加強中醫與康養共同體建設的策略與實踐*

施靜怡 孫婷婷 沈芷琦 洪偉玲 王超越 楊雨順 胡小勤 王 瀟

根據國家統計局相關數據分析,2018年以后,中國將有2.49億的60歲以上人口,占比高達17.9%。根據國際標準,中國已進入人口老齡化快速發展的階段。這意味著中國社會的養老問題將進一步加深,如何解決好老年人的醫療和健康問題,讓包括老年人在內的所有中國人共享經濟發展和社會進步的美好成果,成為不可避免的現實問題[1]。

醫養結合為破解老齡化難題提供了一種新的模式和思路。該模式能夠為機構、社區以及居家老人提供相應服務,不僅有生活方面的照料,還延伸到醫療衛生方面。作為健康中國的重要舉措,醫養結合已被納入《健康中國2030規劃綱要》《“十三五”老齡事業發展和養老體系建設規劃》和《“十三五”健康老齡化規劃》[2]。國家衛生健康委、民政部、國家發展改革委等12個部門聯合印發《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》[3],旨在進一步對養老體系進行優化,拓展居家、社區、機構養老形式,推進醫養結合系統建設,為老年人提供更好的養老服務。

金華作為“十佳宜居”城市,早在2015年就提出了《關于加快發展養老服務業的實施意見》[4],其中闡明了2020年以后將完成居家、社區、機構為核心內容的養老體系,該體系具備布局合理、功能完善、規模科學、城鄉覆蓋等特點。同時,“9643”總體格局基本形成,即居家服務占比96%,養老機構服務占比為4%,養老服務補貼占有比例不少于3%。全市城鄉社區形成20 min左右的居家養老服務圈,使居家老年人也可以享受醫療護理、生活照料、緊急救援以及精神心理支援等服務。除此之外,養老設施服務能力差、養老服務體系不完善、養老設施分布不合理,以及床位配置與老齡人口密度分布不相匹配等問題也在日益凸顯。因此,加強金華市醫養共同體建設成為亟待解決的關鍵問題。

1 研究內容及方法

1.1 研究內容本項目主要圍繞金華市養老與醫療共同體建設開展。首先調查醫養共同體建設的現狀,通過設計問卷、調查養老院、康復醫院等機構,以及通過實地走訪、義診等方式了解老年人的想法、社會養老現狀,找出其中存在的問題和不足,為未來建設先進且合理的醫養結合共同體項目提出對策和建議。

1.2 方法

1.2.1 研究對象包括養老機構的相關人員和潛在需要養老的人群。選取康復醫院的養老部門、公辦和民辦養老院,對其中住院的老年人,及其家屬,以及養老機構的從業人員(包括護士、醫生、護工等)進行實地走訪,面對面調查。潛在養老人群包括金華農村、市區在家養老的老年人、未來有養老需求的中年人甚至青年人等。通過網絡問卷調查的方式,對其養老需求進行調查。

1.2.2 研究方法(1)前期調研。通過網絡文獻收集,網絡問卷調查,整理相關資料。主要包括分析國家、浙江省、金華市政府的相關養老政策,了解老年人相關疾病譜,收集具有潛在需求的養老人群的問卷調查資料等。(2)對前期收集的問卷調查資料等進行整理。本次調查共發放596份調查問卷,分為工作人員版180份、體驗者(老人)版390份和潛在人群網絡版26份,對金華市社會福利中心、金華綠城頤養中心和顧連金帆康復醫院三家養老機構進行調查。總結歸納收集到的問卷,并對結果進行定性分析、統計學分析等。(3)實地走訪相關機構。深入走訪本地的養老機構,選取康復醫院的養老部門、公辦和民辦的養老院等典型醫養相關機構,與住院老人、照顧老人的家屬進行面對面溝通,與機構管理人員、醫生、護士及護工開展座談會,采取義診并普及養老知識等形式,切實、扎實、全面地展開調查。

2 研究結果與分析

2.1 獲取養老相關政策《關于促進健康服務業發展的若干意見》[5]指出,人民群眾身心健康保護是健康服務業主要方向,內容有健康保險、醫療服務、健康管理等服務項目,包括保健用品、藥品供應、醫療器械、健身產品、保健產品等,以及相關的產業領域。《關于促進健康服務業發展的若干意見》[5]有4項核心任務,第4項就是“全面發展中醫藥醫療保健服務”。國務院辦公廳發布的《關于印發中醫藥健康服務發展規劃(2015—2020)的通知》[6],主要在中藥健康方面對養老服務體系建設提出了要求,指出要在護理院、療養院方面開展全面建設,通過在養老機構建設中醫診室,對老年人慢性病和老年病進行診治,從而深化中醫醫院與療養機構、護理員之間的關系。截至2014年,中國社會服務機構已經達到了3.7萬個,擁有613.6萬張床位,社會服務機構床位達到每千人4.49張,335.9萬人享受相關服務[7],不過這對于老年人健康來說僅僅是杯水車薪。

