探析《傷寒雜病論》重視脾胃辨治心悸的思想?

劉 萍,王雅玉,杜啟雪,張若維△

(1.青島大學附屬山東省婦幼保健院,濟南 250014;2.濟南市中醫醫院,濟南 250002)

心悸是臨床常見病證,患者自覺心中跳動不適,驚慌不安,常伴胸悶氣短、頭暈乏力等癥狀,現代醫學中各種原因引起的心律失常皆可從心悸論治。早在漢代之前,醫籍中便有不少有關心悸的記載,至漢代張仲景《傷寒雜病論》正式提出“悸”與“驚悸”的病名。心與脾胃關系密切,張仲景十分重視脾胃在心悸發病和辨證論治中的重要作用,認為“四季脾旺不受邪”,書中隨處可見其顧護脾胃的學術思想,如辨證論治、用藥性味歸經、藥后調護、疾病預后轉歸等方面。

1 心與脾胃的相關性

1.1 心與脾胃部位相鄰,經絡相連

《醫法圓通》曰“心居膈膜之上,下一寸即胃口,胃口離心不遠”[1],心居膈上,胃居膈下,心胃之間僅一膜之隔。心與脾亦毗鄰,如《雜病源流犀燭》所曰“脾也者,心君儲精待用之府也……為胃行精液,故其位即在廣明之下,與心緊切相承”[2]。心與脾胃通過經絡相連,足陽明之正上通于心,足太陰之脈注心中,心脈搏動依賴胃氣和宗氣的功能,如《素問·平人氣象論篇》所言“胃之大絡,名曰虛里,貫膈絡肺,出于左乳下,其動應衣,脈宗氣也”。

1.2 心與脾胃五行相關,功能相聯

五行中脾胃屬土,土生萬物,助養五臟。心屬火,為脾胃之母,母病可致子病,子病亦可盜母氣。《甲乙經·上下不寧論第九》曰“脾胃者上下不寧,何謂也,上有心之母……脾病則上母不寧,母不寧則陰不足也”[3],明確指出脾病可致其母心之病。“脾為孤臟,中央土以灌四旁”“五臟者,皆稟氣于胃,胃者五臟之本也”,脾胃為氣血生化之源,五臟之本,以水谷精氣灌溉四臟。脾胃升清降濁,為臟腑之樞紐,上可滋心肺,下可澤肝腎。心之氣由脾胃化生,故脾胃一病必會影響及心。心主神明、血脈的功能亦有賴于脾胃。《靈樞·平人絕谷》曰“血脈和利,精神乃居,故神者,水谷之氣也”,意即心之神氣靠水谷之氣滋養。心主血,脾統血,《靈樞·決氣》曰“中焦受氣取汁,變化而赤是謂血”,《素問·經脈別論篇》曰“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”,皆指出心主血脈的功能依靠于脾胃功能的維持。

2 辨析心悸病機重視心脾關系

2.1 脾胃陽虛,心陽化生不足,心神失養

《傷寒論》第64條為“發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”。《傷寒論》第112條為“傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。此兩則條文皆述發汗過多誤治導致的心悸。汗為心之液,發汗過多,首傷心陽,心陽虧虛,心神失于濡養,空虛無主,故見心悸不寧。然汗法為攻法范疇,易損傷正氣,耗傷津液。津液與脾胃一體,脾胃化生津液,津液滋養脾胃,津液不足,則脾胃虧虛,運化無力,甚者可見水飲內停,上犯于心[4]。心陽根源于脾胃,《景岳全書》有言“蓋以脾胃屬土,為水谷之海,凡五臟生成,惟此是賴者”[5],若脾胃虛弱不能升發陽氣,可致心陽化生不足。故欲實心陽,當先調脾胃,正如《醫權初編》所言,“一切虛證,不問在氣在血,在何臟腑,而專脾胃,脾胃一強,則飲食自倍,精血日旺,陽生而陰長矣”[6]。

2.2 脾胃虧虛,氣血匱乏,心神失濡

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》曰“寸口脈動而弱,動即為驚,弱則為悸”。此條述弱脈主心悸,氣血虧虛見弱脈,故血虛氣弱可致心悸的發生。脾胃者, 氣血生化之源也,如黃元御所言,“氣統于肺,血藏于肝,而總化于中氣。胃陽右轉而化氣,氣降則精生,陰化于陽也,脾陰左旋而生血,血升則神化,陽生于陰也”“氣源于胃,血本于脾”[7]。故氣血的不足,均應首責之于脾胃。《傷寒論》第102條,“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之” 。小建中湯證見心悸為素體氣血虧虛復感外邪所致,中焦虛弱,氣血化源不足,累及心血則致心悸,正氣不足,邪氣內擾則見煩躁不安。第49條“脈浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛,須表里實,津液自和,便自汗出愈”。第264條 “少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚” 。此兩則條文皆述吐下誤治導致的心悸。吐下首傷脾胃,脾胃虛弱,氣血無以化生,血虛不足養心,故見心悸。中焦虛衰,化源無力,日久氣血匱乏可致炙甘草湯證之心悸重證,出現脈結代、心動悸等癥狀[8]。

