公共衛生服務補償機制存在的問題與對策

摘?要：公立醫院提供的公共衛生服務對于保障人民健康起著重要作用，但目前公立醫院公共衛生服務補償機制存在政府財政補償不足、“以醫養防”等問題，不利于公立醫院公共衛生服務的長久發展。文章針對公立醫院公共衛生服務補償機制存在的問題提出解決對策。

關鍵詞：公立醫院；公共衛生服務；補償機制

中圖分類號：F274????文獻標識碼：A?文章編號：1005-6432（2024）13-0041-04

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2024.13.007

1?引言

在《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》中明確提出落實醫療機構公共衛生責任，創新醫防協同機制［1］。公立醫院是提供醫療服務的主力軍，是推進醫防融合發展的關鍵一環，同時公立醫院擁有優質的醫療資源，能夠提供高效的公共衛生服務和應對各種公共衛生事件。目前處于后疫情時期，公立醫院承擔著守護人民健康的重要使命，保障公立醫院提供高效的公共衛生服務能夠提高人民健康水平，推進醫防協同發展。文章旨在通過對公立醫院公共衛生服務補償機制存在的問題提出有建設性的解決對策，有利于推動公立醫院公共衛生服務的優質發展。

2?存在的問題

2.1?政府財政補償不足

公共衛生服務具有正外部性，政府財政理應是承擔公共衛生服務費用的投入主體［2］，但是從財政對公共衛生服務投入的情況看，從2016年到2019年政府財政投入占衛生總費用的比重呈下降趨勢，由3.65%下降到3.36%［3］，我國的財政補償公共衛生服務的水平較低，在醫院開展的院內感染控制、突發公共衛生應急事件處理、孕產婦保健、計劃生育等項目中政府的財政補償不足，還會出現資金落實不到位的情況，同時會增加居民個人衛生費用支出，給居民帶來一定的經濟壓力。

2.2?“以醫養防”問題嚴重

醫院開展公共衛生服務活動能夠體現醫院的公益性特征，但是在補償公共衛生服務開展的成本上存在著比較嚴重的利用醫院自身收入彌補公共衛生服務成本的情況，2019年醫院開展的公共衛生服務費用有19%是醫院利用自身收入進行補償的，醫院公共衛生補償資金不足導致“以醫養防”問題長久存在并且問題比較嚴重。

2.3?公共衛生項目支付方式尚不明晰

公立醫院能夠開展的公共衛生服務項目較多，在衛生費用核算體系2011中醫院共開展38項公共衛生項目，不同的公共衛生項目采用哪種支付方式沒有明確的要求。此外，醫院開展的公共衛生服務成本由于涉及人員、耗材和其他費用不便進行量化測算，在一定程度上不利于支付方式的選擇，容易出現補償不到位等問題，造成醫務人員開展公共衛生服務的積極性不高。

2.4?公共衛生服務收支核算體系不健全

目前，公立醫院公共衛生服務的收入和支出與醫療收入支出處于同一系統中，尚未建立統一的公共衛生服務收支核算體系，缺少單獨的收支核算體系，不利于公共衛生服務數據的收集、存儲以及公共衛生服務資金的管理，對于公共衛生項目的成本核算的準確性也有一定影響。

2.5?公立醫院公共衛生費用使用的考核監管機制不完善

公立醫院開展公共衛生服務的質量和效果目前沒有建立相應的考核體系，對于醫院公共衛生服務補助費用尚未建立資金監管體制，容易出現資金被挪用、資金補助落實不到位等問題，公共衛生資金的使用不透明，缺少資金的使用監管，不利于公立醫院公共衛生服務優質發展。

3?補償機制分析框架

文章為了更好地提出完善公立醫院公共衛生服務補償機制的對策，依據政府作用與市場機制在衛生領域中的結合理論、衛生籌資相關理論等，構建公立醫院公共衛生服務補償機制分析框架（見圖1），能夠更加條理清晰地分析公立醫院公共衛生服務補償的整個過程。公立醫院是公共衛生服務的提供者，在衛生費用核算體系2011中，公立醫院提供38項公共衛生服務項目［4］，結合公共產品理論對38項公共衛生服務項目進行了公共物品、私人產品和混合產品的劃分（見表1），為后續依據公共衛生服務項目劃分能夠選擇合適的支付方式；公立醫院提供的公共衛生服務為消費者利用，消費者是公共衛生服務的服務對象，并且會支付一定的公共衛生服務費用，在衛生籌資相關理論中，消費者、政府、社會醫療保險、非營利性機構籌資等都是衛生籌資的來源，不同的籌資來源支付方式不同，依據各種公共衛生服務項目的不同特點，有多種支付方式可以選擇，最終公立醫院開展公共衛生服務的費用由不同的籌資來源采用不同的支付方式進行補償。面對公立醫院公共衛生服務補償機制存在的問題，結合設計的公立醫院公共衛生服務補償機制分析框架，從公立醫院、籌資來源、支付方式等角度提出完善公立醫院公共衛生服務補償機制的對策。