浙江省衛生健康委員會發布的《浙江省醫養結合機構服務質量提升行動實施方案(2021—2023年)》[8]強調,要明確職責,在醫養結合機構中開展服務質量提升行動,不斷優化機構服務水平,從而更好優化入住老年人服務,做到安全、規范、優質,在滿意度和獲得感提升上做足功夫。

金華市民政部門通過出臺《金華市人民政府關于加快發展養老服務業的實施意見》[9],促進養老服務與醫療衛生資源無縫對接,逐步形成布局合理、功能完善、安全便捷的醫養融合服務網絡,有效緩解醫養床位緊張和老人看病難、住院不方便的壓力,讓老年人不出機構、不出村(社區)就能享受醫療護理服務,實現老有所養、病有所醫。

2.2 總結老年人疾病譜目前引起60歲及以上老年人死亡的前5類疾病是:心臟病、腦血管病、呼吸系統疾病、惡性腫瘤和傷害[10]。老年人的常見心血管疾病包括高血壓病、血管粥樣硬化、冠心病、心衰、心肌梗死、病態竇房結綜合征。老年人的常見腦血管病包括腦梗死(中風)、腦出血及腦卒中。老年人的常見呼吸系統疾病包括肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、流感、肺炎、肺癌、特發性肺纖維化。肺癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、鼻咽癌、乳腺癌、宮頸癌、肝癌、淋巴瘤、甲狀腺癌是影響老年人健康的10種主要惡性腫瘤。老年人受傷大多是跌倒,在傷害死因方面占據首位,據世界衛生組織計算,28%～35%的老人(≥65歲)平均每年跌倒1次。15～64歲第1位傷害死亡原因是機動車輛交通事故;65歲及以上第1位傷害死亡原因是意外跌落。1項針對233例養老院老人的研究顯示:老年人跌倒發生率為36.8%。年齡70～74歲、年齡75～79歲、患有關節炎、長期服用鎮靜催眠藥是老年男性發生跌倒的危險因素,經常參加體育鍛煉是老年男性發生跌倒的保護性因素,長期服用止痛藥是老年女性發生跌倒的危險因素[11]。

2.3 了解養老相關人員的現狀及需求本項目選取金華地區潛在需求養老的人群及金華市社會福利中心、金華綠城頤養中心、顧連金帆康復醫院3家典型養老機構進行問卷調查,收集了潛在人群、住院老人和養老院工作人員對養老機構的意見及建議。該問卷分為潛在人群版、工作人員版、住院老人版,整理統計分析每版數據資料。

2.3.1 潛在人群版問卷(1)年齡段:40～60歲占比為84.6%,60～80歲占比為15.4%,>80歲占比為0。(2)婚姻狀況:已婚占100%,離異占比為0%,喪偶占比為0,未婚占比為0。(3)體力狀況:完全正常占84.6%,生病可自理占7.7%,其他占8.7%,不能自理占比為0。(4)子女是否在同一個城市:是占53.9%,否占46.1%。(5)入住養老機構預期1年支付的養老費用:<1萬是占19.2%,1萬～2萬占46.2%,2萬～3萬占26.9%,>3萬占7.7%。(6)養老機構中最看重的服務(多選):居住環境占88.5%,護工服務占88.8%,飲食占88.8%,居住氛圍占73.1%,同批居住人員占53.9%,其他占15.4%。(7)是否愿意入住養老機構及原因:愿意:①不想給子女添負擔。不愿意:①怕服務不好;②居住在農村很適合養老;③在家更自由。(8)入住養老機構,最擔心的問題:環境;服務;醫療;誠信;衛生;孤獨:飲食;受約束;安全;護工的態度。(9)希望養老機構改善:環境;服務;醫療設施;服務;衛生管理;合格的護工:娛樂活動;豐富老年人的精神生活。(10)希望政府在養老服務方面改善:政策保障;地理位置;暗訪和監管到位;養老金根據當地生活標準做出調整;提高養老機構整體的綜合質量;培養合格的護工:合理收費。

