鄭愛華教授運用經絡辨治老年性頭痛經驗

賀 璇 郭 冰 李榮慧 鄭愛華

西醫認為頭痛的發生與多種因素有關,包括精神、遺傳、內分泌及飲食等[1]。而老年性頭痛一般指發生于60歲以上老年人的長期、慢性頭痛,以腦部供血不足導致的腦血管性頭痛最為常見[2]。并且老年人腦部動脈等血管彈性降低,容易引起動脈粥樣硬化,從而誘發卒中后頭痛。目前,西醫針對不同種頭痛分期而治,但多數西藥對于老年人而言有明顯的不良反應[3]。中醫學根據疼痛部位將頭痛進行劃分,認為病機總屬“不通則痛、不榮則痛”。鄭愛華教授臨證中善于運用經絡辨證診治老年性頭痛,并針對不同分型總結出對應的經驗方,取得了較為滿意的療效。筆者有幸侍診左右,現將其治療經驗總結如下。

1 經絡辨證分型

十二經脈在生理上與頭部關聯密切,如《黃帝內經》言:“諸陽之會,皆在于面”“頭者,精明之府”,頭部為手、足三陽經所會聚之處。雖大部分陰經沒有直接循行于頭部,但可通過其相表里之經別,對頭部進行絡屬。又因十二經絡屬臟腑,所以十二經聯系五臟、六腑,使精血和清陽之氣上輸頭部。氣機失常是頭痛發病的常見病機。頭部所含五官、九竅,隨著年齡的增加皆可出現功能的衰退。正如《素問·上古天真論》所言:“四七,筋骨堅,發長極,身體盛壯;五七,陽明脈衰,面始焦,發始墮;六七,三陽脈衰于上,面皆焦發始白”。隨著年齡的增長,人體之氣血津液等精微物質化生乏源導致上奉不足,在上之經脈失于充養或阻滯不通,皆可引發頭面部諸多部位功能的衰退。鄭教授在多年臨床中發現,老年患者多為三陰經、絡脈、足少陽膽經經氣不利或衰弱,從而導致的內傷頭痛,因此,辨治中著重強調以上經絡對頭痛的影響。

從循行部位講,《靈樞·經脈》言肝經“起于大趾叢毛之際……循喉嚨之后……連目系,上出額,與督脈會于巔;其支者,從目系下頰里,環唇內”;腎經“起于小趾之下……循喉嚨,挾舌本”;脾經“起于大趾之端……挾咽,連舌本”,腎乃先天之本,所藏為精,脾乃后天之本,為氣血生化之源,肝主藏血,調節陰血之輸布,三陰經或過巔頂,或絡舌系,通過經氣將營養物質輸送于頭部,發揮濡養作用;膽經“足少陽之脈,起于目銳眥,上抵頭角,下耳后……其支者,從耳后入耳中,出走耳前,至目銳眥后”;少陽經循行于頭部大部分位置,若少陽經脈氣血逆亂,脈絡失和,不通則引起頭痛?！夺樈浿改稀吩?“絡有一十五,有橫絡三百余,有絲絡一萬八千”?？梢娊j脈分布之廣泛。老年患者通常病久才來診治,導致久病入絡,絡脈瘀阻,不通則頭痛。

從病理講,《靈樞·經脈》言足少陽膽經“是主骨所生病者,頭痛頷痛,目銳眥痛”;涌泉為足少陰腎經重要腧穴之一,《千金翼方》言其主“頭痛顛顛然”。脾為氣血生化之源,脾經則為輸布氣血的重要通道。《濟生方·頭痛論治》指出:“凡頭痛者,氣血俱虛”,《素問·通評虛實論》云:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也”;脾經不和則氣血輸布失常,頭部及諸竅失于濡養可發為頭痛、耳鳴諸癥。對于足厥陰肝經,《蘭室秘藏·頭痛門》曰:“厥陰頭項痛,或吐痰沫,厥冷,其脈浮緩”,寒邪侵襲凝滯肝經?？梢l巔頂疼痛。對于絡脈,《備急千金要方·灸例》云:“三百六十五絡,皆上歸于頭”?！杜R證指南醫案》中則提到:“初則氣結在經,久則血傷入絡”。因此,無論是三陰經,還是膽經、絡脈,其經氣血精津液均可至于頭部,若這些經絡出現病變,會影響其代謝物質的生成,或生成淫邪阻滯經絡導致氣機不利,從而無法營養頭目、腦竅等,導致頭部“不榮則痛”或“不通則痛”。

