濕熱病“流氣化濕”治法探析?

張程程,王 寧,馬 婷,張成博

(山東中醫藥大學,濟南 250355)

濕熱病系感受濕熱病邪而致,是外感熱病中的一大類。從廣義上講,濕熱病包括濕溫、暑溫挾濕、伏暑等多種濕熱類溫病;從狹義上講,濕熱病即濕溫[1]。本文所論濕熱病是指包括濕溫在內的多種濕熱病證。流氣化濕法是濕熱病的一種治法,黃煌等認為在治療濕溫或濕熱證中,用微苦微辛、輕清流動、平淡芳香的藥物,展開氣化,流動三焦氣機,特別是展開上焦肺氣,從而分消濕熱,祛邪外出,稱為流氣化濕,亦稱宣氣化濕[2-3]。

流氣化濕法是溫病學理論發展和完善的結果,葉天士尤擅此法,其在《溫熱論》中指出“外邪未解里先結者,或邪郁未伸,或素屬中冷者,雖有脘中痞痛,宜從開泄,宣通氣滯,以達歸于肺,如近俗之杏、蔻、橘、桔等,是輕苦微辛具流動之品可耳”[4]。薛雪、吳鞠通、王孟英、張聿青等人有不少論述及觀點與葉氏相通,并制定了三仁湯、宣痹湯、三香湯等流氣化濕方劑[3],近代醫家丁甘仁、蒲輔周、趙紹琴等治療濕溫或濕熱證也善此法。為進一步了解流氣化濕之法,以便更好地用于臨床,本文試從以下幾方面對其進行探析,論述于下。

1 立法基礎

流氣化濕理論基礎肇始于《黃帝內經》,經過歷代醫家對濕熱病證治法的總結及提高,至清代隨著溫病學說趨于成熟,并作為一種完整治法出現。分析其立法基礎,以氣機流通,開肺氣宣通三焦為關鍵。

1.1 氣貴流通,濕熱最易阻滯氣機

《靈樞·脈度》云“氣之不得無行也,如水之流,如日月之行不休……其流溢之氣,內溉臟腑,外濡腠理”[5]。氣不斷運動,無處不有,流通于全身各處?！端貑枴ち⒅即笳撈吩啤案呦孪嗾?升降相因,而變作矣……成敗倚伏生乎動,動而不已,則變作矣”[6]270-271?！秴问洗呵铩けM數》云“流水不腐,戶樞不蠹,動也。形氣亦流。形不動則精不流,精不流則氣郁”[7]。氣的升降出入運動是事物發展變化的根本原因,而人體之氣以流通為貴,只有在氣機通暢的前提下,全身之氣才能升清降濁,衛表祛邪,助血運,行津液,循經脈隧道,內溉五臟六腑,外濡肌膚腠理,發揮各種功能。

《素問·舉痛論篇》云“百病生于氣也”[6]151。王孟英云“人身氣貴流行,百病皆由愆滯”[8]。若氣機流行不暢,則百病叢生,變證蜂起。熱為天之氣,濕為地之氣,兩氣相合,氤氳難開。濕熱為患,熱得濕而愈熾,濕得熱而愈橫,蘊蒸不化,膠著難解,常彌漫三焦,困阻清陽,最易阻滯氣機。而氣貴流通,氣行水亦行,氣化濕亦化,“氣阻不爽,仍以通為法”[9]230,故治療濕熱病以流通氣機為關鍵,使邪有出路,濕熱自然分解。正如柳寶詒所云,“古人治濕熱兩感之病,必先通利氣機,俾氣水兩暢,濕從水化,熱從氣化,庶幾濕熱兩無所慮”[10]。

1.2 諸氣屬肺,開肺氣以宣通三焦

《素問·五臟生成篇》云“諸氣者皆屬于肺”[6]50。肺為氣之本,主全身氣機運行。肺的宣發肅降功能,調節氣機的升降出入,亦影響津液的運行輸布。薛雪云“濕熱之邪從表傷者十之一二,由口鼻入者十之八九”[11]260。因肺合皮毛,在竅為鼻,喉為肺之門戶,且肺位最高,邪必先傷,故濕熱之邪外侵,首犯肺衛。《素問·至真要大論篇》云“諸氣膹郁,皆屬于肺”[6]362,提示氣機郁滯導致的病證,由治肺入手。石壽棠《醫原·濕氣論》云“治法總以輕開肺氣為主,肺主一身之氣,氣化則濕自化,即有兼邪,亦與之俱化……濕熱治肺,千古定論也”[12],濕熱“必開肺氣”[9]179。

