協(xié)同護(hù)理在腰椎髓核摘除術(shù)后恐動(dòng)癥患者中的應(yīng)用*

李雪婷,胡少華,△,彭照雯

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,合肥 230000;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,合肥 230022)

腰椎間盤突出癥(lambar disc herniation,LDH)是臨床高發(fā)的退行性疾病,多伴有腰痛及下肢疼痛等癥狀[1],嚴(yán)重影響患者的正常生活。腰椎髓核摘除術(shù)是臨床治療LDH的重要術(shù)式之一[2]。恐動(dòng)癥是指因恐懼疼痛或活動(dòng)對(duì)機(jī)體形成新傷害而逃避軀體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)的心理行為。腰椎髓核摘除術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率高達(dá)60%[3]。恐動(dòng)癥的發(fā)生使患者容易出現(xiàn)回避行為,在需要鍛煉的時(shí)候選擇逃避,可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根粘連、關(guān)節(jié)僵硬及形成深靜脈血栓等不良康復(fù)結(jié)局。時(shí)機(jī)理論強(qiáng)調(diào)把疾病治療與患者護(hù)理的過(guò)程分為5個(gè)時(shí)期,即疾病診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期,基于時(shí)機(jī)理論的協(xié)同護(hù)理是針對(duì)各個(gè)時(shí)期患者及家屬的訴求設(shè)計(jì)的個(gè)性化干預(yù)方案,強(qiáng)調(diào)醫(yī)院-患者-家屬三方的共同作用,促進(jìn)疾病恢復(fù)。當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)道的腰椎髓核摘除術(shù)后恐動(dòng)癥護(hù)理焦點(diǎn)在于患者自身,內(nèi)容缺乏延續(xù)性,且未考慮到患者及家屬不同時(shí)期的護(hù)理需求[4],未能發(fā)揮出患者、家屬及護(hù)士三方的協(xié)同作用。本研究構(gòu)建基于時(shí)機(jī)理論的協(xié)同護(hù)理干預(yù)模式并應(yīng)用于腰椎髓核摘除術(shù)后恐動(dòng)癥患者中,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年10月至2022年2月收治的行腰椎髓核摘除術(shù)的LDH患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT或MRI檢查確診為L(zhǎng)DH;(2)確定行腰椎髓核摘除術(shù);(3)患者具備一定的閱讀理解能力,可獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查;(4)漢化版恐動(dòng)癥評(píng)估量表(tampa scale for kinesiophobia,TSK)[5]評(píng)分>37分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往精神疾病史;(2)合并心、腦、腎等重要臟器功能障礙。最終納入114例患者,本研究已通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(2022-6-23號(hào))且患者知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組,每組57例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 方法

1.2.1構(gòu)建協(xié)同護(hù)理方案

成立協(xié)同護(hù)理干預(yù)小組,由1名護(hù)士長(zhǎng)、2名疼痛科醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、1名心理咨詢師和6名責(zé)任護(hù)士組成。研究者進(jìn)行國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索,最終選取8篇與恐動(dòng)癥干預(yù)相關(guān)的研究,同時(shí)邀請(qǐng)12例LDH髓核摘除術(shù)后患者進(jìn)行訪談,共提取3個(gè)主題:缺乏LDH及恐動(dòng)癥相關(guān)知識(shí)、家庭支持薄弱、缺乏出院后康復(fù)計(jì)劃。結(jié)合選取的文獻(xiàn)內(nèi)容與訪談提取的主題,經(jīng)協(xié)同干預(yù)小組討論,形成協(xié)同護(hù)理方案初稿。組織專家小組會(huì)議,對(duì)協(xié)同護(hù)理方案初稿進(jìn)行修改,最終確定干預(yù)方案,見表2。方案分為5個(gè)時(shí)期:診斷期(入院當(dāng)天至術(shù)前1 d)、手術(shù)期(手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后病情穩(wěn)定)、出院準(zhǔn)備期(準(zhǔn)備出院至完成出院)、調(diào)整期(出院至術(shù)后1個(gè)月)、適應(yīng)期(術(shù)后1～3個(gè)月),且將信息支持、情感支持、護(hù)理干預(yù)和護(hù)理評(píng)價(jià)細(xì)化在5個(gè)時(shí)期中,強(qiáng)調(diào)患者及家屬的共同參與,每個(gè)階段的干預(yù)措施涉及LDH及恐動(dòng)癥知識(shí)普及、疼痛管理、藥物指導(dǎo)、生活護(hù)理、心理護(hù)理及康復(fù)鍛煉等。

