周志杰治療中風后痙攣性肢體功能障礙經驗*

王瑤嘉,趙衛鋒,任媛媛,陸鶴

1.陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046; 2.西安市中醫醫院,陜西 西安 710021;3.西安市中心醫院,陜西 西安 712083

中風病患病率逐年遞增,且出現年輕化趨勢[1],約80%的中風患者出現肢體運動功能障礙,其中,肌張力增高型高達90%[2],此型所引起的關節肌肉痙攣性收縮會使肢體活動功能降低,嚴重時喪失獨立生活能力,給家庭帶來沉重壓力[3]。因此,改善中風后患者痙攣性肢體功能障礙,在很大程度上不僅可以提高患者生活質量,恢復自信心,而且有助于緩解家庭、社會經濟負擔。

陜西省名中醫周志杰主任醫師是“清·準繩堂”第十一代傳人,“四針療法”是其集60余年臨床經驗總結提出的一種配穴理論,該理論能充分體現中醫的經絡學說及整體觀念、辨證施治的理論原則。“頭四針”是其中一種配伍組合,由百會、上星、第三針、第四針組成,適用于頭面部及神經系統多種病癥。周志杰主任醫師認為,頭部是諸陽經集中交匯之所,“十二經脈三百六十五絡,其血氣皆上于頭面而走空竅”,故有“諸陽之會”的說法[4-5]。人體的氣血通過經脈、經別作用均與頭面緊密聯系,再加上陰經與陽經的表里關系,可溝通網絡全身。腦居頭部,為髓之海,內藏元神,可調節機體各臟腑功能[6-12]。因此,針刺頭部特定點,可達到經絡通暢、氣行血運、陰陽調和的狀態,進而實現對腦功能的調節,以此促進全身肢體及內臟正常生理功能的恢復[13-14]。本文基于周志杰主任醫師“頭四針”理論,探討其治療中風后痙攣性肢體功能障礙的臨床思路,并總結其經驗。

1 從中醫角度探討中風后肢體痙攣性功能障礙的病因病機

1.1 “筋痹”為肢體痙攣的最早記載追溯至古,《靈樞·刺節真邪》云：“病在筋,筋攣節痛,不可以行,名曰筋痹。”此篇中“筋痹”一詞是對肌張力增高最早的記載。《素問·痿論》云：“肝主身之筋膜,筋膜干,則筋急而攣,發為筋萎。”《素問·調經論》云：“手屈而不伸者,其病在筋。”上文所提“筋攣節痛、屈而不伸”為肌張力增高的臨床表現,故將中風后肌張力增高導致的痙攣性肢體功能障礙歸屬于中醫學“筋病”“痙證”范疇。

1.2 筋脈失養是中風后肢體痙攣的中樞環節《素問·生氣通天論》曰：“濕邪阻滯經絡,經脈失養,發為痙攣。”《景岳全書》云：“凡屬陰虛血少之輩,不能養營筋脈,以致搐攣僵仆者,皆是此證。如中風之有此者,必以年力衰殘,陰之敗也……”外邪侵襲或津虧血少導致筋脈失于濡養是發為攣急的主要原因。《景岳全書》還指出：“肝病則血病而筋失所養,筋病則掉眩強直之類,無所不至。”“筋乃肝之余”當各種原因使肝“所主”之功能異常,將會導致筋病。

綜上所述,古人認為中風后肌張力增高與筋脈、感邪、五臟、氣血關系密切,并總結出肌張力增高引起痙攣性癱瘓發生的中樞環節是各類原因所導致的筋脈失養。

1.3 陰陽失衡為中風后肢體痙攣的根本原因“陰平陽秘,精神乃至”,陰陽調和故而有生生之機,疾病發生發展的根本原因為陰陽失調。中風患者由于體內陰陽平衡被打破,出現疾病的遷延及加重。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”只有機體陽氣充沛才能更好地發揮濡養溫煦筋脈之功,人體關節筋骨才能柔和以用。不僅臟腑陰陽失調會導致筋失濡養,經脈陰陽的偏差亦是如此。《難經·二十九難》曰：“陰蹺為病,陽緩而陰急;陽蹺為病,陰緩而陽急。”中風后肢體痙攣患者上肢肌群改變主要為屈肌分布的陰經攣縮,伸肌分布的陽經縱緩,即陽緩陰急。下肢肌群表現為伸肌分布的陽經攣縮,屈肌分布的陰經縱緩,即陰緩陽急。由此可見,中風后肢體發為痙攣的根本原因是陰陽失調[15]。