1.1 肝(膽)火上炎型張志聰有云:“膽氣升則十一臟腑之氣皆升”。肝膽屬木而應春,肝為剛臟,其氣主升主動,若情志久郁或亢奮暴怒,均會引發肝火上炎,循肝經上沖于頭,灼津傷液,腦府失于清養,則會發生頭痛。正如《證治準繩》所云:“怒氣傷肝及肝氣不順,上沖于腦,令人頭痛”。臨床上常表現為循經痛,部位以偏頭痛、巔頂痛為主,性質多脹痛、跳痛,并且老年患者因家中瑣事,常伴有急躁易怒,回答醫生問題時答非所問,兩目偶有紅赤,有些患者因肝火橫逆犯及脾胃,導致飲食不化,釀生郁熱,而出現口臭。老年患者因脈管變脆,皮肉薄拘,常為弦脈,若郁久化火還可兼小數。因湖南地區體質偏向濕熱,大多數肝火上炎型患者舌苔偏向黃膩,但鄭愛華教授認為,診治時還需問清楚是否為長時間抽煙染苔所致,加以排除。

1.2 肝腎不足型《靈樞·經脈》言:“腎足少陰之脈……其直者,從腎,上貫肝、膈”。因此,肝腎通過經絡循行,功能可以互相溝通?！端仂`微蘊·吐血解》曰:“腎水溫升,則化肝血”。肝腎在精血化生過程中亦存在協同互助的關系,肝藏血以助生精,涵養于腎,腎藏精化血又可藏于肝,同時腎精是肝血化生的重要物質基礎,肝血虧虛亦可影響腎精的化生,因此兩者需相互為用?！夺t宗金鑒》云:“傷損之證,血虛作痛”。《金匱翼·頭痛統論》云:“腎虛頭痛者,腎陰不足,虛陽無附而上攻”。這說明了肝血、腎精不足,無以濡養清明之府,不榮則痛。而患者因年齡偏大,肝腎功能減退,精血化生不足,肝腎二經失于充養,循行不利進而引發頭痛。臨床常表現為疼痛以陣發性的空痛、隱痛為主,患者多自感記憶力減退、健忘、失眠,面色因精血虧虛而萎黃不榮,腎精不足難以充養骨髓而致腰腿部酸軟、乏力,脈象多無力而沉,舌苔可厚膩或淡白。

1.3 絡脈瘀阻型經脈如同樹之主干,而絡脈就像網絡一般,分布于身體各個部位,經絡共同構成了人體氣血運行的通路?！夺t門法律·絡脈論》曰:“十二絡生一百八十系絡,系絡生一百八十纏絡,纏絡生三萬四千孫絡”。由此可見絡脈的復雜程度。在頭痛中,久病入絡也較為常見,且久病入絡的特點就是疼痛[4]。當邪氣侵入腦中絡脈后,久積不去,使腦絡拘急不舒,影響氣血流行,氣機不利,日久則易形成瘀血內停,所謂“久病必瘀閉”。老年患者常表現為頭部刺痛,發作無規律,瘀滯較重時面色晦暗,舌下絡脈迂曲,或舌質有瘀斑瘀點,脈象多沉,偶可兼澀,偶伴有胸悶、失眠等癥。