4?對策建議

4.1?加大財政投入力度

公共衛生服務屬于公共物品，具有公益性特征，政府有責任保障公共衛生服務的提供。在《關于完善政府衛生投入政策的意見》中，要求政府對公立醫院開展的公共衛生服務進行補助。為了減輕居民公共衛生服務支出負擔，解決“以醫養防”的問題，政府應該加大對醫院公共衛生服務的財政投入，政府部門應建立公立醫院公共衛生服務專項財政制度，明確公共衛生服務中公共產品和混合產品的資金投入制度，擴大補償范圍，對于以政府為籌資主體的公共產品，政府應為其設立專門的資金賬戶進行資金投入與管理，提高政府財政補償水平，避免出現醫院利用自身醫療收入彌補公共衛生服務支出的情況，避免出現政策性虧損；對于混合產品，政府應根據籌資的具體責任，設立專項補助，彌補項目開展的部分公共衛生服務成本，減輕消費者的公共衛生服務費用負擔。政府財政保證了公立醫院公共衛生服務有充足的資金正常開展，滿足人民群眾對公共衛生服務的需求。有了政府財政強有力的資金支持，有利于減輕居民的公共衛生服務費用負擔，同時能夠提高公立醫院開展公共衛生服務的積極性，提升公共衛生服務的質量和效果。

4.2?拓寬籌資渠道

多種籌資渠道能夠保障公立醫院開展公共衛生服務具備充足的資金。醫療保險和商業醫療保險是醫院開展醫療活動重要的資金來源。醫療保險能夠發揮減輕居民就醫經濟負擔的作用，所以在醫院公共衛生服務費用籌資方面，可以嘗試發揮醫療保險在公共衛生服務項目上的資金投入作用，對于一些公共衛生項目可以利用個人賬戶資金進行支付，減輕居民和醫院的經濟負擔，同時商業醫療保險、健康保險也是拓展醫院預防服務籌資的一個良好渠道，能夠為醫院預防服務項目的開展提供一定的資金支持，有利于保障醫院預防服務項目的順利開展，維護人民群眾健康。此外，非營利性機構籌資也是醫院公共衛生服務補償渠道的重要來源。對于非營利性機構籌資可以建立專門的資金管理賬戶，成立公立醫院公共衛生專項基金，同時為了擴大非營利性機構籌資規模，可以面向這些捐贈者和組織制定稅收減免、給予社會榮譽等方面的政策，促使非營利性的機構籌資成為公立醫院公共衛生服務補償的長久可持續發展的籌資渠道。

4.3?選擇適宜的公共衛生費用支付方式

公立醫院提供多種公共衛生服務，在支付公共衛生服務費用時，可以按照公共衛生項目的不同選擇適宜的支付方式。政府財政在對醫院公共衛生服務進行補償時，既可以采取“補供方”的方式，也可以采取“補需方”的方式。在“補供方”上，政府將財政資金直接投入到公立醫院，用以補貼提供公共衛生服務的全部或部分成本。依據這種特點，可以采取不同的支付方式，一是按人員數進行支付，依據公立醫院公共衛生科人數確定公共衛生服務項目的支付費用；二是按成本進行支付，根據各類公共衛生服務項目開展的成本或者支出進行測算，將活動開展中涉及的基礎設施、耗材設備、科室建設、技術創新等方面難以定量的成本消耗也要納入測算中；三是按服務項目進行支付，依據對服務項目分類，政府財政可以進行專項支付，保證對公立醫院公共衛生服務中公共產品的資金投入，發揮政府財政的兜底作用，保證公立醫院公共衛生服務有資金來源，能正常開展公共衛生服務，滿足人民群眾公共衛生服務需求。在“補需方”上，可以采用政府購買的方式對醫院開展的公共衛生服務進行購買。

