基于形氣神三位一體觀論糖尿病視網膜病變的發生

王秋玲,李吉武,林春婷,卓小莉

1.廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530001; 2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530023

糖尿病視網膜病變為糖尿病常見并發癥,隨病情進展可出現視力減退、視野缺損、眼前黑影、失明等視覺功能障礙。目前,本病發病機制尚未完全闡明,研究認為與炎癥、氧化應激、細胞因子、腎素-血管緊張素系統及免疫系統等異常有關[1-2]。在多種因素作用下,眼底可出現以下病變：毛細血管瘤、視網膜出血或滲出、新生血管、玻璃體積血、纖維血管膜及牽拉性視網膜脫落等[3-5]。現代醫學治療本病主要在控制代謝紊亂的基礎上予以改善微循環藥物、糖皮質激素等治療,療效明顯,亦存在其局限性及不良反應[1]。研究表明,中醫藥治療該病安全可行[6-7],筆者現基于形氣神三位一體觀論糖尿病視網膜病變的發生如下。

1 中醫學對本病的認識

視網膜屬中醫學之“視衣”或廣義“瞳神”范疇,玻璃體及房水分別對應“神膏”“神水”[8]。糖尿病視網膜病變屬中醫學“消渴視衣病”“消渴內障”“消渴目病”等范疇,可有視物昏花、視野缺損、失明等表現。《證治準繩·雜病》言：視瞻昏眇乃“目內外別無證候,但自視昏眇,蒙昧不清”;云霧移睛為“人自見目外有如蠅蛇旗旆,蛺蝶絳環等狀之物……在眼外空中飛楊繚亂”;瞳神乃“膏中一點黑瑩……燭照鑒視”,血灌瞳神則“視瞳神不見其黑瑩,但見其一點鮮紅,甚則紫濁色”,神光不發。暴盲即突發失明,如本病增生晚期之牽拉性視網膜脫落致盲。

中醫學認為,此病多由稟賦不足、食飲不節、房勞過度、情志內傷、失治誤治或多服溫燥藥所致[6],本為氣陰兩虛,標為痰濁瘀火郁于目絡。消渴燥熱,耗氣傷陰,津血不充視衣;陰損及陽,陽虛則溫煦、推動失職,痰濁瘀滯于視衣脈絡,使局部膨大如球(毛細血管瘤)。消渴日久,損及后天之本,精微不化、清陽不升則視衣失榮;痰濁內生,久郁化熱,火熱攜痰濁上結視衣(視網膜滲出),久阻視絡則神光失用。為使神光燭照,視絡另辟新徑(新生血管)。新徑脆弱,消渴虛火或痰火上灼則損,血溢神膏(玻璃體積血)則蔽神明。若血留成瘀,與濕濁痰火之邪互結,邪正相搏,牽拉引扯致視衣內損(視網膜色素上皮與神經上皮脫離)則暴盲。

2 形氣神三位一體觀淺述

2.1 形《莊子·天地》言：“物成生理謂之形。”形為有形實體,于人則包括五臟六腑、形體官竅以及生命活性物質等[9]。《素問·陰陽應象大論》言：“論理人形,列別臟腑,端絡經脈,會通六合,各從其經。”以經脈為主干,以絡脈為分支,精氣血津液循行周身,內至五臟六腑,外達肌膚毛竅,人形健固。《淮南子·原道訓》曰：“形者,生之舍。”《史記·太史公自序》言：“形者,生之具。”形乃生命之居所、載體,亦是產生臟腑功能活動及認識臟腑相互關系之基[10]。《靈樞·天年》言：“五臟堅固,血脈和調,肌肉解利,皮膚致密,營衛之行不失其常,呼吸微徐,氣以度行,六腑化谷,津液布揚,各如其常,故能長久。”臟腑健運,精氣血津液有常,形氣相任則壽。

