風藥開玄在血管性癡呆中的應用*

葉鑫,徐麗潔,田靜,江玉

西南醫科大學中西醫結合學院,西南醫科大學附屬中醫醫院,四川 瀘州 646000

血管性癡呆是各種腦血管疾病導致的后天獲得性認知功能障礙綜合征,占所有癡呆病例的15%～25%[1-3]。中醫學認為,該病屬“癡呆”“呆病”“善忘”“癡證”“愚癡”“中風癡呆病”等范疇,合理配伍風藥治療可有良好療效。風藥作為開通玄府的核心藥物,具有輕揚開泄、善行數動的特性,或運氣開郁,或發散通竅,對于玄府壅塞不通之證具有良好療效。筆者基于玄府理論,以腦玄府作為切入點,分析玄府郁閉與血管性癡呆發生的相關性,探討風藥在血管性癡呆中的應用。

1 玄府概述

玄府一詞首見于《黃帝內經》,《素問·水熱穴論》曰：“所謂玄府者,汗空也。”將玄府簡單歸結于汗孔。后代醫家對其縱深發展,又創造性地提出了概念更為廣泛的“玄微府”“鬼門”“腠理”等。如金元醫家劉完素的“玄微府”之說,認為“玄微府”乃“盡皆有之”,是氣液出入升降的道路門戶。將“汗空”玄府細化為具有微觀特性、分布更為廣泛的“玄微府”。現代醫家王明杰教授認為,玄府可有狹義與廣義之分,狹義之玄府,為皮膚之汗孔;廣義之玄府為分布極為廣泛、結構極為細微的孔道狀結構,是經絡系統中孫絡的進一步分化,是構成人體最微小的結構與功能單位[4]。常富業等[5]基于玄府既是機體廣泛存在的最細小孔道,也是氣、血、津、神機、液運行的最基本通道,提出玄府道論,將玄府的實質內化為“孔隙-道-道路”。鄭國慶等[6]將玄府理論與現代醫學生理解剖知識相結合,認為玄府理論和現代醫學離子通道、微循環理論存在共性內涵。

玄府以通為用,貴開忌闔[7]。劉完素在《素問玄機原病式》中言：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識,能為用者,皆由升降出入之通利也。”正常生理狀態下,玄府開闔有度,氣機升降有序,津液運行通達,物質代謝輸布順利,神機運轉暢達,從而維持機體正常生命活動。“有所閉塞者,不能為用也。”若玄府阻滯閉塞,郁結不通,機體運轉失衡,則氣血津液運行緩滯失調,物質輸布出現障礙,病理產物不能被正常代謝,引起疾病的發生發展。王明杰[8]、羅再瓊等[9]學者提出,玄府是機體物質信息交流、能量交換的通路,將玄府功能概括為：(1)運行氣機,輸布津液;(2)“內灌臟腑,外濡腠理”,滲灌津血,調和營衛,充養機體;(3)協調機體物質轉化,平衡陰陽;(4)“陰平陽秘,精神乃治”,促進神機化生,暢達神機。

2 玄府郁閉與血管性癡呆

血管性癡呆為本虛標實之證,病機為在虛、痰、瘀、風、火五大病理因素作用下,腦玄府郁閉,神機失用[10]。虛則玄府衰竭自閉,神機生化乏源。玄府之開闔通利有賴于精微物質的滲灌。若精、氣、血、津液虧損,則玄府失于濡養,衰退萎閉。“五臟六腑皆有玄府”,腦亦有玄府。“血氣者,人之神”,氣血經腦玄府至髓海,化為元神,使人神識清明。若腦玄府因虛而滯,氣血宣行不利,髓海虛空,神機化生無源[11]。實邪阻滯玄府,神機交互失常。臟腑虛衰,氣血運行失常,致水液蒸騰氣化不足,停留為痰,血液推動乏力,阻滯成瘀。痰瘀互結而成窠囊之證,阻塞腦之玄府。若陰不濟陽內生風氣,氣機逆亂變動于內,交夾痰瘀,來勢迅猛;若痰瘀形成日久,或又搏結化熱,玄府更郁[10]。“氣血宣行,則其中神自清利,而應機能為用也”,腦玄府是神機交互之樞紐,氣血宣行,神志清利,才可以發揮主身之活動的功用。若腦玄府被痰、瘀、風、火類實邪阻滯,神機交互之樞紐運轉失常,大腦功能急轉直下,身之活動不利,出現反應遲鈍、言語蹇澀、肢體笨拙等表現。