2.3 脾胃虛弱,痰飲內停,上凌于心

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》載“夫病人飲水多,必暴喘滿。凡食少飲多,水停心下。甚者心悸,微者短氣”。此則條文表明痰飲內停是心悸的重要病理因素之一。“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾為生痰之源,痰飲內生首責之脾胃,脾胃虛弱,化濕無力,則聚為痰飲。痰飲停滯心下,痰飲屬水為陰邪,心屬火主陽,火畏水刑,水飲凌心,則見心悸不安。痰飲內停亦致中氣不運,升降反作而生諸病。《傷寒論》第356條言“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,欲治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第30條“卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之”。此兩則條文皆述脾失健運,水飲停滯中焦而致心悸,然小半夏加茯苓湯伴有水飲上逆,故會出現嘔吐的癥狀。《傷寒論》第385條言“霍亂,頭痛發熱,身疼痛,熱多飲水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之……悸者,加茯苓二兩”,為中焦陽虛致水飲內停致心悸。第82條“太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之”。此證心悸由腎陽虛弱、水飲停滯下焦所致。然腎為先天之本,脾胃為后天之本,先天元陽賴于脾胃后天精血的化生。治療腎陽虛時,應脾腎同治,如黃元御所說“是宜升肝脾以助生長,不止徒溫腎氣也”[7]99。

2.4 陽明積熱,循經上犯,內擾心神

《傷寒論》265條言“傷寒,脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗則譫語,此屬胃。胃和則愈,胃不和,煩而悸”。少陽病發汗可損傷津液,致邪熱傳里而出現陽明實熱證。陽明胃經上通于心,陽明胃腸燥熱,可循胃經之經別上擾于心,出現心悸、心煩、譫語等癥。《經絡考》云“胃足陽明之脈……是動則病淅淅振寒……聞木音則惕然而驚,心欲動”[9],即言足陽明病變,患者容易受驚,出現心慌心悸等癥狀,陽明郁熱是導致心悸的重要病因之一[10]。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》載“心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之”。此處心氣不足,意為心悸、心煩[11]。此證心悸為上焦熱盛所致,然肺胃母子相生,子病必盜母氣,母病必傳子,故上焦熱證的發生內因多為陽明內熱[12]。如《傷寒論條辨》所言,“然胃屬土,土者金之母,肺屬金,金者土之子,母病固傳子”[13]。

2.5 中焦升降失常,氣機郁滯,上擾于心

《傷寒論》第318條言“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。《傷寒論》第96條言“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”。此兩則條文皆述氣機閉塞、熱郁于內,上擾心神所致的心悸,小柴胡湯證病機兼有中氣虧虛、水飲停滯。然脾胃為臟腑氣機上下升降的樞紐,脾氣升則腎肝之氣皆升,胃氣降則心肺之氣皆降[14]。若中焦脾胃虛弱,升降失常,則會影響其他臟腑氣機的升降出入,致氣機不利,出現臟腑功能的紊亂。

3 辨治心悸重視調護脾胃功能

3.1 溫補脾胃,化生心陽,以養心神

心陽虧虛所致心悸輕證治療方藥為桂枝甘草湯,一可助心陽,二則補脾胃[15]。方中桂枝辛甘溫入心經而通心脈溫心陽,且可補益中焦脾胃;炙甘草補脾益氣以助生化之源:二藥合用辛甘化陽,補中氣而養氣血,還可增強溫通心脈作用。重者治療方藥為桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,桂枝甘草湯的基礎上,加生姜、大棗資助中焦;蜀漆祛痰安神、透陽散邪;龍骨、牡蠣斂陽安神、祛痰鎮心[16]。由此,則陽復陰濟,脾胃得補,心陽得復,水飲得祛,心神可安。

