甘苦合化法的理論探討?

宮 鳴,余秋慧,于 崢,杜 松

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所,北京 100700)

甘苦合化法,又指甘苦合化陰氣法,是指在一首溫病名方中,同時存在具有苦寒和甘寒性質的藥物,且通常甘寒中藥比例遠大于苦寒藥物,利用其苦寒退熱、甘潤生津的特性,兩者甘苦合化陰氣,達到在去除邪熱的基礎上,陰津卻不被損耗的治療效果[1]。此法首次出現在《溫病條辨》中焦篇第29條“陽明溫病,無汗,實證未劇,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黃湯主之”[2]71。甘苦合化實質上是一種特殊的清熱滋陰治法,主要應用于熱盛傷陰,津液虧損之病證之中。不僅適用于溫病,且對于內傷雜病也有重要指導意義[3]。文章通過甘苦合化法理論淵源、理論內涵和后世發揮進行探討,以期為同類病證的臨床診療提供思路和借鑒。

1 甘苦合化法的理論淵源

1.1 發端于《黃帝內經》五味學說

“甘苦”一詞最早出現在《黃帝內經》。《素問·至真要大論篇》中記載“司天之氣……熱淫所勝,平以咸寒,佐以苦甘,以酸收之”[4]174。每味中藥都具備自己的性味歸經,對應著不同的五行屬性,因而具備不同的功效性質。《黃帝內經》五味學說記載了五味的治療原則,《素問·藏氣法時論篇》中說“肝苦急,急食甘以緩之……腎苦燥,急食辛以潤之”[4]43。可以大致概括為:甘緩急、酸收斂、苦燥濕、苦泄氣、辛潤燥。五味藥性各有其作用機理,故在配伍時,或相使相須輔助相成,或相殺相惡減少反應。不同的組合方式可以帶來不同的療效,由此產生了諸如辛開苦降、辛甘發散、甘苦合化等不同的治療方法[5]。從某種程度來說,這些根據藥物性味確定的治法對臨床遣方用藥起到了根本性的指導作用,《黃帝內經》中的五味學說奠定了這一類治法的理論思維基礎。

1.2 深受仲景學說影響

《溫病條辨》起首處點明,該書雖然言為溫病,實則對傷寒的進一步解釋[2]9。吳鞠通廣泛運用《傷寒論》之法,其治療思想大多基于《傷寒論》進行了繼承與創新[6]。“甘苦合化法”正是受仲景學術思想發展而來,《溫病條辨》中論述本法主要應用于陽明溫病、小便不利之證。該證與傷寒誤治、奪汗無尿小便不利有相近之處,其本質皆為津傷所引起的小便不利證候。《傷寒論》中記載,傷寒誤治,大下之后大汗,津液虧損,從而出現小便不利,若津液恢復,小便通利,病自然痊愈[7]。說明在治療此類小便不利之證中,固護陰液是重中之重。吳鞠通受此啟發,結合溫熱病的病性特點,提出若患者病溫熱,熱邪進一步灼傷陰液,導致小便涓滴不暢等癥,應禁用如五苓散、八正散等淡滲通淋之劑,以防傷陽耗津[8]。《溫病條辨》中焦篇30條說“溫病小便不利者,淡滲不可與也,忌五苓、八正輩”[2]71。同時也應慎用單純的苦寒瀉火法以清熱,31條說“不可純用苦寒也”[2]72,若“恣用苦寒,津液干涸不救者甚多”,更強調加入甘寒之品,甘苦合化,化生陰氣,固護津液,從而使小便順利流出,病則自愈。