3 風藥開玄

風藥為具有風木屬性的一類藥物,所謂“在天為風、在地為木”,此類藥味薄質輕,其性升浮發散,猶如春氣之升發,能夠助行藥勢。《醫學啟源》以“風升生”歸類,即言風藥具有生長、升發、條達、舒暢等特性,秉要執本以暢通臟腑郁結,調達氣血津液[12]。川南玄府學術流派立足于玄府學說,歸結風藥具有“升、散、透、竄、通、燥、動”七性[13],風藥作用在氣、血、津液、神機,對于玄府郁閉病證發揮良效,故有“風藥未必盡祛風,升散透泄用無窮”之論[14]。

風藥疏散腦玄府郁結,開玄解郁,其作用機理有三：一是引經報使。“高巔之上,唯風可到。”風藥質地輕薄能引諸藥上行,直達病所,提高藥物療效。二是調節臟腑。“風氣通于肝”,同氣相求,風藥可暢通肝氣,助力于肝之疏泄,安定內風;宣發汗孔,有助于肺之宣降,發散外風。氣機疏泄與宣降得宜,脾升胃降,運轉中焦樞紐,精微生化有源。同時,風類藥物與滋補藥物配伍通補兼施,補益虧虛之效更佳。三是祛瘀化痰。“濕氣大勝,以所勝治之,助甲木上升是也”,風藥升發陽氣,溫化濕邪;走竄之性可舒暢氣機,推動氣血運行,解郁散結,作用于血瘀根源,消除玄府阻滯。風藥善動,祛邪兼以扶正,虛實共用,可起治風開玄、補虛開玄、祛瘀開玄、化痰開玄的作用。

3.1 治風開玄腦為清竅,病多兼風邪,陳延之主張從風論治腦病[15]。血管性癡呆患者以年老人居多,“年四十而陰氣自半也”,本身易陰不濟陽,陽亢于內,而生內風。內風又交夾痰瘀,蒙蔽清竅,阻塞腦內玄府,認知功能障礙加重[16]。

風藥祛外風、治內風皆有良效。風邪傷人,可分外風與內風兩端。《諸病源候論》中記載外風致病：“其為病者,藏于皮膚之間,內不得通,外不得泄。其入經脈,行于五臟者,各隨臟腑而生病焉。”在外之風邪趁人體正氣虧虛,由腠理而入,可侵犯在表之皮膚,在里之經絡、臟腑使人患百病。葉天士認為,“火盛水衰,風自內起,其實陰虛陽亢為病也”“內風乃身中陽氣之變動”。即內風源于陰虛陽亢,內生風氣,致氣機逆亂。風邪作亂,從部位和性質來看,最易侵犯腦部。一方面風性趨上,而頭為巔頂;另一方面風為陽邪,易襲陽位,而頭乃諸陽之會。外風以風藥發散祛邪,由汗而解。風藥治療內風機理如下,一者風氣通于肝,暢達肝氣,使得逆亂之氣機上下內外通行疏利,開通玄府郁滯,使得氣血暢行于腦玄府。二者蟲類風藥治風搜剔開玄效彰。如全蝎可“入肝搜風,走臟腑,行經絡”(《本草便讀》),蜈蚣“其性搜風,內治肝風萌動”(《醫學衷中參西錄》)。王明杰教授在治療腦病時注重祛風類風藥與蟲類風藥聯合,祛風開玄與搜剔開玄相結合論治腦病[17],保留追風散(《太平惠民和劑局方》)中全蝎、地龍、僵蠶、羌活、白芷、川芎、天麻此七味藥,組成七味追風散,并加入麻黃、葛根、石菖蒲等治療血管性癡呆。《得配本草》言全蝎：“一切風木致病……無不療乎,且引風藥達病所,以掃其根,入降藥暖腎氣,以止其痛。”全蝎引輕浮之僵蠶上行,消風散結;配合下行之地龍,沉降入里,熄風通絡。全方以蟲類風藥搜風開玄安定內風,祛風類風藥開發在表之玄府,使邪有出路,從外而解。玄麗娜等[18]采用小續命湯治療中風后輕度認知障礙,有效率為93.5%,方中辛溫風藥宣散開發腦玄府,祛除玄府風邪,發表透里,使邪外出,與益氣溫陽之附子、桂心、人參、甘草,養血調血之川芎、白芍,清解郁熱之黃芩,共奏扶助正氣、祛除實邪之功。