表2 協(xié)同護(hù)理干預(yù)方案

1.2.2協(xié)同護(hù)理方案的實(shí)施

1.2.2.1實(shí)施過(guò)程

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理:由責(zé)任護(hù)士完成常規(guī)的入院指導(dǎo),術(shù)前、術(shù)后的健康教育及出院指導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施協(xié)同護(hù)理方案,具體方法如下:(1)小組成員培訓(xùn)。在方案確定后護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小組成員實(shí)施2次恐動(dòng)癥相關(guān)理論培訓(xùn)和1次康復(fù)技能培訓(xùn),再進(jìn)行理論和操作考核,確保小組成員熟練掌握干預(yù)方案。(2)建立“腰椎術(shù)后恐動(dòng)癥隨訪群”。患者入組后,征得其同意后邀請(qǐng)入群,責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者及家屬入群后的操作方法及注意事項(xiàng)。(3)患者干預(yù)。按干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù),前3個(gè)時(shí)期干預(yù)時(shí)間主要集中在15:00左右。每個(gè)階段干預(yù)1～2次,每次15～20 min。后2個(gè)時(shí)期強(qiáng)調(diào)患者及家屬出院后須按照計(jì)劃實(shí)施自我管理。根據(jù)遺忘曲線特征確定隨訪頻率,出院第1個(gè)月每周電話和微信視頻各隨訪1次,出院第2個(gè)月每2周隨訪1次,出院第3個(gè)月隨訪1次。(4)家屬配合。康復(fù)治療師每周四召開家屬座談會(huì),每次25 min,直至患者出院,要求家屬全程參與。

1.2.2.2質(zhì)量控制

(1)方案構(gòu)建階段:參閱大量相關(guān)文獻(xiàn),通過(guò)訪談患者及家屬,結(jié)合專家建議,形成終稿,確保干預(yù)方案的科學(xué)性。(2)方案實(shí)施階段:護(hù)士長(zhǎng)每周組織小組成員召開干預(yù)方案實(shí)施情況匯總會(huì)議,提出遇到的問(wèn)題并解決,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(3)資料收集階段:如有不合格的填寫問(wèn)卷,當(dāng)場(chǎng)修改,避免造成無(wú)效問(wèn)卷收集。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1自我效能

采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)[6]對(duì)患者自我效能水平進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表有10個(gè)條目,評(píng)分越高則自我效能感越強(qiáng),量表Cronbach’s α系數(shù)為0.871。

1.3.2恐動(dòng)程度

采用漢化版TSK評(píng)估患者的恐動(dòng)程度,漢化版TSK屬于單維度量表,有17個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分法對(duì)條目進(jìn)行評(píng)價(jià),總分68分,漢化版TSK評(píng)分>37分判定患者有恐動(dòng)癥,漢化版TSK評(píng)分與恐動(dòng)水平呈正相關(guān),量表Cronbach’s α系數(shù)為0.883。

1.3.3腰椎功能

采用由鄭光新等[7]漢化版Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)評(píng)估腰椎功能。ODI有9個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目有6個(gè)選項(xiàng),分值為0～5分,ODI評(píng)分=得分/(5×回答問(wèn)題數(shù))×100%,Cronbach’s α系數(shù)為0.704～0.976。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者自我效能感、恐動(dòng)程度及腰椎功能比較

兩組患者GSES評(píng)分、漢化版TSK評(píng)分、漢化版ODI入院時(shí)及術(shù)后24 h比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者GSES評(píng)分、漢化版TSK評(píng)分、漢化版ODI在出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月均優(yōu)于入院時(shí)及術(shù)后24 h,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組患者GSES評(píng)分、漢化版TSK評(píng)分、漢化版ODI在出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者GSES評(píng)分、漢化版TSK評(píng)分、漢化版ODI比較分)

2.2 兩組患者交互分析

干預(yù)主效應(yīng):在不考慮時(shí)間因素的條件下,觀察組和對(duì)照組GSES評(píng)分、漢化版TSK評(píng)分、漢化版ODI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);時(shí)間主效應(yīng):在不考慮護(hù)理因素的條件下,GSES評(píng)分、漢化版TSK評(píng)分、漢化版ODI在分組護(hù)理后的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);評(píng)分時(shí)間×干預(yù)交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),時(shí)間因素的作用隨分組的不同而不同,見表4及圖1 。