1.3 源自歷代醫家應用中藥性味理論的經驗總結

運用中藥性味組方治病是中醫對于疾病與藥性之間關系的一種獨特的認識。自《黃帝內經》始,后世醫家對于組方配伍理論一直圍繞著藥物的具體功效以及藥物的性味兩條平行線展開,在組方中關注不同藥物性味之間的互相配合,是提高療效的關鍵。《素問·藏氣法時論篇》中提出“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”[4]44,《傷寒論》中半夏瀉心湯之“辛開苦降”,均為中藥性味理論組方的經典之筆。后世如對于苦味藥的“苦寒堅陰”,甘味藥的“甘溫益氣”“甘溫除熱”等治療方法,在中藥性味組方上提供了思路和典范。尤其在溫病治療上,葉天士提出“甘寒養陰”之法,是法以甘潤藥養陰、寒涼藥清熱,合而用之共奏養陰清熱之功效。本法擴展來看,可用于諸多“補陰劑”“安神劑”“治燥劑”的配伍中,臨床治療陰虛有熱諸證。從藥物配伍和組方思路上來看,葉天士此法對于“甘苦合化”有著一定的啟示意義。

2 甘苦合化法的理論內涵

中藥的四氣五味學說,是中藥藥性理論的核心。根據藥物的不同氣味在方劑中進行配伍,是藥物配伍的關鍵所在。吳鞠通在《溫病條辨》中突出方中主藥的性味屬性或效用來注解方劑特征、確立治法,進而隨法用氣味組方,繼承發展了氣味配伍理論,為后世氣味配伍組方提供了典范[9]。“甘苦合化”是其中的代表性方法之一,其治療思想和方法至今仍指導臨床實踐,應用范圍也在不斷拓寬。

2.1 基本內涵

吳鞠通在《溫病條辨》中焦篇提到,“小腸火腑,故以三黃苦藥通之;熱結則液干,故以甘寒潤之”[2]71。意指甘苦合化是指苦寒藥與甘寒藥合用,苦寒以通降、甘寒以潤養,達到泄熱益陰兩者兼得之效。主要適用于溫病小腸熱毒郁結與津液虧損并見、小便不利之證。《溫病條辨》中又稱其為“甘苦合化陰氣法”。由于邪熱過盛,必損其津液,陰津虧虛,小便化生無源,所以須以甘性滋潤之藥物為生水之源;而小腸之郁火,唯用苦寒藥降火除熱。因此治療萬全之策在于既用甘寒藥化生水源,又用苦寒藥清熱瀉火。既生津潤燥,使小便有水液泄出,又除郁熱,令小腸火腑不至于戀邪[10]。其配伍之精妙在于,甘味藥與苦味藥合用,減少其峻烈之性,苦味藥同時搭配甘味藥,增強其除邪之力,兩者相生相成,彰明較著之理[11]。在具體應用上,吳鞠通也明確了甘寒與苦寒藥物的應用比例,“冬地三黃湯,甘寒十之八九,苦寒僅十之一二”[2]72。其實也在強調不可過用苦寒,從而也提示我們在具體藥物的藥性運用上,應根據疾病的具體情況及不同病機條件來靈活把握。

2.2 理論依據

吳鞠通所創甘苦合化法,是由溫病的病機所決定的。由于熱盛傷陰是溫熱病的基本特點,所以治療時應重點著眼于兩方面,一是泄熱,二是存陰。前者是手段,后者才是根本目的,正所謂“存得一份正氣,便有一份生理”[2]18。“甘苦合化法”主要應用于治療陽明溫病之小便不利證候。本證的基本病機為陽明熱邪熾盛,導致小腸熱盛灼傷津液,以致津液大傷,津傷而汗液無源,火腑不通而小便滯澀,表現為無汗和癃閉之癥狀。由于該證為溫病熱盛津傷引起,所以吳鞠通在治療時非常強調滋陰的必要,而本證又存在著小腸熱盛、實火上炎的病機,治療時既要苦寒直折,以泄小腸實火,又要甘寒滋陰,以滋陰生津。