濕熱極易彌漫三焦,導致氣機閉阻,加重濕熱纏綿難解。吳鞠通有云 “通宣三焦法,仍以肺氣為主,蓋肺主氣化,氣化則濕熱俱化”[13]。其在《溫病條辨》又云 “凡通宣三焦之方,皆扼重上焦,以上焦為病之始,且為氣化之先”[14]147,強調宣通上焦肺氣對三焦氣機調暢的重要性。濕熱居上焦,開肺氣以調暢上焦氣機,運化水濕,開泄腠理,使濕從汗出,熱隨汗解。濕熱居中焦,當健脾以化濕,但脾氣散精,必上歸于肺,故治療不忘宣通肺氣,可達事半功倍之效,即《重訂廣溫熱論》中所云“肺氣化則脾濕自化,即有兼邪亦與之俱化”[15]16。濕熱居下焦,膀胱氣化不利,而肺為水之上源,下輸膀胱,尤在涇云“肺經之氣化,則膀胱之氣亦化,滿而后出,虛而復受;不然,雖滿不能出也。是以膀胱雖主津液……非肺金之氣化,則不能出”[16]。故宣通肺氣能夠啟上導下,使水之上源得開,則膀胱氣化亦行,有“提壺揭蓋”之意。因此,開肺氣以宣通三焦,是治療濕熱病的關鍵。

2 用藥特點

流氣化濕所用藥物苦辛芳淡、輕清味薄,常用如杏仁、桔梗、藿香、陳皮、薏苡仁、茯苓等,前人多用“輕苦微辛”“流動之品”“芳淡”等詞句來描述流氣化濕的藥物,分析其藥物性能,筆者認為其用藥特點可概括為“輕清”與“流動”。

2.1 輕清

吳鞠通認為“濕氣彌漫,本無形質,以重濁滋味之藥治之,愈治愈壞”[14]59?！稖責峤浘暋ぱι诐駸岵∑吩啤拔﹦┮暂p清,則正氣宣布,邪氣潛消,而窒滯者自通”[17]118。針對濕熱易阻氣機,首犯肺衛的特性,流氣化濕注重展開肺氣,“肺藥取輕清”[14]23,藥物以輕清、宣散為貴。凡“輕”多“清”,“輕清”指輕開郁滯、清利透達之意,是流氣化濕用藥的重要特點?！拜p”與“清”具體分析又各有其義。其中“輕”含義有三[2]:一指藥性之“輕”,藥性多輕浮入肺經,且肺為華蓋,清虛而嬌嫩,用藥宜顧肺體,氣味宜輕,如薄荷、桔梗、豆豉之類。二指藥效之“輕”,有“輕可去實”之能,王孟英云“平易之藥,輕淡之方,每可以愈重病”[8]32。所用藥物具有輕宣理氣、撥動氣機以通滯去實的功效。三指用法之“輕”,肺位最高,藥力無須過重,過重則過病所,故用藥劑量宜輕,過煎則味厚而入中焦,故煎藥時間宜短。“清”含義有二:一指性味之“清”,與濁相對,有微薄之意,避免阻滯氣機,能清氣,王孟英云“所謂清氣者,但宜展氣化以輕清,如梔、芩、蔞、葦等味是也”[17]59。二指藥效之“清”,即具有清解邪熱的作用,濕與熱合,多流連氣分,“凡氣中有熱者,當用清涼薄劑”[15]202,如用梔子豉湯,以求氣宣而邪熱消于無形。

2.2 流動

“輕清”者多“流動”,流氣化濕以展開氣化為主,所用藥物具有使氣機由滯變通、由靜變動的作用,以維持機體氣機周流不息、升降相合之“流動”性。分析其藥物性味,無不體現其“流動”特點。藥味總體以苦、辛、平淡為主,部分具有芳香之性。其中苦能降泄,《素問·臟氣法時論篇》載“肺苦氣上逆,急食苦以泄之”[6]97,即味苦之藥以泄肺之氣逆,有“流動”之特點。辛能散、能行,“辛走氣,辛以散之”[18],《類經》“能開腠里致津液者,以辛能通氣也”[19]。辛味能流通氣機以散濕,且兼通四氣,復兼四味[20],具“流動”之性。淡能利、能滲,《素問·至真要大論篇》載“淡味滲泄為陽”[6]364。淡屬陰中之陽,氣味俱薄,“淡味之藥,滲即為升,泄即為降”[21],淡味可升可降,能通陽化氣,行水散濕,亦有“流動”之特點。“香能通氣,能主散”[22],芳香之性可流暢氣機,散結通滯,亦具有行散之“流動”性。藥性有溫有寒,凡過寒過熱過潤過燥過汗者,如麻黃、桂枝、石膏、知母、蒼術等皆所不用。其中藥性溫者,“流動”之性趨于向上、向外,具有行氣開郁、宣肺解表等作用,如紫蘇、蔥白;性寒涼者,“流動”之性趨于向下,具有斂肺降氣、利濕透熱等作用,如薏苡仁、滑石等?？傊?流氣化濕中的“流氣”即“流動”氣機之意,是其用藥的重要特點。