2.3.2 住院老人版(1)年齡段:>90歲占比為10.9%,70～90歲占比為80.2%,50～70歲占比為8.9%,<50歲占比為0。(2)婚姻狀況:已婚占比為43.6%,離異占比為14.1%,喪偶占比為42.3%,未婚占比為0。(3)體力狀況:完全正常占比為0.7%,可做輕體力活占比為31.5%,部分自理占比為55.5%,不能自理占比為12.3%。(4)子女看望頻率:每年1次占比為0,幾個月一次占比為11.6%,每個月1次占比為43.1%,每周1次占比為45.3%。(5)機構性質:公立占比為69.1%,私立占比為30.9%。(6)平均每月支付養老費:>1萬占比為0,5000～10000占比為5.6%,2000～5000占比為91.2%,<2000占比為3.1%。(7)對當前狀態滿意程度及原因:滿意:服務到位。不滿意:改善伙食。(8)養老機構需要改進:①加強人文關懷;②改善伙食;③改善設施設備。(9)希望政府在養老政策方面改進:①突破居家養老的形式;②對老人定期體檢;③嚴格規章制度,經常暗訪調查;④多辦公立養老機構;⑤希望養老機構可以配備自己的醫院。

2.3.3 工作人員版(1)機構性質:公立占比為70%,私立占比為30%。(2)對工作的滿意程度:非常滿意占比為4.9%,滿意占比為13.9%,一般占比為81.2%,不滿意占比為0。(3)單位的康養床位數:>200占比為0.6%,100～200占比為70.6%,50～100占比為27.8%,<50占比為1%。(4)單位的醫療保障配備情況:完善占比為8.9%,基本完善占比為81.3%,不完善占比為9.8%。(5)入住率:>90%占比為0,50%～90%占比為76.6%,10%～50%占比為23.4%,<10%占比為0。(6)單人單月養老費:>10000占比為0.6%,5000～10000占比為0%,2000～5000占比為94.8%,<2000占比為4.6%。(7)老人的幸福指數:高占比為0,較高占比為18.6%,一般占比為81.4%,不高占比為0。(8)目前康養從業者面臨的問題:工作時間過長;待遇太低;缺乏專業的培訓;專業人才匱乏;社會認可度低;工作環境差。(9)養老機構目前存在的優勢和不足:優勢:價格優勢;服務較優越;娛樂設施較完備。不足:政府政策不明朗;醫療水平有待提高;服務設施參差不齊;專職康復師欠缺。(10)當前社會養老存在的問題:傳統觀念強,缺乏正確認識;對上崗人員的培訓力度不夠;用于養老產業發展的資金少;城鄉差距較大。(11)希望養老政策改進:加大宣傳,改變觀念;加強上崗人員的培訓力度;加強從業人員技能培訓;對從業人員進行政策幫扶;改善設施,細化政策。

對上述調查問卷結果進行統計分析,總結如下:對工作人員來說,更在意單位的醫療保障配備情況,工資水平,社會認可度,家人的理解程度以及政府的支持培訓力度;對于老人來說,更在意居住環境和服務質量;對于新一代的中年人來說,他們更在意政府的政策保障、暗訪和監管是否到位,養老機構整體的綜合質量,護工的合格程度以及收費的合理性。

3 討論

3.1 醫院結合的養老體系雖然在國家、浙江省和金華市各個層面已經推出了相關政策,但其具體實施還任重道遠,支持現有養老機構開展醫療、預防保健和健康養生服務仍需推出具體政策。醫養結合共同體核心點在于社區、機構、互聯網以及居家模式的綜合分析,需要再融合和探索中創造出更優良的體系。當前社會,先進且合理地建設養老與醫療共同體具有長足發展潛力。

3.2 預防性醫療服務需求近幾年的發展中,慢性病患病率不斷攀升,老年人對醫療資源的需求越來越多,達到住院病人數的2.17倍之多[12]。肺癌、缺血性心臟病、肝癌以及慢阻塞性肺病已經成為壽命損失年(YLLs)核心因素,據全國疾病負擔相關統計,2017年惡性腫瘤死亡大部分是65歲以上老人[13]。三級預防對于老年人預防重大疾病來說意義重大,如果能夠提前對患病人群進行識別,在防治上就會事半功倍。老年人對醫養結合養老機構有巨大的需求,對于老年人的常見病可以起到良好的預防和治療作用。