2.3 藥物應用

甘苦合化法為甘寒藥與苦寒藥相配,如何正確使用甘寒與苦寒之藥,是其能否發揮療效的關鍵。吳鞠通善用甘性藥物,甘以滋補為用,苦能泄熱存陰。甘寒之品具清熱瀉火、養陰生津功效,可避免因溫邪而導致干燥,進而損傷陰津。甘寒之藥常用于上、中二焦,因溫熱之邪侵襲上中二焦,多邪熱亢盛,易損陰津,乃病情急重階段,邪正斗爭劇烈,而正氣尚未損傷,宜大量使用甘寒之物,達到清熱養陰的目的。李錫嶺等[12]對《溫病條辨》中的甘味藥統計分析,發現吳鞠通針對上焦常用甘寒藥排名前5名依次為麥冬、金銀花、石膏、玄參、淡竹葉,中焦為麥冬、生地黃、通草、玄參、石膏。由此可見麥冬、金銀花、石膏、玄參、淡竹葉、生地黃甘寒之品使用頻次較多,而下焦病證應用甘寒藥物比例則明顯減少。可以看出吳鞠通對于甘寒藥物的使用也是非常慎重的,取其甘寒生津,防止熱邪太過,與甘苦合化法使用主旨相符,為甘苦合化法使用之佳品。苦寒藥物選用方面,苦可瀉火,寒能祛熱,苦寒類的藥物可以起到很好的清解內熱熾盛的作用。吳鞠通的常用苦寒清熱藥有黃芩、黃連、梔子、知母等,其能苦寒直折,清熱祛邪,與甘寒生津藥物,相互作用,共奏甘苦合化、清熱生津之效[13]。

2.4 組方分析

甘苦合化法的使用貫穿在《溫病條辨》全書之中,上、中、下三焦篇均有體現。本文擷取部分甘苦合化法代表組方加以分析。

2.4.1 冬地三黃湯 冬地三黃湯,為吳鞠通應用甘苦合化法的主要組方之一,該方源于《溫病條辨》中焦篇第29條,用于治療陽明溫病、小腸熱盛、津液虧虛、肺津耗損、小便不利等癥。吳鞠通稱“冬地三黃湯,甘寒十之八九,苦寒十之一二耳”[2]72。其意在于對于津液虧損、陰虛火旺之證,必須在甘寒滋陰的基礎上再行苦寒瀉火。冬地三黃湯是由麥冬、玄參、生地黃三者所構成的增液湯,與黃連、黃芩、黃柏組合的三黃,加蘆根、金銀花、生甘草,共九味藥構成。方中運用三黃(黃連、黃芩、黃柏)苦寒直折,去除小腸下行之火,麥冬、玄參、生地黃三者合用為增液湯加葦根汁、金銀花露甘寒生津,另用甘草調和諸藥。方中重用麥冬,有潤肺化氣、布津下行之效。兩組藥三黃與增液湯,苦寒與甘寒藥,兩者相合,形成“甘苦合化”之妙局。

2.4.2 銀翹散 銀翹散用于治療上焦溫病,其加減化裁運用了甘苦合化法。方中金銀花、連翹兩者合為君藥,故以“銀翹”為名。薄荷和竹葉有輕清宣透之效,可助金銀花、連翹、牛蒡子疏散衛表邪熱,牛蒡子、桔梗、生甘草三藥均可利咽,鮮葦根甘寒止渴,共奏辛涼疏表、透散衛邪之功。由于本方使用的藥物均為輕清之品,為辛涼與辛溫相配,因其藥性溫和,故有“辛涼平劑”之稱[2]26。吳鞠通在《溫病條辨》中對銀翹散加減法中也進行了論述,在其第七個加減處言,“再不解,或小便短者,加知母、黃芩、梔子之苦寒,與麥、地之甘寒,合化陰氣,而治淫熱所勝”[2]27。其目的是說明銀翹散證嚴重時可能出現小便短少不利的現象,故取知母、黃芩、梔子的苦寒之性,與麥冬和生地黃的甘寒之性,使二者化生陰氣而治之。