3 具體運用

濕熱病發展過程中,由于病邪侵犯部位不同,濕邪與熱邪輕重各異,故流氣化濕之法使用目的以及所用方藥各有側重,具體運用如下。

3.1 濕熱初犯,流氣以宣化表里

濕熱初犯,多衛氣同病,內外合邪,既有濕郁衛表之表證,又有濕郁氣分,脾濕不運之里證。以惡寒少汗或無汗,身熱不揚,午后熱甚,頭重如裹,身重肢倦,胸悶痞滿或便泄,口不渴或渴不欲飲,苔白或白膩,脈濡緩等為主要表現。病機以濕熱外遏肌表,內蘊脾胃,阻遏衛氣為主,以濕邪偏盛為主要矛盾。故濕熱初起,用流氣化濕之法旨在宣通上焦肺氣,開津液運化之源,以達宣化表里之濕的目的。用藥以質地輕清,性味辛淡,能開宣肺氣、疏利氣機之品為主,常用杏仁、桔梗、淡豆豉、藿香、薄荷等。方如藿樸夏苓湯或三仁湯,皆用杏仁開宣上焦肺氣,配伍白蔻仁、厚樸、半夏理氣暢中,加薏苡仁、茯苓、豬苓等淡滲之品,總使肺氣宣通,氣表通達,濕熱開透,分而解之。其中藿樸夏苓湯芳化及滲濕作用較強,能使表里之濕內外分解,適用于濕郁肌表,表濕明顯者;三仁湯用竹葉、滑石、通草泄濕中之熱,清熱作用較強,適用于濕郁化熱,衛表濕郁稍輕者。

3.2 濕熱中期,流氣以暢通三焦

濕熱病邪無論從皮毛還是口鼻而入,均易影響肺。隨著疾病發展,初起衛表癥狀漸消,濕熱留戀氣分,入里蘊結,薛雪云“濕熱病,屬陽明太陰經者居多。中氣實則病在陽明,中氣虛則病在太陰”[11]257?？芍獫駸崽N里,多內歸中焦脾胃。而三焦氣機升降,權衡在于中焦,“三焦升降之氣,由脾鼓運。中焦和則上下氣順”[17]72。故濕熱中期,流氣化濕旨在宣肺以助脾化濕,調整中焦升降之司,暢通三焦。具體方藥又視濕熱偏盛程度及癥狀而定。

濕濁偏盛者,可見發熱不揚,脘痞嘔惡,口渴不欲飲,便溏,舌苔白膩,脈濡緩等證,治以宣肺運脾、燥濕化濁為主。用藥以輕清微苦合芳香醒脾之品為主,方如三香湯,用桔梗、瓜蔞皮、枳殼輕苦微辛以開上,梔子輕浮微苦清熱,郁金、香豉、降香芳化中上焦濕濁以開郁,總體以上焦為邪之出路,芳香化濕、悅脾和胃。

濕熱交蒸,濕熱并重者,可見發熱汗出不解,心中煩悶,便溏,小便短赤,舌苔黃白膩,脈濡數等證,治以清化濕熱為主。用藥以流氣兼清氣之品為主,如梔子、瓜蔞皮、蘆根等,配伍厚樸、半夏等燥濕化濁之品,方如梔子豉湯,用梔子輕清苦泄、瀉熱除煩,淡豆豉辛散輕浮、善表善透,能“解陳腐之郁熱,疏暢清陽之氣”[2],促使交蒸之濕熱分而解之。