2.2 氣氣,“云氣也”“凡氣之屬皆從氣”(《說文解字》)。于人,氣指充斥于體內、彌散于有形實體周圍的無形物質[9]。《文子·守弱》言氣為“生之元”,《難經》曰氣乃“人之根本”。氣一元論認為,氣是生命本原,既構成萬物,又推動其變化[11]。《莊子·知北游》言人之生乃“氣之聚”,人由氣聚而成,先天元氣與后天宗氣互資育人。《素問·寶命全形論》言：“人以天地之氣生。”《淮南子·本經訓》云：“天地之合陰陽,陶化萬物,皆乘一氣。”氣治則機暢,氣化有常,氣病則百病生。

2.3 神《說文解字》曰神“引出萬物”,神乃天地大道,主萬物生殺。以古代哲學之神論為基,《黃帝內經》認為,神乃生命活動之主宰及其外在總體表現之統稱,包括自然之神、人體之神與心理之神[12]。自然之神本質即順應自然,陰陽二氣相搏,人體精氣活動化生人體之神及心理之神[12]。廣義的神指人一切生命活動,包括眼神、脈象、言語舉止、應答反應等;狹義僅限于人的意識思維活動,包括五神七情等[13]。《素問·五常政大論》曰：“根于中者,命曰神機,神去則機息。”張景岳言神乃“生化之理,不息之機”。神統帥臟腑經絡及精氣血津液[14],攸關生死,神機失用則命息。

2.4 形氣神三者生理與病理相關性人為一整體,人之形、氣、神相互關聯,三位一體。《淮南子·原道訓》記載形為“生之舍”,氣為“生之充”,神為“生之制”,“一失位則三者傷矣”。形為載體,為氣神之宅,形安則氣神得以化生及依附[10]。《素問·臟氣法時論》言：“肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒”“肺病者,喘咳逆氣……虛則少氣”“腎病者……咳喘身重……意不樂”,形病波及氣神。氣屬動力,乃形神之充,形神之生成及功能賴于氣之濡養與推動。《靈樞·本神》曰：“肝氣虛則恐,實則怒……實則腹脹”,氣之失常可致形神為病。神乃主宰,為形氣之主[15],統馭精氣,主宰生命活動。《淮南子·原道訓》言：“以神為主者,形從而利”,神為主,氣形從之則順。《素問·生氣通天論》載：“大怒則形氣絕”,《靈樞·本神》言：“愁憂者,氣閉塞而不行”“心怵惕思慮則傷神……破脫肉,毛悴色夭。”神失調則形氣為病。形、氣為具象,神乃原象[16],具象原象并存,形氣神三位一體、休戚與共,一者太過或不及,余二者必不善。

3 形氣神失調,本病乃生

如前所述,形氣神三者互相影響,疾病之發生發展與其息息相關[17],筆者將從形、氣、神三個角度淺論糖尿病視網膜病變發病機理如下。

3.1 形病,本病乃生

3.1.1 臟腑傷損則生本病《靈樞·大惑論》言：“目者,五臟六腑之精也”“五臟六腑之精氣,皆上注于目”。《靈樞·五變》曰：“善病消癉者,五臟皆柔弱。”《備急千金要方·卷第二十一·消渴》言：“積久飲酒……成消渴……三焦猛熱,五臟干燥。”先天稟賦不足,五臟陰虛燥熱,消渴乃成,日久視衣為病。

《靈樞·經脈》言肝脈“連目系”,肝氣“通于目,肝和則目能辨五色”。《東醫寶鑒·內景篇》曰：“肝之余氣,溢入于膽,聚而成精。”《證治準繩·雜病》言：“膽中滲潤精汁……涵養瞳神,衰則有損”“真血者,即肝中升運滋目經絡之血。”肝體陰用陽,肝氣血和,膽中精汁化生有常,隨肝氣之疏泄上奉視衣則目明。《靈樞·本臟》曰：“肝脆則善病消癉。”肝脆弱陰虛,肝血不充,肝氣無以生,精汁無以化,瞳神失養;肝陰虛陽亢,氣血上逆,視衣血絡怒張甚則破損而血溢神膏。