2.4.3 導赤承氣湯 導赤承氣湯為承氣湯中運用甘苦合化法的特色方劑。吳鞠通以《傷寒論》中“導赤承氣湯”為基礎,對其進行加減化裁所創,實為對導赤散合調胃承氣湯的加減變化。《溫病條辨·中焦篇》第17條載“陽明溫病,下之不通……左尺牢堅,小便赤痛,時煩渴甚,導赤承氣湯主之”[2]66。方用大黃、芒硝泄熱攻下,通利大腸腑實,生地黃清熱養陰,赤芍則清熱涼血活血、通利小便,二藥配伍既通利小腸火腑之瘀熱,又減少苦寒藥治療時所造成的傷陰蠹害。黃連苦寒,清上、中焦之熱,黃柏苦寒,清下焦之熱,二藥配伍清熱燥濕,清瀉心經之實火于上,通小腸火腑之濕熱于下,同時將膀胱水熱由下行導出。黃連、黃柏,兩者苦寒,生地黃、赤芍,兩者甘寒,滋陰瀉火,祛瘀通絡,清解膀胱水熱互結之邪。方中生地黃具有清熱滋陰之功,充養陰津,腸腑平調,小便自然通暢,以補陰之法而生利尿之功,此乃寓通于補的治法。導赤承氣湯主陽明腑實、小腸熱盛證[2]67。本方中苦寒的黃連、黃柏與甘寒生地黃配伍,可以看作為甘苦合化陰氣之法。

2.4.4 犀角地黃湯 犀角地黃湯在《溫病條辨》中共出現兩次。一次是出現在《溫病條辨》上焦篇第11條,若出現上焦溫病初起,口鼻出血的癥狀,則需采用犀角地黃湯合銀翹散治療[2]30。二次出現在《溫病條辨》下焦篇第20條,“時欲漱口不欲咽,大便黑而易者,有瘀血也,犀角地黃湯主之”[2]111。這里的犀角地黃湯主治下焦溫病合并出血。其中犀角、牡丹皮味苦寒,清下焦血分之熱,合以甘寒之白芍、生地黃,四藥共成甘苦化合之劑。甘苦合用,泄熱存陰而不至于苦寒太過,在已經有出血癥狀的情況下固護陰血以防損傷太過,可以為臨床治療溫熱性出血類疾病提供用藥參考。

3 后世發揮

3.1 以“甘苦合化”豐富“清法”內涵

溫病以“溫熱”之邪侵襲最為常見,以熱象顯著為主要特點,故清法是溫病諸治法中的主要之法。清法可分為宣衛解表、清解氣熱、和解祛邪、祛濕泄熱、清營涼血等,應根據熱邪的病位、階段、輕重、兼夾等因素來選用不同的清熱之法以確保臨床療效,其內涵豐富,用法多樣。在清法的應用中,后世醫家將“甘苦合化”的思想應用其中,豐富了清法的理論內涵和臨床應用。如陳士楷治療溫病之邪熱入營分,表現為高熱心煩、舌質紅絳、斑疹隱隱、熱盛津傷、口渴欲飲等,運用生地黃、犀角、石斛、天花粉、梔子、淡豆豉等組方以清解營分熱邪[14]209。其中,犀角、梔子苦寒清熱,加淡豆豉透散表邪,使郁熱達表外出,轉入氣分而清解。與甘寒之生地黃、石斛、天花粉相配清熱生津,有養陰而不戀邪、透邪而不損正之效,防止在去除熱邪的同時又致津液損傷,達“甘苦合化生津”之功。

