環泊酚對體外循環下二尖瓣置換術麻醉誘導期的血流動力學影響*

宋 波,張永洪,李 軍,彭 健,胡玉濤

(綿陽市麻醉科與神經調控重點實驗室/綿陽市中心醫院麻醉科,四川綿陽 621000)

心臟病瓣膜置換術患者常伴有心功能欠佳、心律失常、血流動力學不穩定,對麻醉的耐受力差,心肌抑制輕、循環波動小的麻醉誘導藥顯得尤為重要。環泊酚作為一種新型靜脈麻醉藥物,屬于γ-氨基丁酸A型受體(GABAA)激動劑,其通過氯離子內流產生鎮靜作用,效價是丙泊酚的4～5倍[1-2],具有起效快、代謝迅速、蘇醒完全等特點。主要經肝臟代謝,大部分經腎臟、少量經糞便排泄,藥代動力學和藥效學具有安全性[3]。此外,環泊酚幾乎無注射痛,與丙泊酚相比具有較少的心血管不良事件發生率,因此越來越得到麻醉醫生的廣泛推薦[4]。從其最新臨床指南指導來看,環泊酚在成年患者全身麻醉誘導的應用上已經得到批準[5],且有報道環泊酚用于心臟外科手術麻醉,但也僅限于病例報道[6],鮮有大樣本量的研究。因此本研究旨在觀察環泊酚對二尖瓣置換術麻醉誘導期的血流動力學的影響及應用效果,探討其心肌抑制作用,為其用于心功能欠佳患者手術麻醉提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2022年6月至2023年6月擬接受體外循環下二尖瓣置換術患者93例。納入標準:(1)年齡20～60歲;(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;(3)NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準:(1)曾行冠狀動脈手術或瓣膜置換術者;(2)急性心肌梗死、心絞痛者;(3)急性心力衰竭,射血分數(EF)<50%,需要藥物或機械支持者;(4)肝、腎功能明顯異常者;(5)肺動脈重度高壓者;(6)近期服用降糖、降脂藥物者;(7)對試驗用藥過敏者;(8)孕期和哺乳期婦女。本研究93例患者中3例因誘導前需泵注血管活性藥未納入組,其余90例患者全部入組并完成試驗,采用隨機數字表法將患者分為環泊酚組(P組)和丙泊酚組(B組),每組45例患者。本研究通過本院倫理委員會審批(審批號:S202303116-02)。兩組患者年齡、性別、身高、體重及BMI比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者在入手術室后進行常規心電監測生命體征[包括心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)],同時記錄腦電雙頻指數鎮靜指數(IOC1),在預麻室局部麻醉下行左側橈動脈穿刺置管及右側頸內靜脈穿刺置管。入手術間后鏈接Most-care血流動力學監測儀并監測平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP),每搏量(SV)、心輸出量(CO)、外周血管阻力(SVR)、心臟循環效率(CCE)、每搏變異度(SVV)、反映心肌收縮力的最大壓力梯度(dp/dt),該時間點記為T0。麻醉誘導:所有手術均由同一組手術醫師及麻醉醫師完成。患者入室后面罩吸氧,給藥前及給藥過程中面罩吸氧氧流量 6 L/min,建立外周靜脈通路。P組泵注環泊酚0.4 mg/kg[5]、B組泵注丙泊酚2 mg/kg。兩種藥物均由校準過的泵持續泵入,泵注速度都為4 mL·kg-1·h-1,當患者意識消失后給予輔助通氣。給藥后5 min(T1)以Most-care血流動力學監測儀監測SV、CO、SVR、CCE、SVV、dp/dt,而后靜脈注射舒芬太尼 0.5 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg。

1.2.2Most-care血流動力學監測儀監測血流動力學

Most-care 血流動力學監測儀是有創血壓監測設備,可以準確監測血壓、外周循環及心臟功能。其操作基于 “壓力記錄分析方法”(pressure recording analytical method,PRAM),通過分析動脈壓力曲線的形狀和區域,計算血流動力學參數。PRAM測量CO與經典血流動力學監測方法熱稀釋法具有高度相關性及一致性[7-9]。PRAM 的特點是監測和采樣動脈血壓均使用 1 000 Hz 信號,采樣精度高,以此能夠分析每搏心跳從而進行實時和連續的計算。它不受心內、外分流的影響,甚至只有單個心室搏動的患者也照樣可用。大量研究表明Most-care血流動力學監測儀監測不亞于超聲監測:在一項針對兒童CO前瞻性的觀察研究中與無創性超聲技術比較,PRAM對CO的估算相對來說還是比較值得信賴的[10]。另一項在血管外科手術的監測中,Most-care血流動力學監測儀測得的CO值與超聲結果具有高度一致性[11]。一項歐洲15個醫學中心ICU 的前瞻性對照多中心研究的結果顯示,對400例患者CO采用Most-care血流動力學監測儀和超聲進行監測,二者結果無明顯差異[12]。因此本實驗使用其作為血流動力學監測儀器是可行的。

1.3 觀察指標

記錄患者性別、年齡、體重、身高、BMI。分別記錄患者T0及 T1時的HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標(包括SV、CO、SVR、CCE、SVV、dp/dt)。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 P組T1與T0時點HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標比較