《素問·五臟生成》言：“諸脈者皆屬于目”,《靈樞集注·大惑論》言：“血之精為絡,心之精也。”血絡屬心,目之明視賴于心脈氣血濡養。《靈樞·本臟》言：“心脆則善病消癉熱中。”《三因極一病證方論·三消脈證》曰：“消渴屬心……心火散蔓。”心脆陰虛,虛火煎津,心脈津血枯槁則視衣失濡;心火蔓上炎目,灼損視衣血絡則血溢神膏。心藏神,為君主之官,神明統帥生命活動,心火蔓擾心神,神明失用,精氣血津液氣化失常則視衣為病。心與小腸相表里,心熱下移小腸,小腸化物失職則精微不生,泌清別濁失調則精微隨糟粕而下,視衣無以榮。

消渴又曰脾癉,《靈樞·本臟》曰：“脾脆則善病消癉。”《素問·奇病論》言：“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也……此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。”飲食不節傷脾,內熱郁中,脾運失常,其熱上溢而致消渴。胃喜潤惡燥,消渴燥熱傷其氣陰,受納腐熟失常,精微無以生,遑論布以養目。脾胃為氣機升降樞紐。脾陰血虛則脾氣陽無以化,脾氣虛不統血,血溢視衣絡外則瞳神失養。脾陽氣虛運化失職,精微不化不升,視衣失榮;濕濁內生而不降,泛于眼目則視衣水腫,神光不發。若濕聚成痰,一則氣血阻而視衣失榮,二則痰結不化而視衣翳障,三則痰濕郁熱,熱盛動血,血泛神膏則目暗,出血致瘀,瘀血痰濁互結則蔽目。

《素問·氣厥論》言：“心熱移于肺,傳為膈消。”肺熱致消渴。《靈樞·本臟》曰：“肺脆則苦病消癉易傷。”肺陰虛燥熱與消渴互相為病。消渴燥熱,肺陰虛內熱更甚。肺治節不利,宣發肅降失司,精微不上目竅則視衣失養,水濕不下而積于目內,則視衣水腫。肺與大腸相表里,肺熱傳于大腸,消爍津液,津傷更甚,血脈津涸,視衣不濡。

《素問·上古天真論》言：“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之。”腎藏精,主臟腑氣化。腎主骨,“骨之精為瞳子”(《靈樞·大惑論》)。五輪學說認為瞳子屬水輪而內應于腎,水精布散于目則明辨萬物。《靈樞·本神》言：“生之來謂之精”,黃元御《靈樞懸解》注：“精者,生化之始基”,精可化生氣血津液神等。《嚴氏濟生方·消渴門》曰消渴“皆起于腎”,《靈樞·本臟》言：“腎脆則苦病消癉。”腎精不足,氣血津液神生化乏源。久病消渴,肝腎陰虧,陰損及陽,腎陽不暖脾土,濕濁內生,痰濕瘀阻視衣,蔽目則目暗。腎陽氣虛,無力鼓動腎水上濟心火,心火亢則如前所述損絡或擾神,則視衣為病。腎與膀胱相表里,腎虛及膀胱,氣化失司,水濕泛于視衣則目昏。

3.1.2 三焦不利則生本病《難經》言三焦為“元氣之別使”“水谷之道路,氣之所終始”且“經歷于五臟六腑”。三焦遍布周身,通行元氣,承載并輸布水谷精微以濡養臟腑形骸、四肢官竅,視衣得養則目明。張錫純認為三焦乃人體內包裹臟腑、聯絡表里的膜狀組織,人身半表半里之膜、腠理之膜均由三焦之膜化生而來[18]。《丁甘仁醫案·腫脹案》載：“三焦即募原。”賈志超等[19]、和靖等[20]通過研習陳潮祖教授的“膜腠三焦”學說,認為三焦實質為膜原及腠理,包括周身之膜性結構。視網膜是眼球壁的最內層,為膜性結構,可將光信號轉變為視覺信號,并對視覺信號進行調控及傳遞[21]。其性質屬膜,功能與視覺信號的產生、調控及傳遞息息相關,聯絡表里,可歸屬三焦之膜。

