勵-協夫曼言語治療對帕金森病構音障礙患者電聲門圖參數和言語功能的影響研究*

廖成鉅,潘錦梅,陳少彬,羅成宏,楊 健,黃志強,羅家興,張貴陽,張峪涵△

(東莞市松山湖中心醫院:1.神經內科;2.康復醫學科;3.耳鼻咽喉頭頸外科,廣東東莞 523326)

帕金森病(Parkinson disease,PD)是一種好發于中老年人群的慢性進展性腦神經疾病,中腦黑質的多巴胺能神經元死亡所致的多巴胺合成和分泌減少是PD產生的直接原因[1-3]。除了肢體運動功能受限和姿勢控制障礙外,約90%的PD患者存在著構音障礙,表現為聲音嘶啞、發音不清晰、音調單一、音量較低等[4-5],對患者與他人的語言溝通產生嚴重影響,甚至讓患者出現焦慮、抑郁等負面情緒,生活質量明顯降低[6-7]。PD患者構音障礙可發生在疾病進展的任何時期,并且隨著病情的進展逐漸加重。藥物及手術治療對PD患者構音障礙的改善效果不明顯,常規的言語訓練可短期在一定程度上緩解構音障礙,但長期療效多不滿意[8]。勵-協夫曼言語治療(Lee-Silverman voice treatment,LSVT)是20世紀80年代應用于臨床針對PD患者構音障礙的言語治療技術,能夠有效改善歐美國家PD患者言語障礙[9],但對于母語為漢語的國內患者效果尚缺乏臨床試驗進行驗證。電聲門圖檢測是一種無創、非侵入性檢測技術,標準化噪聲能量(normalized noise energy,NNE)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)等相關參數可反映聲門閉合程度、聲音穩定性、嘶啞程度等PD患者構音障礙情況[10]。本研究以常規語言康復作為對照,基于聲門圖參數、言語功能的變化評價LSVT對PD患者構音障礙的康復效果,為LSVT用于PD構音障礙的言語康復提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年2月至2022年2月收治的PD構音障礙患者84例作為研究對象,根據入院順序編號,按照隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組各42例。觀察組中,男25例,女17例;年齡39～75歲,平均(63.82±9.03)歲;病程9個月至8年,平均(3.42±1.06)年;Hoehn-Yahr臨床分期:1期6例,1.5期9例,2期11例,2.5期9例,3期7例;受教育程度:小學及以下7例,初中11例,高中15例,專科及以上9例;嗓音特點:聲音變小17例,聲音嘶啞7例,疊字5例,聲音變小并嘶啞7例,聲音變小并疊字4例,聲音嘶啞并疊字2例。對照組中,男27例,女15例;年齡41～74歲,平均(63.25±9.11)歲;病程8個月至9年,平均(3.55±1.09)年;Hoehn-Yahr臨床分期:1期7例,1.5期10例,2期10例,2.5期9例,3期6例;受教育程度:小學及以下8例,初中10例,高中16例,專科及以上8例;嗓音特點:聲音變小18例,聲音嘶啞8例,疊字4例,聲音變小并嘶啞6例,聲音變小并疊字3例,聲音嘶啞并疊字3例。兩組患者上述一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫院倫理委員會批準(審批號:東松醫倫審2020第15號)。納入標準:(1)符合PD診斷標準[11],且伴有不同程度構音障礙;(2)年齡35～75歲;(3)Hoehn-Yahr分期為1～3期;(4)認知功能正常;(5)自愿參加本研究,并簽署協議書。排除標準:(1)藥物、毒素等其他原因所致的繼發性PD和帕金森疊加綜合征;(2)合并重要臟器功能障礙或嚴重內科疾病,包括心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、嚴重呼吸系統疾病等;(3)治療前接受喉鏡檢查,除外良惡性腫瘤、聲帶結節等喉部疾病;(4)合并精神類疾病不能配合治療;(5)同時參加其他臨床試驗;(6)既往有顱腦創傷、顱腦手術及顱腦良惡性腫瘤史;(7)視力和/聽力障礙。

1.2 方法

1.2.1對照組治療方法

對照組接受常規言語康復訓練,根據每例患者的具體情況,應用復述、命名等訓練任務進行針對性語言康復訓練,訓練的內容包括發音、音量訓練、語速和韻律的調整訓練、口唇和舌的運動訓練等。言語康復訓練由專業治療師實施,每次訓練時間為60 min,每周一、周三、周五、周日各訓練1次,連續訓練4周。

1.2.2觀察組治療方法

觀察組接受LSVT,治療頻次同對照組。(1)深吸氣,盡量長時間發元音“a”,以增加元音持續發音時長。(2)讓患者先盡量高音調發聲,然后盡量低音調發聲,重復10遍,以增強最大基頻范圍。(3)聲強訓練,對患者進行朗讀訓練,內容由詞、詞組、短語逐漸過渡到句子、段落和整篇文章,以循序漸進的增強聲強。(4)家庭訓練,要求患者在言語康復訓練期間按照上述訓練方法進行家庭訓練,于醫院治療當天進行1次家庭訓練,其余時間進行兩次家庭訓練。