1.4 氣血不榮型氣血不榮型頭痛多責之于脾經。脾為后天之本,中央土以灌四旁,若脾氣虛弱,則無力運化水谷,氣血化生乏源,則機體失于濡養,頭部五官、九竅功能難以正常得續。除此之外,腎精上濟于腦髓,亦需借助脾氣升發之力,脾氣一虛,腎精上奉無力,則腦竅失充加重頭痛。大多數老年患者機體本就氣血不足,稍有勞作,氣血難以續接上奉則引發頭痛。正如《證治準繩·頭痛》云:“更有氣虛而痛者,遇勞則痛甚,其脈大”。而在湖南地區,因濕氣較重,若老年人脾氣虧虛,又易受濕邪困阻。臨床表現為頭部隱痛或昏重,時隱時現,面部不華,口唇淡白無血色,伴有四肢乏力、做事缺乏興趣、嗜睡等,脈細沉無力,舌淡,苔薄白或白膩。

2 診療特色

2.1 隨證加減針對肝(膽)火上炎型頭痛,鄭教授常根據火熱嚴重程度、患者體質情況辨證選方。若火熱較盛,常出現劇烈偏頭痛,同時伴有情緒急躁、聲音洪亮、舌苔黃厚、脈弦實有力等癥,常用龍膽瀉肝湯加減清瀉肝火,方藥:龍膽10～15 g,梔子6 g,黃芩10 g,鹽澤瀉10 g,柴胡10 g,甘草10 g,生地黃10 g,當歸6～10 g。當歸需根據患者體質調整用量,若患者大便正常,則用至6 g;大便秘結則用至10 g。若患者兼有痰熱,伴有咳吐黃痰等癥,常合用滌痰湯或者溫膽湯以清除痰熱,方藥:膽南星10 g,竹茹10 g,枳實10 g。若患者偏頭痛較輕微,并伴有火熱攻沖引發的頭暈,可用小柴胡湯加天麻、鉤藤,根據頭暈程度,天麻15～20 g,鉤藤20～40 g。針對肝腎不足型頭痛患者,鄭教授喜用補腎地黃湯或滋水清肝飲加減以滋補肝腎,方藥:熟地黃15 g,山萸肉20 g,山藥10 g,補骨脂10 g,黃精10 g,菟絲子10 g,白芍20～30 g,柴胡10 g。若腰膝酸軟則加用杜仲、桑寄生各10 g;若失眠則加用酸棗仁15～20 g;若口干,則加用玄參10 g。

針對絡脈瘀阻型頭痛患者,鄭教授喜用通竅活血湯合用三蟲散以活血化瘀、搜邪剔絡,方藥:赤芍10 g,川芎15～30 g,桃仁6 g,紅花10 g,全蝎3 g,蜈蚣1條,僵蠶10 g。在一項臨床觀察中亦發現,三蟲湯在治療瘀血頭痛的效果頗佳[5]。并且葉桂曾提出病邪日久,則“邪與氣血混成一所,汗吐下無能分其邪”,因為老年患者氣機本就不利,因此氣滯血瘀于腦絡,而形成絡脈瘀阻型頭痛,所以合用蟲類藥祛除絡脈之邪氣往往有良好效果。針對氣血不榮型頭痛患者,鄭教授常用參苓白術散合四物湯以補益氣血、燥濕健脾。方藥:人參10 g,白術10 g,白扁豆10 g,茯苓10～15 g,山藥10 g,蓮子心6 g,砂仁6 g,薏苡仁20～30 g,當歸6 g,川芎10 g,熟地黃10 g,白芍10 g。在上述證型中還會合用芍藥甘草湯以及散偏湯緩急止痛,白芍常用至30 g以緩急止痛,此取芍藥甘草湯之方意;川芎亦常用至30 g,可使藥力上行腦竅,起到通絡止痛之效。

