血脂異常“藥”知道

劉艷平

近些年，隨著國家社會經濟的發展以及人們生活水平的提高，可選擇的食物種類變得越來越多，周圍人的飲食習慣也在發生著改變；與此同時，臨床發現，我國人群的血脂水平相比從前也有顯著的變化，血脂異常的患病率逐漸增加。

血脂異常是心血管疾病最重要的危險因素，其中以動脈粥樣硬化性心血管疾病為主的心血管疾病是我國城鄉居民第一位死亡原因。統計數據顯示，近些年我國動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的數量逐漸增加，因此，血脂管理愈加刻不容緩。話不多說，今天我們就來聊聊血脂異常的那些事兒。

問題一：什么是血脂異常？

血脂是血清中膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）的總稱，其中，膽固醇和甘油三酯與血脂異常關系密切—我們通常將總膽固醇和/或甘油三酯升高稱作血脂異常。

血脂異常俗稱高脂血癥，泛指低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低或甘油三酯升高等在內的各種血脂異常情況。出現血脂異常就需要治療，但不同心血管危險水平的人啟動降脂藥物治療的時間和最終降脂的目標均有所不同：比如，可視為“正常”的低密度脂蛋白膽固醇水平，對于沒有心血管危險因素的人和動脈粥樣硬化性心血管疾病超（極）高危患者的意義完全不同，前者的“正常”對后者來說則非常危險。因此，當我們拿到血脂化驗單時，不能只看各項指標是否在正常范圍內，然后或輕松或緊張，而需要聽從醫生的專業建議。

問題二：常見的降脂藥有哪些？

目前，常見的降脂藥可分為四類：他汀類藥物、貝特類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑。其中，前三種為口服藥物，后一種為注射藥物。

1.他汀類藥物

作為降低膽固醇的首選藥物，他汀類藥物的大名想必大家都有所耳聞。目前，國內上市的他汀類藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀。

他汀類藥物主要用于心血管病的一級預防和二級預防，可以穩定斑塊，能有效降低動脈粥樣硬化性心血管病的發生率和總死亡率，一直被視為防治心血管病的核心藥物。他汀類藥物可引起肝功能異常，所以患者用藥前后應定期檢查肝功能—不過，大多數人對他汀類的耐受性良好，不良反應通常較輕且短暫。如果患者服用他汀類藥物后出現肌肉疼痛等癥狀，需要及時就醫。

2.貝特類藥物

貝特類藥物主要降低甘油三酯，適用于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。目前，常見的貝特類藥物為非諾貝特。

貝特類藥物總體耐受性比較好，常見的值得注意的不良反應有肌病、肝臟血清轉氨酶升高和膽石癥。比如，貝特類藥物可能引起血清肌酐水平升高，因此患者服用貝特類藥物應定期監測肝功能和肌酐水平。又如，貝特類藥物會增加肌病的發生風險，因此不建議與他汀類藥物同時服用。如果因為治療需要必須同時服用他汀類藥物與貝特類藥物，則可以選擇在早晨服用貝特類藥物，晚上再服用他汀類藥物。再如，非諾貝特可能增加膽固醇的分泌進入膽汁，進而引起膽石癥，所以，患者如果確診膽石癥，需停用非諾貝特。

3.膽固醇吸收抑制劑

膽固醇吸收抑制劑如依折麥布和海博麥布。

依折麥布通過抑制飲食和膽汁中膽固醇的吸收，可以達到降脂的目的。與他汀類藥物合用時具有良好的調血脂作用，可以克服他汀類藥物劑量增加仍不能達到血脂控制目標的缺陷。此外，當患者對他汀類藥物不耐受或存在他汀類藥物使用的禁忌證時，也可以選擇依折麥布。依折麥布總體安全性較好，值得注意的不良反應是引起肌痛，因此，懷疑有肌病或肌酸磷酸激酶顯著增加患者應停用依折麥布。該藥其他常見的不良反應還包括腹痛、腹瀉等胃腸道不適。依折麥布可在一天當中的任何時間服用，空腹或隨餐服用均可。