1.4 肝腎乃中風后肢體發為痙攣的關鍵之臟人體是一個整體,以“心為主宰,五臟為中心”,各臟腑生理機能相互關聯,病理生成上互為因果,任何臟腑機能紊亂都將導致疾病的發生。中風后肢體痙攣性功能障礙與肝腎二臟關系最為密切。“諸痙項強,皆屬于風”“諸風掉眩,皆屬于肝”表明中風后肢體痙攣與肝息息相關。腎主水、藏精,內涵命門之火,為一身陰陽之根本。肝腎二臟藏泄互用,若腎封藏不夠導致腎陰不足,肝疏泄太過出現陽亢太過,則會導致水不涵木,陰虛筋脈失于濡養,最終引起肌張力異常增高,肢體發為痙攣。《景岳全書》云：“凡屬陰虛血少之輩,不能營養筋脈,以致搐攣僵仆者,皆是此證,如中風之有此者,總屬陰虛證。”肝腎病變還將影響脾臟的運化功能,導致氣血生化不足,缺乏足量的血液去濡養筋脈,日久亦會引起肢體痙攣的發生。因此,說五臟中與痙攣性肢體功能障礙發病關系最為密切的臟腑為肝、腎。

2 從現代醫學角度探討腦卒中后肢體痙攣的病因病機

2.1 α-γ環路活動性增強是腦卒中后肢體痙攣的核心機制目前,現代醫學對腦卒中后肢體痙攣的病理機制尚未有明確的論證。通過對相關文獻整理后發現,α-γ運動神經元的相互作用在調控肌張力方面至關重要[5]。生理狀態下,α神經元是高級神經中樞調控下起傳導運動指令的媒介,通常穩定地處于抑制或興奮狀態。腦卒中后,因上級運動神經中樞損害,減弱或喪失了對下級運動神經中樞的抑制,使γ神經元占領主導地位,打破了α神經元穩定的狀態,使肌群協調出現紊亂。不僅如此,γ神經元還具有更為敏感的運動調節感受器,因此誘發更強烈的牽張反射,從而出現肌張力異常增高[6],導致肢體痙攣性功能障礙發生,即腦卒中后中樞神經系統抑制功能的減弱所致α-γ神經元平衡被打破是肌張力增高的核心機制,同時肌張力的異常增高也是上級運動神經元損害的外在表現。

2.2 興奮性遞質和抑制性遞質水平失衡是腦卒中后肢體痙攣的另一路徑隨著科學技術的發展,醫學界對腦卒中后肌張力增高機制的研究發現,作用于神經元突觸之間的神經遞質也會影響肌張力的大小[7]。正常情況下,興奮性遞質谷氨酸(glutamate,Glu)和抑制性遞質γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)的水平也處于相對穩定狀態,且兩種遞質之間相互作用、相互影響,共同調節肌張力變化。因為Glu受體對缺血的耐受較GABA受體高,當腦卒中發病后,大腦處于缺血狀態,使得Glu遞質多于GABA遞質釋放,從而導致肌張力增高,使機體處于痙攣狀態。有研究表明,腦卒中患者腦脊液中 GABA 和GABA受體水平均處于下降狀態[8]。因此,當抑制性神經遞質缺乏時,導致上級運動神經元失去對下級神經元的控制,進而導致痙攣性肢體功能障礙的發生。

3 “頭四針”療法治療中風后肢體痙攣的思路分析

3.1 “頭四針”療法周志杰主任提出的“頭四針”療法取穴百會、上星、第三穴(百會穴與上星穴連線中點旁開1.5寸)、第四穴(百會穴與上星穴連線中點旁開3寸)。針刺頭部經絡、腧穴,可疏通頭部氣街,達到經絡通暢、氣行血運、陰陽調和的狀態,進而調節腦功能,促進全身肢體及內臟正常生理功能的恢復。具體操作：選用的毫針規格為28號1寸長,在頭部施術穴位點區域進行皮膚常規消毒后,手持毫針使針與皮膚呈15°夾角,由前及后平刺,進針0.5～0.7寸達骨膜即為操作成功[9]。

3.2 “頭四針”療法理論基礎—經絡理論與頭部理論指導下的選穴組方周志杰主任醫師提出,在中風后肢體痙攣性功能障礙的機制中“筋”所處于主體地位不動搖的原則下,治療上除采用局部體針針刺以疏通經絡氣血,達到濡養筋脈的目的外,另用“頭四針”刺激頭部穴位及相關區域,起到醒腦開竅,調神導氣之功。