2.2 心理治療注重老年患者心理治療往往能提高患者的依從性及對醫生的信賴度。老年患者常常因缺少傾訴對象而心理有很強烈的孤獨感[6]。中醫講究情志療法,情志過激或持久不解,往往可超越人體自身的適應和調節能力,導致臟腑精氣損傷、機能失調,最終形成七情內傷。多數老年患者因頭痛時間較長,情緒難以自控,再加上服用止痛片等西藥帶來的不良反應,患者常郁郁寡歡。因此,注重關心患者的生活情況,對患者進行積極的心理引導,安撫患者的負面情緒,往往能使患者重拾信心,積極配合治療。

3 典型醫案

黃某,男,59歲。2020年9月10日初診。主訴:頭暈頭痛2年余。患者2年前因情緒激動突發頭暈頭痛,視物旋轉,無嘔吐、偏癱等癥狀,休息片刻后緩解,當時未予重視,后間斷性頭部脹痛,遂于當地某醫院檢查,具體檢查結果不詳。醫生考慮為腔隙性腦梗死、高血壓病3級所致,遂予腦心通、施慧達等藥物。患者平時按時服用,癥狀雖有所減輕,但仍時有反復?；颊咚煊谠簝壬窠泝瓤崎T診尋求中醫進一步治療?？淘\:患者頭痛頭暈,脹痛,不嘔,口干口苦,納寐可,二便調。舌質淡紅,苔薄黃膩,脈沉弦。體格檢查:血壓130/65 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。既往有高血壓病3級、腔隙性腦梗死等病史。西醫診斷:腔隙性腦梗死,高血壓病3級;中醫診斷:頭痛(肝火上炎證)。治以疏肝清熱燥痰,方以柴芩溫膽湯加減:柴胡10 g,黃芩10 g,枳實10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,茯苓30 g,甘草10 g,白術10 g,天麻15 g,川芎15 g,丹參15 g,蒼術15 g,生姜3片,大棗10個。共14劑。每日1劑,水煎服,早晚溫服。并囑患者調暢情志,放松心情。

2020年9月24日二診:患者自訴服上藥后頭痛、頭暈較前明顯改善,現視物模糊,偶稍頭暈頭痛,無口干口苦,納眠可,二便可。舌質淡紅,苔薄白膩,脈沉。體格檢查:血壓:140/75 mm Hg。前方加蒼術15 g。共21劑。每日1劑,水煎服,早晚溫服。

按語:患者因情緒刺激,誘發頭痛頭暈,系因肝氣受外界刺激擾動,疏泄失職,上攻頭部所致,并且患者現癥不僅有頭部脹痛,還可見口干口苦,《傷寒論》云:“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”“但見一證便是,不必悉具”,加上脈沉弦,苔薄黃,斷為肝火上炎型頭痛。除此之外,因患者偏食辣椒,又身處湖南,體內痰熱亦重,因此最終選用柴芩溫膽湯以對治。方中柴胡、黃芩調暢肝氣、兼清肝火,溫膽湯以清利痰熱,天麻祛風止暈,川芎、丹參活血止痛,蒼術、白術燥濕醒脾,使清陽可升,濁邪可降,并可防止肝火橫逆犯脾。全方合理搭配,并囑患者調暢情志,照顧患者心理因素。遂二診時患者頭痛頭暈明顯改善,考慮舌苔仍膩,加用蒼術15 g以增強燥濕之功。

4 結語

由于社會及家庭因素,老年性頭痛發病率逐年上升。因此鄭教授基于經絡辨證理論,結合20余年臨床經驗,認為老年性頭痛多與足三陰經、絡脈、足少陽膽經有關,并總結出了肝(膽)火上炎型、肝腎不足型、絡脈瘀阻型、氣血不榮型頭痛,針對不同的證型,隨證加減方藥,并關注患者的情志和心理因素,在診治患者時力求做到“耐心、關心、愛心”,囑咐患者調暢情志,?？扇〉昧夹?今加以總結,以期服務于臨床。