《證治準繩·雜病》云：“目內所涵神水”是“由三焦而發源”,《難經》言：“三焦者,元氣之別使也……經歷于五臟六腑。”三焦暢則元氣通利,臟腑氣化有常,神水得生,瞳神得養。張錫純認為,三焦膜原是感受并藏匿邪氣的場所,其病之關鍵病機為膜中水火內郁。《備急千金要方·卷第二十一·消渴》言：“積久飲酒……成消渴……三焦猛熱,五臟干燥。”熱、酒熏蒸三焦,火郁內燔,精血津涸,五臟陰虛燥熱,乃致消渴。火熱灼損視衣脈絡,血溢絡外、入于神膏,或血停成瘀,均可致神光失用。三焦為水谷之道路,三焦不利,水谷精微不布視衣則目昏;水濕不下,泛于眼目則視衣水腫,濕聚成痰則視衣翳障,蒙蔽瞳神。

3.2 氣病,本病乃發氣乃生命本原,既屬原料又為動力。基于生成來源,人體之氣分元宗二氣,此二氣互資養人,氣病則百病生,氣之病無外乎氣之升降出入失常。

元氣亦稱“原氣”“真氣”,《靈樞·刺節真邪》言：“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身。”元氣根于腎,涵元陰元陽。元陰主精血津液等有形之物,元陽主宗氣、臟腑之氣、三焦之氣等無形能量[22]。元氣是生命活動的基始物質及原總動力。《難經》言：“三焦者,元氣之別使也……經歷于五臟六腑。”《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“五臟元真通暢,人即安和。”元陽主動,寓升降浮沉,化生元陰并攜之同行于三焦,內達五臟六腑,外至肌腠官竅。《靈樞·五變》認為,“五臟柔弱者”善病消癉,五臟元氣不足乃消渴發病之內因。消渴元氣不足,升降出入乏力,清陽不升則視衣失榮;濁陰不降則痰濕瘀阻,視衣水腫或翳障,神光不發。溫煦失職,痰濕瘀阻視衣則蒙蔽神光。元陰不足則視衣失濡;元陰虧虛,元陽無所依附而散泄,真火衰,瞳神失用。

宗氣乃后天之氣,稟于谷氣及自然清氣,賴于脾胃運化及肺吸清納新。《靈樞·邪客》言：“故宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈。”宗氣上走息道,貫注心脈,心神得養,神明助人明視;脈道津血充利,上濡官竅則目明。消渴之發生,肺脾皆弱;消渴之發展,損傷肺脾。肺傷則肅降失職,吸納清氣不利;脾傷則運化失職,谷氣不化。故肺脾失職,則宗氣不足,心脈不利,則視衣為病,神光不發。

3.3 神病,本病乃現

3.3.1 元神不全,本病乃現《性命圭旨》曰：“目乃先天之靈,元神所游之宅。”元神為廣義之神、先天之神,屬主宰及造物之神[23],主宰人生命活動及其外在表現[24],主宰視物。腦為元神之府,“腦實則神全”(《云笈七簽·元氣論》)。《醫學原始》載：“耳目口鼻之所導人……以腦先受其象,而覺之……而存之也。”腦實則元神充,目明。腦為髓海,“腎生骨髓”(《素問·陰陽應象大論》),腎健髓足則腦實,元神固全。《靈樞·海論》言：“髓海不足……目無所見。”消渴久病,腎虛髓少,元神不全,統馭精氣失職,氣血津液代謝失常,視衣不榮則目暗。元神衰敗,主宰視物乏力則目昏,如腦死亡患者,雙目雖睜,然元神已亡,神機不用,不可視物,表現為瞳孔對光反射、輻輳反射等消失。

3.3.2 精神活動失調,本病乃現

3.3.2.1 神魂魄失調神魂魄歸屬五神。《素問·六節臟象論》言肝為“魂之居”,肺為“魄之處”。《靈樞·本神》曰：“隨神往來者謂之魂,并精而入者謂之魄”“肝藏血,血舍魂”“肺藏氣,氣舍魄”“心藏脈,脈舍神。”黃元御《靈樞懸解》言：“魂以血為宅居。魂者,血中之溫氣所化,神之母也”“神者,陽氣之靈者……實化于魂。魂以半陽而化純陽,則神發焉,故隨神往來者謂之魂”“魄者,氣中之清汁所結,精之父也”“神者,脈中之陽靈,魂之子也”。