3.2 健運中焦,補養氣血,以濡心神

氣血虧虛之輕證以小建中湯治療,方中重用飴糖調建中州,助脾氣健運,裕生化之源;脾胃虛弱,肝木旺盛,芍藥可斂疏泄,防肝旺乘脾,助脾重掌生化之權;桂枝可達被郁之脾陽,溫通心脈,生姜、大棗、甘草皆可補中土之虛,益氣血生化。如此中虛得補,營衛自和,氣血可生,則煩悸可除。氣血虧虛之重證以炙甘草湯治療,炙甘草湯其治不在心,不在調和營衛,而在乎脾胃[17]。方中桂枝扶助脾陽,滋其生化之源;生姜味辛甘,專行脾之津液而調脾胃;人參、炙甘草、大棗主入脾胃經,功在滋養脾胃之氣。上述藥物皆入中焦脾胃,中焦氣旺,可使阿膠、生地黃、麥冬等滋膩陰柔之品得以運化, 加上酒入血分溫通血脈, 可助藥力通行全身,不僅能滋養心臟,亦能補益全身虛損之臟腑。

3.3 健脾益胃,溫化痰飲,以振心陽

所用方劑有茯苓甘草湯、小半夏加茯苓湯、理中丸加茯苓及真武湯。茯苓甘草湯,方中茯苓甘淡入脾,可淡滲水濕,生姜用量獨重主入胃經,可溫散水飲,二藥與甘草合用兼可補益中氣,防水飲再生;桂枝、甘草既可溫振中焦陽氣,又可補心陽。小半夏湯加茯苓湯,方中小半夏湯功在降逆散水、和胃止嘔,加茯苓三兩,一則配半夏、生姜健脾和胃,二則淡滲利水助散飲邪。理中丸加茯苓,方中干姜、白術主入脾胃,溫陽散寒化飲;人參、甘草、茯苓健脾益胃,補益中土,防水飲再生;茯苓入脾淡滲利水,與人參同用,寧心安神。真武湯以溫陽固土為要[18],方中附子上通心陽,中溫脾陽,下補腎陽,溫陽行水;白術苦溫健脾,溫補中焦以治水,茯苓健脾淡滲利濕,二藥配合附子,化氣利水。生姜溫散水氣,芍藥疏利肝氣,助中焦樞轉代謝[19]。上述各方用藥之中皆含大量補土之藥,后天中土為先天之根,土能生萬物,脾升胃降,氣機運轉,則其他臟腑功能亦會相應好轉。

3.4 清降中焦,以瀉心火,安神定志

張仲景雖未明確提出陽明實熱內擾之心悸的治療,而小承氣湯、調胃承氣湯為陽明內熱證的主治方藥,故推測可用二方治療此證心悸。若見大便干、譫語者可用小承氣湯,方中大黃清熱瀉下,枳實、厚樸消脹除滿、行氣導滯,功以導滯泄熱;若僅見心煩者可用調胃承氣湯,方中大黃苦寒泄熱通下,芒硝咸寒潤下,炙甘草顧護胃氣。瀉心湯雖治上焦熱盛,但組方用藥仍以瀉中焦為主,方中重用大黃,取其清熱瀉火、苦降行瘀之功;黃連瀉中焦之火,治心火諸病,合大黃入血分清熱;黃芩瀉上焦之火,清氣分之熱。三藥合用,火降熱清則心悸可平,血可自止[20]。

3.5 宣暢中焦,清解郁熱,以清心神

所用方劑有四逆散和小柴胡去黃芩加茯苓湯。四逆散,方中柴胡疏肝氣、暢脾氣,使氣暢而四肢通;芍藥收斂陰血,與甘草相伍為芍藥甘草湯之意,可生津血、泄郁結、暢氣道;枳實調理氣機,可宣暢氣血,解中焦郁滯;甘草益脾補土,與柴胡相伍有“辛甘發散為陽”之意。四藥相合,調土疏木,和解樞機,宣布陽氣[21]。小柴胡湯去黃芩加茯苓,方中柴胡疏泄氣機郁結,助少陽樞轉,以引邪外出;半夏、人參、甘草補益中焦脾胃,助柴胡祛除外邪,且半夏祛痰降逆止嘔;去苦寒之黃芩,以免寒涼有礙于水飲的宣化,加淡滲之茯苓,以增強利水之功。諸藥合用,補益脾胃,調暢氣機,令三焦樞機暢達,而無郁熱內擾。

4 結語

心悸雖病位在心,但與中焦脾胃關系密切,脾胃功能失常在心悸的發生發展過程中起重要作用。脾胃損傷后氣血化生乏源,心氣虧虛,同時也是水飲內停、實熱上擾、氣機郁滯的重要因素。《傷寒雜病論》中張仲景辨治心悸將調護脾胃的思想灌注于各個環節,從分析脾胃損傷的癥狀,到重視服藥方法,判斷疾病預后,處方立法用藥等,足見顧護和激發脾胃功能為治療心悸的根本。遵仲景之旨,臨床工作中,多從脾胃論治心悸,定能獲益。