在支付的時間結算點上，既可采用預付制也可以采用后付制，預付制主要是針對一些突發公共衛生事件；大多數的公共衛生服務項目是采用后付制。除了采用資金支付方式以外，還可以結合公立醫院提供的不同公共衛生服務項目，以政策補償、物資補償、人員編制補償等手段進一步拓寬支付方式，解決補償不到位的問題。選擇適宜的公共衛生服務支付方式，有利于提高公立醫院提供公共衛生服務的積極性。

4.4?建立公共衛生科室，配置專業人才

建立公共衛生科室，配置專業人才，是醫院開展公共衛生服務活動的重要保障。在《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》中明確提出加強醫療衛生機構的公共衛生科室標準化建設。公共衛生科室是統籌管理醫院開展公共衛生服務的部門，每一家公立醫院應按照國家要求設立公共衛生科室，明確公共衛生科室的責任，同時還要確保人力資源的配置，要設有專業的衛生技術人員提供技術支持，有綜合性管理人員進行工作的溝通協調，明確分工，讓專業的人做專業的事，保證公立醫院公共衛生項目高質量開展。

4.5?建立健全公共衛生服務收支核算體系

建立統一的公共衛生服務收支核算體系，設立公立醫院公共衛生服務各項收入和支出的會計科目，為測算公共衛生服務成本提供數據支撐。基于成本測算的公共衛生服務補償方式，需要大量的公共衛生服務收入和支出的數據做支撐，提升公立醫院公共衛生信息管理系統，盡可能多地記錄有關公共衛生服務收入和支出的數據，提高數據的全面性、科學性和準確性，有利于準確地測算公立醫院公共衛生服務成本。同時可以與醫療服務系統聯網，收集利用醫療系統中與公共衛生服務收入和支出相關的數據，建立條理清晰的賬目表，為制定公共衛生服務補償政策提供數據保障。

4.6?完善公共衛生服務績效考核和監管機制

完善公立醫院公共衛生服務補償機制監督考核體系對公共衛生服務專項資金的使用、提升公立醫院開展公共衛生服務質量、提高服務效率等具有十分重要的意義。主要從兩方面完善公共衛生服務補償機制績效考核和監管機制，一方面是對醫院公共衛生服務活動的績效考核機制。應將財政投入與項目績效考評相掛鉤，建立一套合理有效的績效考核機制。要發揮疾控部門對公立醫院公共衛生服務考核作用，給予疾控考核權和一定的行政權，這樣才會推動醫院提高公共衛生服務水平和重視程度。在醫院等級評審中，加入公立醫院公共衛生服務的評分占比內容，比如醫院在處理突發公共衛生事件應急的反應速度和執行能力以及效果、醫院主動開展公共衛生知識培訓的頻率和效果、監測與評價、健康教育等公共衛生服務提供考核指標，提高公共衛生服務在醫院的地位，強化醫院的重視程度。另一方面是對公立醫院公共衛生服務提供的現狀進行綜合監管把控，從中央、省級到地方政府明確各主體在公立醫院公共衛生服務方面的責任，規范各級政府在政府籌資、監管機制上的責任，政府是資金投入的主力軍，需要扮演好資金使用的監管者角色。對于專項財政補助不僅要重視事前評審和預算的環節，還要重視項目執行中資金使用規范及執行率，并對項目投入后實際使用效益進行跟蹤，實施必要的項目績效管理流程，以避免政府財政投入的使用效率低下。

參考文獻：

［1］中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要［N］.人民日報，2021-03-13（1）.

［2］吳素雄，潘雪雪，楊華.公立醫院的財政補償悖論與化解：政府合法性與壓力型體制視角［J］.浙江社會科學，2021（12）：77-88，157-158.

［3］郭鋒，萬泉，翟鐵民，等.我國公共衛生投入保障機制研究［J］.中國衛生經濟，2022，41（11）：21-23.

［4］翟鐵民，張毓輝，萬泉，等.基于“衛生費用核算體系2011”的中國衛生費用核算方法學研究［J］.中國衛生經濟，2015，34（3）：9-11.

［基金項目］2022年河北省自然基金項目“危機情境下衛生系統韌性測量、影響因素及形成機制研究”（項目編號：G2022209005）。

［作者簡介］佟佳惠（1997—），女，河北唐山人，華北理工大學，研究生，研究方向：公共管理。