《靈樞·大惑論》云：“目者……營衛魂魄之所常營,神氣之所生。”目是神、魂、魄通行及寓藏的場所。“神”為“脈中之陽靈”,“脈舍神”,目之血脈容舍神靈。《靈樞·大惑論》言：“目者,心之使也,心者,神之所舍。”目為神靈之外使,神機有常則目明。“肝藏血,血舍魂”“肝受血而能視”“魂者,血中之溫氣所化”。肝氣通于目,肝魂執行在外功能,方能精明萬物[25]。王德辰等[26]認為,魂損則目不明,魂亡則目不見。鄭玄言：“耳目之丘為魄。”《朱子語類》曰：“睛之明,魄也”“魄者,氣中之清汁所結。”《素問·脈要精微論》言：“夫精明五色者,氣之華也。”魄主目視[27],魄病則目不明。綜上可知,神魂魄均主目之視物。

《弄丸心法》道：“魂張則神隨之運”“魄定則精乃隨之凝”,魂張則神隨之運行而調控生命活動,魄定則精血充定。“肺藏魄,肝藏魂”,消渴陰虛燥熱,肺氣陰傷損,魄化生乏源,精血失于充養,視衣失濡,則目暗。消渴日久,肝腎虧虛,魂虛及子,魂、神俱虛,魂弱不張,神虛不揚,魂神失用,則不可精明萬物。“無魂,則魄不能以自存”(《朱子語類》)。龐浡仚等[28]認為,魂魄互依,魂弱魄亦虛,魄虛浮不定,精氣血亂,則視衣失養或瘀阻,目昏。

3.3.2.2 七情失調七情失調則亂氣機。《素問·舉痛論》曰：“怒則氣上……悲則氣消,恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結。”怒則氣升太過,上沖視衣血絡,血破絡而出則視衣為病。悲則“肺氣消爍”(《素問懸解》)。肺氣消減推動力弱,則精微不布視衣;氣行無力,久郁化火上灼視衣則病。《素問·舉痛論》云：“恐則精卻,卻則上焦閉,閉則氣還,還則下焦脹,故氣下行矣。”上焦閉塞則精微不布視衣,下焦脹則氣化不利,濁陰阻于視衣則病。思則氣結,氣血不暢,則視衣失養或瘀阻。驚則氣亂,氣化失常,視衣乃病。

七情失調則傷五臟。心藏神,主血脈,過喜傷心則心脈不利,神明不出,目視不明。過怒傷肝,肝氣血不足,膽中精汁生化乏源,瞳神失養,神光失用。過思傷脾,則清陽不榮視衣或痰濕瘀阻視絡。過悲傷肺,治節乏力,精氣血津液氣化失常,視衣則病。過恐傷腎,腎精虧則瞳子不濡;腎氣當升,腎虛則精氣不上奉于目,視衣失養。

《臨證指南醫案·三消》言：“心境愁郁,內火自燃,乃消癥。”《靈樞·五變》言：“善病消癉者,五臟皆柔弱。”病消渴者,先天稟賦不足,正虛不能應對正常情志刺激則七情為病。綜上,七情失調亂氣機、傷五臟,可致視衣為病,故消渴日久,七情失調可致消渴內障。

4 小結

形氣神三者生理病理一脈相通,此三者一體觀于人之生命活動,既是認識論,亦是方法論。臟腑健運,三焦有常,氣足機暢,神全而安,形氣神三者調達則養生延年,失調則病。本文雖分述形氣神致病,然形致本病者涵及氣神失調,氣致本病者兼形神失用,神致本病者不離形氣失常。臟腑、三焦、元宗二氣、元神、魂魄及七情等一者失常,必牽及余者,遂生本病。臨床辨治本病當同審形氣神,充分發揮傳統醫學優勢。