1.3 觀察指標

1.3.1言語功能和失語程度評價

采用西方失語癥成套測驗(western aphasia battery,WAB)評價兩組患者言語功能和失語程度。通過WAB中聽語理解、復述檢查、自發言語、命名檢查4個部分的檢測結果,計算失語商(aphasia quotient,AQ)。

1.3.2電聲門圖檢測

采用Y-EGG101型電門聲圖儀(常州錢璟康復器材股份有限公司)和配套測試軟件。首先將金屬電極固定于甲狀軟骨表面皮膚,讓患者在正常發生狀態發出自然胸腔穩態元音“a”“i”“u”,持續時間約5 s,每個元音記錄5個聲音樣本,每個樣本取發音穩定的1 s做聲學分析,最后選擇3個最好的聲音樣本,通過軟件自動分析以下相關參數:jitter、基頻(F0)、shimmer、NNE、諧噪比(harmonics-to-noise ratio,HNR),上述參數均取3個樣本的均值。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組干預前后WAB、AQ評分比較

干預前,兩組WAB各項評分(聽語理解、復述、自發言語、命名)、AQ評分差異均無統計學意義(P>0.05);干預后,兩組上述評分較干預前均明顯增加,且觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組干預前后WAB、AQ評分比較分)

2.2 兩組電聲門圖相關參數比較

干預前,兩組元音“a”“i”“u”電聲門參數jitter、F0、shimmer、NNE、HNR比較差異均無統計學意義(P>0.05);干預后,兩組上述電聲門參數均較干預前明顯改善,觀察組元音“a”“i”“u”的jitter、NNE均低于對照組,HNR高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2～4。

表2 兩組干預前后元音“a”電聲門參數比較

表3 兩組干預前后元音“i”電聲門參數比較

表4 兩組干預前后元音“u”電聲門參數比較

3 討 論

構音障礙是PD患者常見的臨床表現[12-14],運動障礙和感知障礙是PD發生的重要機制。運動障礙是指患者聲帶張力和內收力低下,聲門不能完全閉合,發音動作時聲門漏氣,音質粗糙、無力,同時聲門下壓力低下,聲音強度下降[15-17]。聽覺障礙是PD患者重要的非運動癥狀,聲音-聽覺整合受損使患者無法感知自己的發聲情況,不能對出現的言語穩態做出及時糾正,導致感知障礙[18-19]。

LSVT注重改善患者的語言功能,并促使患者感受到自身發生運動障礙,使患者能夠對發聲的異常感覺系統做出調整,從而提高患者語言交流能力,擴大交際范圍,進而提高患者的生活質量。LSVT康復訓練中注重增加聲帶的內收運動,增強呼吸肌、喉肌功能,從而提高聲音的響度;PD構音障礙患者往往意識不到自己音量較低,也不會取刻意提高自己的音量,而LSVT通過訓練增加發聲相關肌肉組織的神經沖動和聲帶的運動幅度,從而提高音量,提高患者對自身發聲運動障礙的感知能力,提高音質和音量。LSVT采用簡單、重復、強化的訓練方法,鼓勵患者提高講話的聲音響度,并由康復師做標準范例,強調患者按照標準范例進行練習,以提高康復效果[20-21]。本研究結果顯示,觀察組WAB各項評分、AQ評分均高于對照組,表明LSVT可有效提高PD構音障礙患者言語功能,改善失語程度。

聲門圖是反映聲帶振動的波形圖,電聲門圖是通過電極測量聲帶振動時產生的電阻值而得到的電流信號,其信號來源于發聲時聲帶的振動,且無聲道和噪聲的影響,能夠為PD構音障礙患者語音特征的分析提供有價值的信息,并可用于PD構音障礙患者語言康復效果的評估[22-23]。jitter是反映相鄰兩個波形之間聲波頻率微小差異的指標,與聲帶的張力、生物力學特性及神經支配情況密切相關,反映聲音的穩定性;shimmer描述的是連續振動之間波幅的變化,反映聲音的嘶啞程度。PD患者jitter、shimmer異常升高,其聲帶振動的穩定性和幅度發生改變,表現為聲音嘶啞和粗糙[24]。NNE是聲帶振動過程中聲門漏氣所致擾動噪聲程度,是反應聲門閉合程度的指標。HNR是指發出的聲音中諧波成分能量和噪聲能量之比,反映了PD患者聲帶振動發出聲音的周期成分與非周期成分的關系。NNE、HNR與氣息聲相關,PD構音障礙患者NNE、HNR異常,提示患者存在喉部功能障礙,發聲時聲門閉合不良[25]。本研究結果顯示,干預后觀察組元音“a”“i”“u”的電聲門參數jitter、NNE、HNR改善情況均優于對照組,表明LSVT通過增加聲帶的內收運動,增改善呼吸肌、喉肌功能,可有效提高PD構音障礙患者聲音的穩定性和聲音響度,促進患者構音功能的恢復。

綜上所述,LSVT可改善PD構音障礙患者電聲門圖參數和言語功能,語言康復效果明顯,有利于促進PD患者恢復正常的構音功能,提高患者的生活質量。但本研究納入病例數較少,病例來源單一,LSVT對PD構音障礙患者語言康復效果尚需擴大樣本量,必要時開展多中心臨床觀察進一步驗證。