海博麥布的作用機制、降脂療效與依折麥布類似。

4.PCSK9抑制劑

前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑，簡稱PCSK9抑制劑，是一類新型降脂藥。目前，常見的PCSK9抑制劑類降脂藥有依洛尤單抗和阿利西尤單抗。此類藥物使用較為方便，如依洛尤單抗140 mg每兩周給藥1次或420 mg每月給藥1次，皮下注射即可。對于有家族性高膽固醇血癥的患者，或者接受他汀類藥物治療后血脂控制仍不達標的患者，或對他汀類藥物不耐受的患者，PCSK9抑制劑類降脂藥是一個更好的選擇。PCSK9抑制劑可能引起的不良反應主要是局部注射部位反應、過敏反應、血管性水腫、流感樣癥狀等。

問題三：降脂藥都是晚上服用嗎？

晚上是人體膽固醇合成的高峰期，所以，一般來說，晚上服用降脂藥效果比較好。但是，“晚上服藥”并不是雷打不動的，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、依折麥布等藥物的半衰期較長，只需每天1次在固定時間服用即可，不是必須“晚上服藥”。不過，普伐他汀、氟伐他汀的半衰期較短，需要在晚上睡前服用；而匹伐他汀需要在晚餐后服用。

問題四：哪些降脂藥需要與餐同服？

研究顯示，食物可增加某些降脂藥的吸收。因此，這些藥物應該與餐同服，從而發揮最大的藥效，如辛伐他汀、洛伐他汀、非諾貝特。以非諾貝特為例，食物可使非諾貝特的吸收提高50%左右，也可減少胃腸道反應，所以應該在進餐時服用。

問題五：哪些食物會對降脂藥產生影響？

服用他汀類降脂藥期間避免大量（每日超過1 L）飲用葡萄柚汁。葡萄柚汁中含有一種或多種抑制CYP3A4酶的成分，能增加經CYP3A4酶代謝的藥物的血漿水平，而他汀類降脂藥主要經CYP3A4酶代謝，因此，葡萄柚汁可能提高他汀類降脂藥的濃度，增加肌病和橫紋肌溶解的發生風險。

另外，服用降脂藥期間避免大量飲酒。酒精和大多數降脂藥需要經過肝臟代謝，大量飲酒會對肝臟功能造成一定的影響，同時服用降脂藥易引起肝臟受損。

問題六：服用他汀類藥物期間需避免同服哪些藥物？

除普伐他汀外，大多數他汀類藥物都經CYP450酶代謝，如氟伐他汀和瑞舒伐他汀通過CYP2C9酶代謝，阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀通過CYP3A4酶代謝。所以，簡單來說，他汀類藥物不宜與CYP450酶的抑制劑和激動劑同用，如環孢素、唑類抗真菌藥物（如伊曲康唑、伏立康唑等）、大環內酯類抗菌藥物（如紅霉素、克拉霉素等）等。

問題七：高血壓患者服用降脂藥需注意什么？

抗高血壓藥如氨氯地平、地爾硫卓等是CYP3A4弱抑制劑，可能會增加阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀的血藥濃度，因此，同服時應注意他汀類藥物的使用劑量。比如，對于服用氨氯地平的高血壓患者，應將洛伐他汀或辛伐他汀的劑量限制在20 mg/日以下。

問題八：服用華法林的患者服用降脂藥需注意什么？

依折麥布、非諾貝特與華法林合用時，可能會增加后者的抗凝效應。所以，為了避免出血并發癥，服藥期間應密切監測國際標準化比值（INR）和凝血酶原時間（PT），必要時可能需要調整華法林的劑量。

問題九：肝、腎功能異常患者如何服用降脂藥？

他汀類藥物禁用于活動性肝病患者，包括原因不明的血清轉氨酶持續升高和任何血清轉氨酶升高超過3倍的正常值上限的患者。

對于輕至中度腎功能不全的患者，服用阿托伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、依折麥布不必調整劑量。非諾貝特建議從小劑量開始服用，然后根據腎功能和血脂相關指標進行劑量調整；禁用于嚴重腎功能受損的患者。

{[基金項目]：上海市浦東新區衛生系統學科帶頭人培養計劃（編號：PWRd2021-01）；上海市浦東新區衛生健康委員會面上項目（編號：PW2022A-66）。}

藥師提醒

血脂異常與飲食習慣和生活方式密切相關，因此，調整飲食和改善生活等非藥物治療（如控制飲食、控制體重、戒煙限酒、堅持中等強度的運動）是血脂異常治療的基礎。對于經3～6個月非藥物治療后血脂仍未達標的患者，應開始藥物治療，尤其是對于有心血管疾病高風險因素的患者。最后，對于血脂異常患者，無論是否進行藥物治療，都必須堅持非藥物治療。