癲癇患者妊娠需要注意什么

王彥改

癲癇是全球最常見的中樞神經系統慢性疾病之一，據WHO統計，全球約有5000萬癲癇患者。其中，我國癲癇患者在千萬人左右，而女性患者中約40%正處于育齡期—因此，探討癲癇患者妊娠需要注意什么很有必要。

統計數據顯示，在妊娠女性中，癲癇的患病率約為0.3%～0.7%。其中，90%以上的癲癇患者可以正常妊娠并且獲得良好妊娠結局—可見，數據還是比較樂觀的。那么，我們在中間都做對了哪些呢？

注意一：妊娠之前控制病情

癲癇患者在妊娠前控制病情十分重要。妊娠前癲癇控制是妊娠期癲癇控制的重要預測因子。一項研究結果顯示，對于妊娠前9個月內沒有癲癇發作的患者，維持原抗癲癇方案繼續治療，可以有84%～92%的概率保證患者在妊娠期間無癲癇發作；而在停藥組中，妊娠期間可保持無癲癇發作的概率僅為69.0%。因此，患者在妊娠前實現癲癇控制對妊娠期間保持良好的癲癇控制至關重要。

在此基礎上，建議癲癇患者在妊娠前（6～12月）調整抗癲癇治療方案：在保證癲癇控制的前提下，盡量選擇致畸風險小的抗癲癇藥物。如果患者已經確定妊娠，則不能僅僅為了降低致畸風險而更換抗癲癇藥物。這是因為：一方面，更換抗癲癇藥物可能會導致癲癇發作；另一方面，在更換藥物期間，重疊的抗癲癇藥物可使胎兒暴露于額外的不良影響。可見，如果患者已經懷孕數周，那么更換抗癲癇藥物的優勢則很有限。

此外，患者從備孕開始應每天補充葉酸，并至少維持到孕12周。若未服用抗癲癇藥物，建議補充葉酸日劑量為0.4 mg；若正在服用葉酸拮抗藥（如卡馬西平）或既往有流產史、曾經生產過神經管畸形兒，建議補充葉酸日劑量5 mg，以降低胎兒神經管畸形的風險。

注意二：用藥依從性很重要

由于擔心抗癲癇藥物會對胎兒產生影響，妊娠期癲癇患者的用藥依從性相比其他癲癇患者有所降低。一項針對妊娠期癲癇患者的研究表明：妊娠期間抗癲癇藥物治療依從性不高的患者，有90%會出現癲癇發作加重；而在規范治療患者中，其比例僅為9.8%。另一項針對妊娠早期停藥患者的研究顯示：妊娠早期停用丙戊酸或轉換為其他抗癲癇藥物的患者，妊娠期出現伴有強直-陣攣癲癇發作的風險是維持丙戊酸治療組的2倍，停藥組妊娠期癲癇發作加重的風險是維持治療組的3.5倍。綜上，患者在妊娠期停藥可能導致癲癇發作頻率和發作模式改變，使妊娠期癲癇發作加重的風險更大、癲癇控制的難度增加。因此，良好的依從性對于患者妊娠期癲癇控制非常重要。

注意三：選擇藥物必須謹慎

根據臨床經驗，幫助患者選擇致畸性低的抗癲癇藥物，可能是保證患者在妊娠期間良好服藥依從性的關鍵。但是，到底哪種抗癲癇藥物的致畸性最弱，至今尚未達成一致意見。所以，對于特定患者來說，能阻止癲癇發作的抗癲癇藥物就是應該選用的藥物。

研究顯示，使用單一新型抗癲癇藥物被認為是安全的，如拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平和唑尼沙胺。同時，研究表明，多種抗癲癇藥物聯用會增加后代不良結局的風險，因此，應盡可能避免多藥聯用，尤其應避免含有丙戊酸鈉、卡馬西平和苯巴比妥的聯合用藥。其中，丙戊酸鈉的致畸風險較高，在滿足癲癇發作控制的前提下，應盡量避免選擇丙戊酸鈉。基于前瞻性注冊研究的數據表明，相比單藥治療，多藥聯合時對抗癲癇藥物類型的選擇更加重要。比如，觀察性研究結果顯示，包含左乙拉西坦或拉莫三嗪的聯合治療可能是安全的。

此外，嚴重先天性畸形的風險不僅與抗癲癇藥物的種類有關，還與服用的每日劑量相關。據此，應以能防止強直-陣攣性和/或復雜部分性癲癇發作的最低劑量和最低血漿濃度給予抗癲癇藥物。比如，對于必須使用丙戊酸鈉治療的患者，相比高劑量丙戊酸鈉的單藥治療方案，選擇低劑量丙戊酸鈉聯合其他抗癲癇藥物導致嚴重出生缺陷的風險更低。

注意四：加強血藥濃度監測

對于妊娠合并癲癇的患者，癲癇發作和服用抗癲癇藥物均可能增加孕婦和胎兒的患病風險，導致不良后果。此外，由于患者的身體在妊娠期間會出現生理、代謝等方面的變化，導致抗癲癇藥物在體內的血藥濃度降低，進而可能引起癲癇發作，同時增加產科并發癥的風險。因此，加強血藥濃度監測非常重要。

具體來說，建議患者在妊娠前檢查兩次抗癲癇藥物的血藥谷濃度，以此作為參考濃度。后期再次檢查時，如果血藥濃度比參考濃度降低15%～25%，并且存在癲癇發作的風險，建議在治療藥物監測（TDM）指導下進行劑量調整。如果血藥濃度與參考濃度相比變化超過25%，無論是否存在癲癇發作風險，均建議進行劑量調整。

那么，從安全、方便和經濟角度考慮，患者應該多久進行一次血藥濃度監測呢？對于目前臨床常用的抗癲癇藥物如拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平，由于這些藥物的血藥濃度在妊娠期間較大變化，建議患者在妊娠期間每月測定一次血藥濃度。此外，在分娩后的0～21天，患者的生理狀況很快會回到孕前狀態，因此，需要在TDM的指導下進行藥物劑量調整，直到獲得穩定的癲癇發作控制，防止因抗癲癇藥物濃度過高造成的不良反應。

綜上所述，對于妊娠合并癲癇的患者，應加強孕前咨詢，增加孕期產檢次數，根據檢查結果規律服用抗癲癇藥物，控制孕期癲癇發作，改善妊娠結局。