3.2 以“甘苦合化”強調“固護陰氣”的重要性

溫病以溫熱之邪侵犯人體、損津耗液為主要特征。在治療的過程中,除清熱瀉火之外,滋陰益氣和固護陰液要貫穿疾病始終。在固護陰液方面,后世醫家多強調“甘苦合化”之法。如雷豐在《時病論》論述治療溫熱之要旨,認為“熱病最容易傷陰,所以要以顧護陰津為治療首要”[15],不論新感、伏氣皆為其所用之基本原則。從其用藥來看,其處方無時無刻不在注重固護陰津。邪氣充盛,陰液虧耗,清熱祛邪,保陰生津,從而扶正固本。如治溫病伴有汗出,風熱化火,雷豐運用連翹苦寒清除表熱之邪,再取天花粉、石斛、生地黃、麥冬甘寒之性,達到甘苦合化、清熱保津的治療效果。再如葉熙春認為溫邪本質干性燥烈,最易損津耗液。所以治溫病伊始,就非常注重對津液的固護[14]328。其治療溫病陽明燥結,以大承氣湯,大黃、厚樸、芒硝取其苦寒下行之力,燥結下奪。但苦雖清火,卻其化燥傷津,使津液虧虛,同時輔以石斛、蘆根、天花粉、知母等,用其甘寒生津,甘苦化陰之性。兩者相合,達到里邪清解、津液未傷的良效。

3.3 “甘苦合化”臨床應用范圍的不斷拓展

臨證時對于治法及藥物的選擇原則只有一條,那就是切中病機要害。在后世不斷的臨床實踐和理論發揮中,“甘苦合化”的應用范圍也在其根本病機的指導下不斷擴展。“陽明溫病小便不利”是指溫熱病陰液被傷,擴展到現代臨床,“甘苦合化”被廣泛應用于“陰虛燥熱傷津”類疾病。如糖尿病之陰虛燥熱,王文林[16]以王燦暉教授運用甘苦合化法所創的清滋降糖飲為例,發現甘苦合化法對2型糖尿病郁熱陰傷證有很好的療效。清滋降糖飲由黃連、知母、地骨皮、鳳尾草、山茱萸5味藥物組成。該方主以黃連清熱瀉火,知母清熱滋陰,地骨皮涼血清熱護陰,鳳尾草清熱利濕及山茱萸補益肝腎。其中黃連、鳳尾草苦寒,知母、地骨皮苦甘寒,山茱萸酸澀、微苦。前四味藥清解郁熱,山茱萸補益肝腎,五藥相配,甘苦合化,清熱生津。此外,也有相關文獻報道甘苦合化法可應用于急性結膜炎治療,如高明等[17]探究臨床上治療肝經火熱型急性結膜炎,發現常運用王旭高于《醫書六中·西溪書屋夜話錄·治肝三十法》中所述的清瀉肝火之法,即運用苦寒梔子、黃芩、龍膽草為主藥,清肝瀉火,又輔用石斛、天冬等藥物,滋養腎水,甘寒滋潤、生津益氣。方中苦寒清熱之藥泄熱存陰、祛除熱邪,甘苦合用化生陰液,將甘苦合化法與清臟腑實熱相結合,清肝火但不至于過耗陰血。由此可見,甘苦合化法之應用,從溫病傷津到陰虛燥熱,再到肝經實熱灼傷陰血,萬變不離其宗,但也在應用過程中不斷被深化和拓展,其背后蘊含的中藥性味配伍理論有著重要的臨床價值,值得深入思考。

4 結語

甘苦合化法是吳鞠通所獨創的特殊溫病治法。因其特殊的配伍,臨床主要用于陽明溫病之津液不足、小便不利等證。后世多用于治療多種因陰虛內熱、津液不足之病證,如泌尿系疾病、糖尿病等。甘苦合化法既不同于辛寒清氣、達熱于表,又不同于苦寒直折、清熱瀉火,而是瀉火與生津并用,共奏清補兼施之效。隨著臨床對本治法理論認識的不斷深化,其應用范圍也在逐步擴大。根據“異病同治”的理論,本質為邪熱傷陰的疾病,皆可通過辨證應用本法來治療,如糖尿病、呼吸系統疾病、過敏性紫癜、腦出血疾病等。甘苦合化法相關的方劑配伍理論研究及臨床研究略顯不足,未來可以進一步深入拓展。