張錫純在《醫學衷中參西錄》中指出：“神明之體藏于腦,神明之用發于心也。”當中風發生后,“腦”的生理功能受到影響,則會導致疾病的發生發展。《太平經·灸刺訣第七十四》言：“灸刺者,所以調安三百六十脈……外出周旋身上,總于頭頂。”由此看出,古代醫家早已認識到了頭部穴位在疾病治療中的重要性。“頭為諸陽之會”“頭氣有街”,任督二脈交匯于頭統領十二經脈,正是經絡的網絡作用使頭與全身臟腑肌肉緊密聯系,也使刺激頭部穴位來干預機體功能狀態以治療疾病有據可依[10]。

百會、上星均屬于督脈穴,“督脈入絡腦”,而腦又被稱為“元神之府”,督脈有“陽脈之海”之稱,總督機體一身之陽氣。故通過刺激督脈穴位可以達到醒腦調神、升發陽氣、溫煦周身之功。第三穴位于居前正中線1.5寸的足太陽膀胱經上,“太陽者巨陽也,主諸陽之氣,陽氣不足則筋病生”,膀胱經為十四正經中最長的經脈,從頭至足,縱穿全身,可通調一身氣血陰陽。對于中風導致的“筋痹”選用膀胱經穴位可通達全身、振奮陽氣、濡養筋脈使筋潤氣充。第四穴位于距前正中線3寸,足少陽膽經所巡行的頭部區域,少陽為樞,位于半表半里的狀態,可樞轉表里陰陽氣機,達到溝通內外之功。足少陽經屬肝絡膽,肝在體合筋,宗筋主束骨而利機關也,通過刺激肝經循行區域可以有效改善中風后機體經脈瘀阻不通之證。此四穴合用使腦醒神清、氣行血充、筋潤脈通,共奏降低中風后異常增高肌張力之功。

3.3 頭四針療法的現代醫學體系下的選穴機制剖析“頭四針”療法選用頭部區域作為針刺點不直接刺激異常肌張力肢體,避免了直接針刺進一步加重局部肌肉痙攣的可能[16]。其刺激的特定點與病變腦部接近,可有效提高患者腦皮層血供,改善腦代謝,促進腦細胞突觸形成,改善由于神經損傷所致功能缺失引起的相關癥狀,促進患者康復[11]。針刺百會等頭部刺激點對運動功能的恢復,以及腦細胞的重塑意義重大。有學者采用核磁共振探究針刺頭部對中風后肌張力增高的影響,均發現頭針治療可促進局部神經元興奮,同時提升腦葉運動功能相關區域的活躍度[12-13]。用現代醫學理論來剖析“頭四針”組穴,其中,第三穴位于大腦中央前回在頭皮的投影上,第四穴位于大腦中央后回所在投影區,針刺這兩點可以有效改善運動神經元腦卒中后引起的調控紊亂狀態,對治療肢體感覺及運動障礙有著重要意義[14]。

4 “頭四針”治療中風后肢體痙攣性功能障礙的臨床分析

在“頭四針”治療中風后肢體痙攣性功能障礙的治療時間上,周志杰主任醫師認為,針刺越早干預愈后效果越好。現代醫學研究表明,腦血管疾病早期病灶處腦細胞處于死亡狀態,但病灶附近的腦細胞大多處于休眠狀態。雖然腦細胞不可再生,但可以通過興奮休眠狀態的臨近腦細胞協助病變腦區調控下級神經元,達到協調肌群的目的[17]。頭針本就可以改善大腦局部血液循環,提高腦神經興奮性。因此,針刺早期干預是對中風后肢體痙攣的最佳治療時機。

從大腦功能結構來講,一側大腦半球通過運動中樞來調節對側肢體活動,若任何一側發生損傷都將使對側肢體運動功能出現障礙。因此,在頭四針的選擇上,周志杰主任醫師選用病灶側四穴進行針刺,以此來調節對側肢體活動;體針選取患側肢體穴位針刺并遵從少而精原則,達到疏通經絡,運行氣血之功即可,以免過大刺激量引起肌張力異常增高,避免進一步加重局部肌肉痙攣;同時在“頭四針”取穴基礎上,結合中醫四診辨證選取相應穴位對癥治療。如肝陽上亢可加太溪、太沖,風痰阻絡加陰陵泉、豐隆等。