3.3 各級人群現狀和需求對工作人員來說,更在意單位的醫療保障配備情況,工資水平,社會認可度,家人的理解程度以及政府的支持培訓力度;對于老人來說,更在意居住環境和服務質量;對于新一代的中年人來說,他們更在意政府的政策保障、暗訪和監管是否到位,養老機構整體的綜合質量,護工的合格程度以及收費的合理性。

4 對策與建議

4.1 出臺建設醫養結合共同體的具體政策國家衛生政策的導向功能有利于養老機構由傳統的養護模式向醫養結合共同體模式轉變。國家和各省對于養老服務業出臺的相關優惠政策,已經規定醫養結合養老機構是可以同樣享有的,主要是運營補貼、床位等;醫保相關政策也要積極向醫養結合機構傾斜,在醫保報銷范圍和報銷比例方面進行政策建設;土地政策方面,優先保障醫養結合養老機構建設用地,對新建項目建設用地采取劃撥方式,劃撥方式取得的土地只能用于養老公益事業,不得用于其他用途。此外,醫養結合是一種新的養老模式,要從制度上加以規范,關鍵是從嚴制定準入制度,標準化收費以及建設指標,尤其是注意醫療水平、設備設施方面的建設。

4.2 宣傳老年常見疾病的預防和治療措施首先可以聯合醫院開展健康義診。醫院及社區醫生深入社區、深入農村等偏遠地區,為當地老人免費義診,測量血壓、血糖及視力測試,免費為老人發放宣傳手冊,并針對提出的健康咨詢問題耐心解答,為長期服藥的老人提出科學有效的服藥建議。其次可開展專題培訓。養老機構人員請老年病科、慢性病科醫生為住院老年人開展專題培訓,為老人普及老年人常見病,了解相關疾病的危害,為老年人健康科普知識傳播開辟更多元的渠道,營造全社會老年健康科普文化氛圍。

4.3 完善醫養結合相關人才培養在深入推進醫養結合工作中,特別是在專業人才培養和從業人員隊伍建設工作中,仍存在一些亟待解決的問題。對醫養結合的相關專業人才,要在衛生計生人員培訓中納入老年醫學、護理、康復等,設置急需緊缺人才崗位,在高等院校、中等職業學校進行具體的課程設置。醫養照護要在普通高校、職業院校(含技工學校)中成為重要產業,要積極拓寬招生指標,加強課程創新,建設醫養結合機構與學校合作辦學機制,實現學習、實習一站式服務;要對退休護士進行充分利用,引導其參與醫養結合服務、培訓工作,提升從業人員的質量和數量,在社會保障、職稱評定方面賦予充分的權利;要強化醫養結合機構與職業院校、普通高校、行業協會以及科研機構之間的合作,建設實訓基地,深化重點老年醫院與社區之間的聯系,不斷優化醫學院校培養機制,提升學生專業能力,建立醫養結合服務機構和院校之間的合作關系,在行業監管和培養體系方面不斷深化,從而建設標準化、規范化、專業化的醫養結合養老模式。

4.4 搭建醫養結合全功能養老平臺《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》[14]指出:“要大力發展智慧健康養老產業。尤其是要發展智能健康產品,建設更加全面的生活方式。要積極探索健康服務機構大數據、云計算等技術建設,形成預測預警、長期跟蹤的特色化養老服務。要拓寬咨詢評價、市場調查以及預防管理等第三方評估機構建設,在專業化和規范化建設上提供更好服務。要積極發揮社會力量和互聯網資源的能量,在社區建設前提下,構筑網絡信息平臺,提供更加全面的養老信息服務,如健康管理、護理看護、康復照料等。同時,要激活設備服務,推廣緊急呼叫監控、便攜式體檢等,優化機構服務能力”。

金華市“互聯網+養老”的醫養結合服務模式還處于萌芽階段。需要充分利用信息技術,朝著智能化服務方向發展,建立智能化醫養結合養老服務平臺。要深度應用市場傳感設備進行平臺建設,在全覆蓋的傳感設備環境下,對老年人居家狀態、生活情況、安全情況、日常健康以及位置狀態進行數據搜集,形成更大的數據覆蓋面,更加深入了解老人的現狀,從而在服務標準和設計上,進行精準化建設。“互聯網+服務”模式是以大數據作為支撐,要在數據分析方面給予多層次建設,對老年人服務需求進行精準化建設,為老年人提供預警性服務,也可以給照護管理人員以具體的服務信息,優化養老服務水平。