無意的前交叉韌帶術中污染后處理措施及臨床結果

李秀海

摘 要：膝關節交叉韌帶重建術對于因意外導致前交叉韌帶損傷患者的治療具有重要意義，然而在交叉韌帶制備過程中有發生術中醫源性污染的可能性。本文采用回顧性研究的方法，回顧研究2008年7月至2018年7月期間發生無意的自體前交叉韌帶術中污染的患者7例。7例患者采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗。采用膝關節功能評分（IKDC）評估術后膝關節功能，采用血常規，穿刺培養，C反應蛋白及臨床局部癥狀確定術后是否發生關節腔內感染（3個月內）。全部患者均得到隨訪，術后最低隨訪時間6個月。隨訪發現，發生意外術中前交叉韌帶污染的7例患者采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗后均未發生急性感染（3個月）。患者膝關節IKDC評分從術前53.78分恢復至術后89.56分。膝關節穩定性均得到恢復，患者KT-1000測量的膝關節側-側差值從術前8.56mm恢復至術后2.11mm。因此，在前交叉韌帶損傷中發生意外醫源性污染，可采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗治療韌帶污染，能夠預防感染發生并提高膝關節功能。

關鍵詞：前交叉韌帶污染；碘伏；雙氧水

中圖分類號：R619? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2024）04-0021-04

隨著社會的發展與大眾運動的普及，每年因為運動傷，交通意外傷或者其他原因而行膝關節交叉韌帶重建的患者近數十萬[1-5]。前交叉韌帶或后交叉韌帶均對膝關節穩定性及功能至關重要。然而在膝關節交叉韌帶重建術中偶有突發情況發生，在交叉韌帶制備過程中偶有發生術中醫源性污染。醫源性交叉韌帶污染將導致理論上患者術后膝關節感染的可能[6-9]。目前，對膝關節交叉韌帶重建術中發生醫源性交叉韌帶污染的治療意見尚不統一[10-12]。

膝關節前交叉韌帶重建術中發生醫源性交叉韌帶污染時，可選擇更換韌帶移植物（特別是同種異體韌帶或人工韌帶），但更換韌帶移植物（特別是同種異體韌帶或人工韌帶）會大大增加費用，自體韌帶移植物更換則會面臨著更多的醫學問題（患者及家屬的知情通意及增加取肌腱的部位等等）。另有學者[8]建議對發生醫源性交叉韌帶可采取術中緊急處理，處理方法包括大量生理鹽水浸泡，碘伏浸泡或抗生素浸泡消毒等處理方式。

本研究回顧性研究2008年7月至2018年7月期間發生自體前交叉韌帶術中意外污染的患者7例，術中采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗。采用膝關節功能評分（IKDC）評估術后膝關節功能，采用血常規，穿刺培養，C反應蛋白及臨床局部癥狀確定術后是否發生關節腔內感染（3個月內）。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2008年7月至2018年7月赤峰學院附屬醫院骨科完成的膝關節前交叉韌帶重建術中發生交叉韌帶污染的病例。處理方法采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗。

納入標準：（1）年齡18-45歲；（2）行膝關節前交叉韌帶重建手術；（3）術中發生交叉韌帶意外污染；（4）處理方法采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗。排除標準：糖尿病患者或者其他免疫力低下的患者，膝關節韌帶翻修手術，術中更換人工韌帶或者更換韌帶移植物的患者，碘伏過敏患者。

共有7例患者納入研究，其中，男5例，女2例；年齡23～35歲，平均29.1歲；7例術中意外污染的前交叉韌帶分別為3例為制備后的交叉韌帶放在手術臺上保護期間意外掉落，2例為手術配合期間術者與助手配合中，肌腱交接過程中意外掉落，2例為縫合線刺穿無菌單。術中處理方法采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗。全部患者均得到隨訪，術后隨訪時間不少于6個月。

1.2 手術方法

全麻成功后，患者采取仰臥位，患側大腿上1/3止血帶，止血機壓力設置為280mmHg。手術均由同一組醫師完成，采用自體腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶或后交叉韌帶。先行常規關節鏡入路，關節鏡下探查明確膝關節韌帶及半月板、關節軟骨等損傷情況，并予以相應處理。半月板損傷采用部分切除或半月板縫合，關節軟骨損傷采用清理術。

前交叉韌帶：在鵝足上方切口，通過閉合取腱器取自體半腱肌肌腱及股薄肌。將半腱肌及股薄肌表面的肌肉剔除后將肌腱對折，肌腱末端采用愛惜康縫線編制固定。在股骨附著中心點定位，距離股骨后髁7mm，打入導針，并用空心鉆鉆取長度為30mm的股骨隧道（直徑與移植肌腱相匹配）。脛骨隧道：前交叉韌帶等長位點（位于脛骨內側髁間嵴，外側半月板前角前方2～3mm、后交叉韌帶前緣約7mm），打入導針后使用空心鉆建立與前交叉韌帶移植物相匹配的脛骨隧道。移植物股骨端采用攀鋼板（施樂輝公司，美國）固定，脛骨端采用界面螺釘固定（Linvetic公司，美國）。

1.3 術中發生意外污染的韌帶處理方法

術中意外發生污染的韌帶（意外掉落地上，縫線污染，汗水污染）均先行拆除肌腱上的任何縫線組織，雙氧水徹底沖洗（肉眼不可見任何污染物），2.5%的碘伏完全浸泡5分鐘后使用沖洗球大量鹽水反復沖洗（圖1）。膝關節引流管一枚。