周老師認為,在疾病的治療上要調動患者的積極性,醫患合作、治練結合,根據每一位患者具體情況,為其制定配套的鍛煉方案,指導患者盡快、盡早進行正規康復鍛煉,在整個治療過程中,既發揮了醫生治療的主導地位,又充分提高了患者的參與感,促進醫患溝通,有利于患者身心治療,使機體更快更好地恢復到理想狀態。

5 典型病案

李某,男,50歲,主因“左側肢體活動障礙半年余”入院。患者于半年前突發右側基底節區出血35 mL左右,就診于當地某醫院,給予“椎顱血腫清除術”及對癥治療1個月余,癥狀逐漸穩定,出院時遺留左側肢體偏癱,后經間斷康復治療,能夠緩慢行走,但偏側下肢行走呈劃圈步態,上肢呈提籃狀態。遂在家人協助下前來周志杰主任醫師門診就診,周老師通過問診得知患者患有高血壓10余年,未按時按量服用降血壓藥,同時血壓也未得到系統監測,本次腦出血發病時血壓高達200/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血壓近期維持在120～140/70～110 mm Hg,服藥規律,無其他病史,左脈弦澀,右脈滑微澀,舌質暗紅,苔黃厚膩。

結合患者癥狀及舌脈,中醫診斷：中風-中經絡-肝陽上亢兼血瘀;西醫診斷：腦出血后遺癥。治療以“頭四針”為主,常規針刺上肢穴位取后溪、外關、合谷、手三里、臂臑、曲池;下肢穴位取昆侖、三陰交、足三里、陽陵泉、梁丘、血海、風市;腹部穴位取：膻中、中脘、氣海、關元。在辨證的基礎上加太沖、太溪、血海,“頭四針”四穴采用震顫法激發頭部經氣,其余穴位采用捻轉補法,氣至后留針30 min,中間間隔10 min行針1次。前兩周每日1次,后3周隔1 d診治1次,患者左側肢體肌張力明顯下降,自理能力大幅度提高。

按語：該患者乃花甲之年,《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲,腎氣實……五八,腎氣衰,發墮齒槁;六八,陽氣衰于上,面焦,發鬢頒白。”此時機體陰陽之氣處于逐漸消散衰退過程,臟腑氣血不足、濡養功能下降,導致機體正氣不足,極易內生外感邪氣,發為疾病。《醫經潮佪集》記載：“四十歲以后正處于氣衰之際,或因喜、怒、憂、忿、傷其氣者,多患此疾”。患者為發病半年后來就診,故選取病灶側“頭四針”針刺,加強頭部刺激,疏通頭部經脈、以此通達全身氣血。“治痿獨取陽明”,陽明經乃五臟六腑之海主潤宗筋,故選用陽明經穴：合谷、手三里、曲池、臂臑、足三里、梁丘、血海、風市以通氣血調經絡。“筋會陽陵泉”筋脈失于濡養是中風后肢體痙攣性功能障礙的核心機制,故針刺陽陵泉以疏通經脈。后溪通督脈、昆侖為足太陽經經穴,可以提升機體陽氣;三陰交乃三條陰經交會穴,針刺此三穴可以調理機體一身之陰陽。“邪之所湊,其氣必虛”,故取膻中、中脘、關元、氣海固本培元以祛邪。根據辨證,患者為肝陽上亢兼血瘀證,選取太沖、太溪、血海,以平肝潛陽、化瘀通絡。以上諸穴合用,可使經脈臟腑恢復正常生理功能,達到腦醒神清、氣血調和、筋潤脈通之目的。

6 小結

周志杰主任醫師根據中風后肢體痙攣性功能障礙的中西醫機制以及患者癥狀,并結合多年臨床經驗指出,肢體痙攣不僅僅是局部筋脈病變,究其根本是中風導致的大腦損傷所致。溯源而治以求本,故在總結前人經驗的基礎上提出了“頭四針”療法,選取頭部特定點進行針刺,以達到醒腦開竅、調神導氣、濡養經脈之功,改善運動神經元在腦卒中后所引起的調控紊亂狀態,協同肌群運動。此法不僅在降低中風后異常肌張力方面療效顯著,對于癲癇、失眠等腦部疾病亦具有很高臨床價值,也為中風后肢體痙攣性功能障礙及同類疾病的治療提供更多臨床治療方法。