濕蘊化熱者,可見發熱不揚,有汗,心煩胸悶,口渴,小便黃少,舌尖紅苔黃膩,脈滑數等證,非純流氣所能治,必佐清熱之品,以清泄里熱。用藥以具有清透苦寒作用者為首選,如黃芩、射干、梔子等。方如甘露消毒丹,用黃芩、茵陳、梔子清熱燥濕,白豆蔻、藿香、石菖蒲以芳香化濕、行氣暢中,配伍薄荷、豆豉、連翹、貝母清開上焦,滑石、木通、射干清熱透邪、滲濕利下,全方宣上暢中,導邪下行,流動三焦氣機,使濕熱分消。

3.3 濕熱后期,流氣以清化余邪

濕熱后期,病邪雖衰,但正氣未復,余邪未盡,清陽不布,脾胃氣機未舒,可見脘中微悶,饑不欲食,舌苔薄膩等證,治宜輕清宣化,滌除余邪,不可濫用重劑克伐,以免更傷脾胃。正如薛雪所云“此濕熱已解,余邪蒙蔽清陽,胃氣不舒,宜用極輕清之品,以宣上焦陽氣。若投味重之劑,是與病情不相涉矣”[11]274。故濕熱后期,用流氣化濕之法旨在清開氣機。用藥以輕清宣化之品為主,常用薄荷、藿香、鮮荷葉等。方如薛氏五葉蘆根湯,其中藿香葉、佩蘭葉、鮮荷葉芳香化濕、醒脾舒胃,薄荷葉、枇杷葉清透余熱、疏利氣機,佐以蘆根、冬瓜仁淡滲余濕,使氣機暢通,清陽四布,余邪盡褪。

4 應用發揮

流氣化濕作用機理在于流動氣機,展開氣化,使濕隨氣行,濕熱分解,是化濕法的一種?，F代臨床常用的宣肺化濕、通陽利濕等治法,理論機制及用藥與流氣化濕法基本相同,或可宣表,或可暢中,或可滲下,或三者皆具。故從理論上來看,流氣化濕不僅可用于濕熱病證,凡以濕阻氣機為主要矛盾引發的各種病證,無論外感與內傷,皆可用之。

現代中醫臨床以流氣化濕為依據,在咳嗽、便秘、腹瀉等常見內科病證中已取得良好效果。如濕熱咳嗽,楊宇等認為宜宣展氣機,流氣化濕,若濕重熱輕,則重在開宣,用三仁湯合杏蘇散加減;若濕熱并重,則重在清化,用甘露消毒丹合三仁湯、千金葦莖湯加減[23]。對于慢性腹瀉,鄒卓琳等[24]認為病機為脾虛與濕盛,宜先消后補,以通為治,以流氣化濕之法調整氣機升降,重視分清化濁,疏運腸胃,并創制疏風化滯方以及蘇附暢氣湯,臨床療效確切。對于濕秘,徐藝等[25]認為乃濕邪侵犯三焦,導致臟腑功能失常,進而使大腸傳導失司而致,常采用流氣化濕之法治之,并根據寒熱虛實之偏倚,遣以三仁湯化裁,療效顯著。對于病機復雜的某些病證,也可用之,如糖尿病合并代謝綜合征,劉喜明等認為病機以中滿內熱或中滿脾虛為主,其中脾虛濕邪偏重者,需采用流氣化濕之法,用杏仁、桔梗、薄荷等舒展三焦氣機[26]。

另外,前人制定的諸多流氣化濕方劑,經過現代臨床應用發揮,也擴大了其治療范圍。如流氣化濕代表方劑三仁湯,用杏仁輕開肺氣以宣上,白豆蔻化濕健脾以暢中,薏苡仁甘淡清熱以滲下,配伍半夏、厚樸行氣運脾,竹葉、滑石、通草清利濕熱,用藥無一不體現“輕清”“流動”之特點,集宣上、暢中、滲下于一體,流動三焦氣機,使邪隨氣行,分而消之?，F代臨床除用其治療常見內科疾病外,還將其應用范圍拓展至他科室疾病,如用其加減治療兒科厭食癥[27]、婦科經期延長[28]等,雖未直言流氣化濕之法,但皆取流氣化濕之意,針對濕阻氣機之病機以治之。

5 結語

流氣化濕作為濕熱病證的特色治法,化濕不在溫燥,清熱不在苦寒,重視開宣肺氣,流動三焦氣機,使水濕自化,熱隨濕解。用藥苦辛芳淡、輕清流動,多用于濕熱病初中期,具體運用應據邪留部位、濕熱輕重而變化,不可拘泥一端?，F代對其應用廣泛,多用于內科常見病治療,臨床可根據兼證之不同,與清熱解毒、開達膜原、導滯通便等其他方法配合應用,以取得最佳效果。