P組T1時ICO1、MAP、SV、CO、SVR低于T0時,CCE高于T0時,差異有統計學差異(P<0.05),見表2。

表2 P組T1與T0時點HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標比較

2.2 B組T1與T0時HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標比較

B組T1時ICO1、MAP、CVP、SV、CO、SVR、CCE、SVV、dp/dt明顯低于T0時,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 B組T1與T0時點HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標比較

2.3 兩組患者T0與T1時HR、SpO2、IOC1、MAP、CVP及血流動力學指標比較

兩組T0時HR、SpO2、IOC1、MAP、CVP及血流動力學指標比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表4。兩組患者T1時HR、SpO2、ICO1、CVP、SVV比較,差異無統計學意義(P>0.05);P組T1時MAP、SV、CO、SVR、CCE、dp/dt 高于B組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表4 兩組T0時HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標變化值比較

表5 兩組T1時HR、SpO2、ICO1、MAP、CVP及血流動力學指標比較

3 討 論

隨著人口老齡化及加速康復外科的發展,在臨床麻醉中應用短效且副作用小的靜脈麻醉藥已經成為必然,不同病種及不同體質的患者也需要麻醉醫生針對其個體化用藥,降低藥物對機體影響,減少并發癥,加速患者康復。加上現代生命及器官監測技術的可視化,使靜脈麻醉用藥更加優化。而心臟外科手術的麻醉因其本身心功能欠佳更傾向于選擇對循環及心肌影響小的麻醉藥。

本研究使用的Most-care血流動力學監測儀僅連接有創動脈血壓傳感器,基于PRAM能準確監測血壓MAP、CVP及評價血流動力學的SV、CO、SVR、CCE、SVV、dp/dt從而來評估兩組不同靜脈麻醉藥物對心臟功能的影響,本試驗選擇給藥后5 min測量相關指標,因為有研究顯示,丙泊酚類鎮靜脈藥物其催眠作用起效迅速,90～100 s即可達到峰值,但是其對于血流動力學的抑制作用而言在 5 min左右[13],這說明血流動力學的抑制在催眠作用開始后幾分鐘才開始增加。 本試驗結果顯示:(1)兩組給藥后MAP、SV、CO、SVR較給藥前均不同程度的下降,說明環泊酚和丙泊酚對心功能及血壓均能產生不良影響。(2)B組給藥后CVP、SVV、CCE、dp/dt較給藥前出現下降。但是P組T0、T1時的CVP、SVV、CCE、dp/dt變化差異無統計學意義,且B組MAP、CO、CCE、SVV特別是SVR變化較P組明顯,說明本研究中使用環泊酚的患者心血管不良反應事件發生風險低于丙泊酚,對心肌收縮力及循環功能的不良影響遠低于丙泊酚。

從本試驗可以看出環泊酚相比丙泊酚在心臟外科手術麻醉中的應用更有優勢,能安全用于心臟外科手術的麻醉誘導。國內外研究也有相關報道:TENG等[14]在多中心研究中也得出使用環泊酚低血壓及心血管不良事件發生率明顯低于使用丙泊酚。同時2022年,國外期刊發表的一項多中心、非劣效性隨機對照Ⅲ期臨床試驗也得出同樣結論[15]。LUO等[16]在一項纖維支氣管鏡檢查的研究中也認為使用環泊酚的低氧、低血壓及心律失常發生率明顯低于使用丙泊酚。同時WANG等[17]進行的一項隨機、雙盲Ⅲ期臨床研究表明,環泊酚誘導成功率不亞于丙泊酚,說明環泊酚同等效價下藥物相關不良事件風險低于丙泊酚,心率及血壓波動小,在心血管并發癥上體現明顯。這從另一方面也說明環泊酚的麻醉誘導在年齡較大患者及合并基礎疾病患者如心功能欠佳上有更大的優勢,從臨床及試驗研究來看使用環泊酚較丙泊酚患者在圍手術期血流動力學更加平穩。這些研究也進一步表明環泊酚在心臟外科手術麻醉誘導期有較好的安全性及較弱的心肌抑制和循環波動。而且在動物實驗中也證實環泊酚有較寬的安全窗口[18]。從藥理及藥代動力學上看,其表現的優勢可能在丙泊酚的結構基礎上加入環丙基,親和力更高[1],而肝臟是環泊酚主要的代謝器官,Ⅰ相細胞色素P450和Ⅱ相葡萄糖醛酸轉移酶為其主要代謝酶,與葡萄糖醛酸共軛結合為環泊酚主要循環代謝產物,通常無活性,主要經腎臟通過尿液排泄,少量經糞便排泄[3],進一步顯示出其在藥物代謝上的優勢。

當然也有一些研究表明環泊酚和異丙酚的安全性、耐受性和緊急不良事件發生率相當[19-20]。環泊酚作為一種新型藥物,相關的大型研究仍較少,目前臨床研究多局限在內鏡診療或者短小手術的鎮靜或麻醉[21]及全身麻醉的誘導,加上本研究樣本量偏小,仍需進一步擴大研究。因為環泊酚對心臟做功及血管功能的不良影響小,希望投入更多的研究于心臟外科手術、危重及重大需要血流動力學波動平穩的手術,來證明并推廣其應用。