表4 兩組患者交互分析

3 討 論

3.1 協(xié)同護(hù)理可增強(qiáng)患者自我效能感

自我效能感是影響恐動(dòng)水平的主要因素之一,自我效能感越高患者恐動(dòng)水平越低[8]。本研究顯示,基于時(shí)機(jī)理論的協(xié)同護(hù)理干預(yù)后觀察組自我效能感評(píng)分[(30.81±1.17)分]高于對(duì)照組[(28.05±1.47)分],且隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)其效果更佳。協(xié)同護(hù)理鼓勵(lì)患者和家屬共同參與疾病管理,通過(guò)微信群的建立,能夠?qū)崿F(xiàn)三方間的時(shí)時(shí)溝通[9],推送各階段的鍛煉視頻等資料,有利于患者及家屬更直觀地學(xué)習(xí)與監(jiān)督;共同制訂康復(fù)計(jì)劃,讓患者能夠在一定程度上掌控疾病的恢復(fù)過(guò)程,患者也更真實(shí)地感受到疼痛及活動(dòng)功能處于好轉(zhuǎn)的狀態(tài),增強(qiáng)了自我效能。患者與家屬會(huì)在疾病的治療與護(hù)理過(guò)程中感受到被支持,被關(guān)心,從而增強(qiáng)治愈疾病的信心。醫(yī)護(hù)-患者-家屬的三方配合、信息支持、情感支持三管齊下,能夠引導(dǎo)患者以正確、積極的態(tài)度面對(duì)疾病,增強(qiáng)其自我效能感[10]。本研究彌補(bǔ)了以往恐動(dòng)癥研究中未對(duì)家屬進(jìn)行同步干預(yù)[11]及缺乏院外干預(yù)[12]的不足,并對(duì)每個(gè)階段的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整計(jì)劃、修訂護(hù)理措施。如果患者在診斷期目標(biāo)沒(méi)有達(dá)成,則不進(jìn)入下一階段,繼續(xù)診斷期干預(yù),促進(jìn)患者完成每個(gè)階段的目標(biāo),有助于患者的自我管理。

3.2 協(xié)同護(hù)理可降低患者恐動(dòng)程度

研究結(jié)果顯示,護(hù)理干預(yù)后兩組漢化版TSK評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且干預(yù)效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)分析,與MONTICONE等[13]的研究結(jié)論一致。另一項(xiàng)研究顯示對(duì)腰椎手術(shù)后恐動(dòng)癥患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后患者恐動(dòng)程度有所降低[14],但本研究與其不同之處是對(duì)家屬進(jìn)行全程同步恐動(dòng)癥管理干預(yù)。因?yàn)榧覍倏膳惆榛颊吖餐瑢W(xué)習(xí)恐動(dòng)癥及康復(fù)知識(shí),提供情感支持,監(jiān)督患者康復(fù)鍛煉情況,增加患者康復(fù)依從性。相關(guān)研究表明恐懼疼痛及擔(dān)憂活動(dòng)后損傷加劇是恐動(dòng)癥的常見原因[15-16]。而基于時(shí)機(jī)理論的協(xié)同護(hù)理正是通過(guò)有效的疼痛管理及家屬參與患者鍛煉的方式,幫助患者樹立戰(zhàn)勝運(yùn)動(dòng)恐懼的信心和決心,糾正恐動(dòng)癥患者“將康復(fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng)視為對(duì)自身的威脅”的錯(cuò)誤認(rèn)知。針對(duì)不同階段的患者及家屬的心理與生理問(wèn)題,護(hù)士提供相應(yīng)的指導(dǎo);如診斷期對(duì)恐動(dòng)癥認(rèn)識(shí)不足,護(hù)士通過(guò)微信平臺(tái)及線下講座等方式提供信息支持;在手術(shù)期向患者及家屬介紹康復(fù)鍛煉方式、照顧技巧等知識(shí),使其正確認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)不適感,緩解運(yùn)動(dòng)恐懼。此外,隨著自我效能水平的提升,因患者對(duì)治療、術(shù)后康復(fù)的態(tài)度也會(huì)出現(xiàn)積極變化,能積極配合護(hù)理,有助于緩解疼痛不適[15],可降低因疼痛而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)恐懼感。

3.3 協(xié)同護(hù)理可改善患者腰椎功能

LDH患者術(shù)后恢復(fù)期常伴有不同程度的疼痛,導(dǎo)致其功能鍛煉期間出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼心理,難以實(shí)現(xiàn)對(duì)腰背肌的充分鍛煉,造成功能恢復(fù)進(jìn)程緩慢[17]。本研究結(jié)果顯示,兩組功能恢復(fù)均達(dá)到良好水平(>16分),且觀察組漢化版ODI明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),與AHMAD等[18]的研究結(jié)果一致。究其原因可能為,研究構(gòu)建了護(hù)-患-家屬三方交流微信平臺(tái),平臺(tái)推送視頻比較直觀地展示了康復(fù)鍛煉的要點(diǎn),便于反復(fù)觀看與記憶,家屬也能幫助患者糾正動(dòng)作;此外,研究將增強(qiáng)康復(fù)信心作為情感支持干預(yù)的重點(diǎn)內(nèi)容,促進(jìn)患者適應(yīng)術(shù)后康復(fù)生活,提高其對(duì)疼痛、生活不便等不良狀況的耐受水平,有助于強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)效果,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。研究重視家屬在患者術(shù)后康復(fù)期的監(jiān)督作用,并每周進(jìn)行微信指導(dǎo),強(qiáng)化家屬監(jiān)督患者康復(fù)鍛煉的作用[19],確保患者按計(jì)劃開展康復(fù)鍛煉,可促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。

綜上所述,基于時(shí)機(jī)理論的協(xié)同護(hù)理可提高腰椎髓核摘除術(shù)后恐動(dòng)癥患者的自我效能感,降低患者的恐動(dòng)程度,最終改善患者腰椎功能。