一溝通，利用自身專業的社會工作方法挖掘老年人的真實需求，為老年人進行政策解答，形成服務建議清單，鏈接服務資源，提供個性化服務。溫州市《居家養老服務條例》則明確提出建立養老服務顧問制度，負責養老需求供給對接等工作。老人養老服務需求的復雜性對康養人才專業化水平提出了挑戰，要不斷優化康養人力資源，逐漸形成有康復醫師、治療師、護士、養老護理員等各類人才齊全、專兼職相結合的隊伍。康養人才的職業素養和專業技能決定了康養服務質量的水平，通過整合康養服務人才優化服務供給。在實踐管理中，重新審視與醫務專業相關的從業政策，根據康養服務需求打破從業范圍限制，探索允許康復醫師、康復治療師、精神科醫師、心理治療師多點執業，縣域范圍內，不受執業地點數量限制，支持康復醫師，全職或兼職開辦康復診所。

（四）運用數字賦能，實現服務整合

康養服務整合是在跨時間和跨地點的單一過程中協調和整合各項照護資源，以最大程度地向被照護者提供服務。2以老年人康養為核心，加大醫療、養老兩大資源優化布局和無縫銜接，建立涵蓋身體護理、醫療護理、家政代辦和康復服務四大類的康養服務內容，從而打破了保健、醫療、養老等全生命周期的服務壁壘和障礙。對整合服務的過程管理和質量評價是關鍵環節。3服務加拿大的PRISMA案例管理工具中包含了個性化服務計劃，專門針對老人提高服務的連續性和效率，通過實驗對照組檢驗老人的服務滿意度以及服務使用影響。4要檢驗服務整合是否到位，最直觀的便是用戶體驗，通過老人的滿意度調查反饋結果，觀察服務整合的質量和效果。相比較于老人直觀感受的主觀檢驗方法，由于個體間的差異化，每位老人對于服務形式的喜好不一，在測量結果上存在部分偏差。因此，還可以通過評價服務資源是否到位來檢驗服務整合的程度。具體來說，就是對標老人提出的健康養老服務需求，檢查提供的養老服務清單是否存在遺漏、不一致的情況。服務整合的測量環節往往是在整個康養體系流程結束以后進行的，通常以回訪的形式展開，也被用作衡量康養體系質量好壞的手段之一。

隨著信息技術應用的迭代升級，各項康養服務的整合越來越多基于智慧養老服務平臺進行。智慧健康養老是數字化變革中形成的一種新型養老服務模式。通過將數字化與養老服務相結合，運用大數據等信息技術手段精準匹配老年人的服務需求，實現養老服務可視、可評、可管、可預測。1西湖區康養服務體系依托幸?？叼B一體化平臺，打破了政府各部門間的行政壁壘，匯集老年人的健康信息和服務數據，整合醫療、康復、養老服務資源，實現了“醫院—養老機構—居家”醫養護一體化的智慧康養服務聯合體系?？叼B一體化信息平臺是一個面向老人、養老機構、社區衛生服務中心、居家養老中心等的物聯網信息平臺，其中涵蓋老年人、服務機構、評估、補貼、服務、家庭養老床位、智慧養老終端等多項實時數據庫，并在此平臺上提供方便、快捷、精準的康養服務。依托一體化信息平臺可以在線上直接受理老人服務需求，并在短時間內迅速向老人作出回應。如通過與家庭養老床位服務商合作，將養老床位數據端口接入康養一體化信息平臺，從而直接在平臺上對老人實行24小時健康監測。當系統識別到老年人將面臨生命風險時，通過云端將數據傳回呼叫中心、監護人或者社區管理人員，以便于他們即時了解老人情況，并采取相應的干預措施或者服務。數字化服務平臺創新了康養服務的提供方式，能夠更方便、快速地將服務資源整合起來，針對老人的不同需求進行精細化管理。

五、結 語

在健康老齡化發展背景下，康養服務作為滿足全人群老年群體，特別是失能、半失能等特殊老年群體健康養老需求的基本公共服務，應保證每位老年人都能夠公開、公平、公正地享受到。2整合是康養體系發展過程中的核心思想，康養體系建設就是整合健康服務、養老服務、醫保和教育等部門資源，既有場所、設施和人才資源整合，也有財政補助資源的協同。整合照護在西方國家擁有許多成熟的典型案例，這與服務供給與管理背后的文化價值有很大關系，協同合作成為許多組織、專業人員之間良好循環的工作形式，整合具有系統的制度和文化支持。3浙江省的康養體系從規范、主體、人員和服務等維度進行整合發展，建立了高質量的養老服務體系，其核心是以健康中國和積極應對人口老齡化融合戰略定位來確定體系目標，以全人群和全周期老年人的需求為基礎，以多層次康養聯合體為康養服務輸送的樞紐，提供功能康復與生活照護相結合的綜合性、連續性養老服務。但是，在國內，囿于傳統文化中尊敬、孝順老人的思想觀念，人們不自覺地將老人設想為一個體弱多病的狀態，將行動不便視為衰老化的一種正?，F象而未予以重視，導致重醫治而輕康復的觀念比較頑固。由于功能康復的積極價值沒有引起足夠重視和得到充分體現，這樣的服務理念只會導致老人的失能率居高不下，失能時間逐漸延長，大部分費用花在了末期延續生命的醫療服務上。因此，需要從文化傳統和政策實施的實際情況出發，將資源整合的理念貫穿于康養體系建設的全過程，推動各項規范和標準適時完善，建立行之有效的康養服務整合制度和體系。

責任編輯：錢果長