3.2 補虛開玄腦玄府缺乏精氣血,衰竭自閉,需補益與開通配合,以恢復玄府暢通。雖虛則補之,但郁閉較重者,痰瘀凝滯,臟腑功能受損,氣血津液運行通路受阻,單用補益之劑易滋膩壅滯不達效,需補益與開通配合,恢復玄府暢通。清代傷寒學家柯韻伯云：“補中之劑,得發表之品而中自安;益氣之劑,賴清氣之品而氣益倍。”《讀醫隨筆·證治類》亦指出,調理、補益脾胃時宜配伍“發散表氣之品”,因其具有“運補藥之力于周身”的作用。

以風藥治療腦玄府虧虛,取“補中以通,以通寓補,補虛開玄”之意。載于《東垣試效方》的益氣聰明湯,著眼于益氣健脾,補腎益精填髓。《醫方集解》言柴胡、葛根、蔓荊子能“入陽明,鼓舞胃氣,上行頭目”。此三味風藥秉風輕揚升發之性,一者,資助肝脾之氣升浮上行,使得精微物質生生不息、運轉周流,增加黃芪、人參的補益之力;二者,攜領新生之中氣、陰精上行向外布散。風藥性升散,恐升發太過,陽亢而陰不及,故用白芍斂陰養血;濕邪蘊久易化熱,郁結腦玄府,即以黃柏清泄郁熱。風藥具有益氣升陽,開玄達神之功用,暢通衰竭自閉之玄府,使人神清氣爽,耳聰目明。白雪等[19]基于玄府理論,利用風藥清輕宣散之性,在益氣聰明湯基礎上加用補氣藥,以葛根、水蛭、石菖蒲等風藥為輔,引藥上行,行氣活血,疏通腦絡,使精微物質運輸條達,補虛營腦,開玄醒腦,恢復腦內神機,改善血管性癡呆相關癥狀。

3.3 祛瘀開玄腦病的發生與氣血瘀滯緊密相關。張介賓在《景岳全書》中言：“其人喜忘者,必有蓄血。”清人唐容川在《血證論》指出：“心有瘀血,亦令健忘,血在上則濁敝而不明。”《素問·至真要大論》言：“疏其血氣,令其調達,而致和平”,又因氣血一體,活血時注重行氣,行氣活血同施方可祛瘀[20]。瘀血祛除,則氣血條達。

風藥輕揚開泄,發散走竄,開玄府郁結。王清任創立通竅活血湯,言本方可療“皮里膜外,血瘀阻塞血路”之疾。方中川芎為代表性風藥,風藥輕揚開泄,具有發散走竄行郁之性,善于祛風止痛、行氣活血,“其力上升、下降、外達、內透無所不至”,被譽為“血中氣藥”,能使行血之品上達腦之玄府,走而不守也,行瘀以開竅[21]。麝香走竄之性極強,不僅可以引藥直入血絡,現代藥理研究認為,其能迅速透過大腦屏障進入中樞神經系統,減輕腦水腫,減少神經細胞凋零,改善缺血缺氧狀態[22]。赤芍、桃仁、紅花活血通絡,養血而不傷血;黃酒、老蔥、生姜通達內外[23]。王玉麗等[24]遵循化瘀通絡、益氣活血、開竅醒神的原則,針對痰瘀導致的腦病,采用通竅活血湯聯合茴拉西坦進行治療,有效率為90.38%。

3.4 化痰開玄痰的產生和阻滯是血管性癡呆發生的重要因素,陳士鐸在《石室秘錄》中言：“治呆無奇法,治痰即治呆。”“痰氣最盛,呆氣最深。”李中梓又在《證治匯補·痰證》中進一步指出痰證形成與脾胃有關[25]。脾胃失調,氣血津液運行失司,水濕浸淫玄府,神機郁閉。

風藥辛溫,水濕乃陰邪,得溫則消,辛溫可散濕化痰,調暢情志;走竄之性又能解閉郁之證,推動氣血津液運行;又因脾為后天之本,芳香之味可入于脾,芳香醒脾,可開竅通閉,固本培元。清代《醫學心悟》言：“有濕痰壅遏者……半夏白術天麻湯主之。”趙陽陽[26]以加味半夏白術天麻湯聯合多奈哌齊片治療血管性癡呆,在半夏白術天麻湯原方基礎上,加入石菖蒲、葛根、川芎,有效率為94.29%。

4 結語

綜上,血管性癡呆發病多與素體虛弱、風火痰瘀入侵有關,屬于本虛標實、虛實夾雜之證,風藥可通過補虛、治風、祛痰、化瘀治療血管性癡呆,臨床應用時仍需注意血管性癡呆的分型,因人而異,據證施治。