1.4 術后處理及療效評價指標

術后膝關節予以彈力繃帶加壓包扎，患肢抬高，冷敷48小時；48小時內膝關節引流管內容物做細菌培養。48后拔除引流管。患肢48小時內鼓勵做股四頭肌訓練及踝泵訓練。3天在可調膝關節支具保護下開始功能鍛煉。2周內膝關節活動范圍：0-60°，2～4周時膝關節活動范圍：0-90°，4～6周膝關節活動范圍：0-120°。術后2周患者在膝關節支具保護下部分負重行走，2個月后完全負重行走，8個月時患者可適度參加非競技類活動，12-18個月后逐步恢復競技類活動。

觀察患者手術后膝關節穩定性（KT-1000檢測）、膝關節功能（IKDC評分）、以及術后血常規，穿刺培養，C反應蛋白及臨床局部癥狀確定術后是否發生關節腔內感染（3個月）。若發生感染將進行急診關節腔清理術。

1.5 統計學方法

采用SPSS 15.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，術前術后比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

術后患者均切口Ⅰ期愈合。無膝關節僵直、膝關節感染等并發癥發生?；颊呔@隨訪，隨訪時間7-25個月，平均15.5個月。末次隨訪時，膝關節抽屜試驗陰性?；贾ミ_115-130°，平均123°；伸膝達-5-5°，平均0.5°。術前患者IKDC主觀評分為53.78分，末次隨訪時，IKDC主觀評分為89.56分，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

隨著社會的發展及大眾運動的普及，因為意外導致前交叉韌帶損傷的患者越來越多。前交叉韌帶重建已經成為骨科運動醫學領域常見的治療方法。ACL移植物術中無意污染是一個外科難題。如果在前交叉韌帶重建過程中，ACL移植物被無意掉落在手術室地板上，將會給醫生帶來困境，處理方法包括（1）對掉落的韌帶移植物進行消毒處理后重新使用；（2）從對側膝關節獲取自體肌腱；（3）使用同種異體肌腱或人工韌帶。從同側或對側膝關節重新獲取肌腱移植物或使用同種異體移植及人工韌帶會給患者帶來額外的風險，包括主治醫生也會承擔著巨大的風險。

目前臨床對哪種滅菌方法處理意外污染的自體肌腱上尚無標準。Izquierdo R Jr等通過給全球的運動醫學專家（337份）發調查問卷形式研究對于術中意外發生移植物污染的專家意見與經驗。75%的專家選擇通過仔細清潔移植物并進行重建來處理。18％的專家通過收獲不同的移植物進行移植重建，而7％的專家選擇同種異體移植物進行替代污染的肌腱后移植重建。沒有任何感染的移植物感染的報道。大部分運動醫學專家會選擇移植物清洗作為術中ACL移植物污染的首選處理方法[6]。Cooper等[7]通過將來源于尸體的同種異體韌帶意外掉落在手術室地板上，研究意外掉落的肌腱移植物的感染模性，結果顯示60%的樣本細菌培養為陽性。Goebel等[8]通過將污染的大兔骨-髕鍵-骨的樣本分別通過10%的聚維酮碘，抗菌素溶液或者4%的氯已定溶液消毒滅菌。結果顯示4%的氯已定的殺菌效果最佳。Molina ME等[9]通過50例在全膝關節置換術中切取的50例前交叉韌帶，將50例ACL標本丟在手術室地上模擬前交叉韌帶術中污染模型（標本至于手術室地板上15秒）。將這污染的ACL進行細菌培養發現96%的細菌培養陽性，通過分別將這些污染標本等分為三種處理方法：氯已定浸泡90秒，抗生素浸泡90秒及碘伏浸泡90秒。再次通過細菌培養確定污染情況，結果顯示氯已定的抗菌效果最佳。臨床上常常通過聚維酮碘作為消毒液進行消毒浸泡，聚維酮碘作為一種常用的開放性創面的消毒方法，它常常被應用于開放性軟組織及骨組織損傷。Hantes等[10]通過比較腘繩肌腱作為肌腱移植物或骨-髕鍵-骨的制備過程中是否存在感染，結果顯示12%的移植物存在細菌粘附。這些數據證實我們在前交叉韌帶重建手術時在肌腱制備過程中就存在肌腱細菌粘附污染的可能，細菌來源可能來源于切口皮膚及空氣中的細菌。Pérez-Prieto D等[11]通過將前交叉韌帶移植物進行檢測發現14%的移植物存在細菌污染，他們通過萬古霉素浸泡后可以完全滅菌消毒。事實上臨床上已經有較多的作者將制備好的移植肌腱通過萬古霉素等抗生素浸泡預防術后感染。Ridley TJ等[12]甚至發現術前采用記號筆標記的患者，15%的移植物檢測發現明確的細菌粘附。自體肌腱術中污染還與取腱技術及取鍵器消毒等因素密切相關[13-17]。

事實上，在臨床實際應用中，大量的學者在移植肌腱植入體內過程中通過浸泡抗生素溶液取得了良好的效果，能夠有效地降低感染[18-21]。事實上在臨床上，細菌在經過繁殖后形成的菌膜使其難以處理及根除[22-26]，而在其僅僅處于粘附階段而未形成菌膜階段往往非常容易殺滅[26]。

本研究結果發現，術中無意的前交叉韌帶污染后經過徹底的清洗與消毒可以取得較好的臨床效果，并未明顯增加前交叉韌帶重建術后感染率。然而，本研究具有一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，具有回顧性偏倚；其次，因為術中發生醫源性前交叉韌帶意外污染的患者畢竟是少數，本研究的樣本量較小，無法做大樣本的對比研究。

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