AT1-AA、血尿酸、血尿素氮與妊娠期高血壓疾病的相關性分析*

王春雨,管明秀,蘭淑海,唐淑穩,張 霞,曹一丹

(1.天津市寧河區醫院心血管內科,天津 301509;2.天津市寶坻區人民醫院檢驗科,天津 3018003.天津市寶坻區人民醫院產科,天津 301800;4.天津市寶坻區人民醫院心血管內科,天津 301800;5.天津醫科大學公共衛生學院預防醫學系,天津 300203)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP)是妊娠與高血壓并存的一類疾病,發病率 5%～12%[1-2]。其中妊娠高血壓和子癇前期是HDCP的主要組成部分,也是臨床導致孕婦和胎兒圍產期致死率升高的主要原因之一[3-5]。目前尚無法早期準確預判HDCP的高危患者,治療方案主要以孕期病情監測和對癥治療為主,終止妊娠是唯一的治愈手段[2]。HDCP可表現為心、腦、肝等多個臟器受累,嚴重時合并器官缺血缺氧、水腫、壞死等癥狀,同時還會引起胎兒發育遲緩、胎盤早剝等并發癥,盡早完成風險因素篩查對于HDCP的早期診斷及治療至關重要[6-7]。在HDCP發生機制的研究中,免疫學與其發病的相關性受到學者肯定[5-6]。血尿酸水平升高可以使機體某些免疫因子數量發生變化,機體免疫過度應答導致HDCP發生,因此血尿酸水平可能與HDCP發生機制密切相關[6,8];其他研究還發現血管緊張素Ⅱ1型受體自身抗體(autoantibodies against angiotensin Ⅱ type 1 receptor,AT1-AA)可能在子癇前期的發生、發展中發揮重要作用[9],因此早期監測及干預這些指標對HDCP的預防及診治可能有重要臨床意義。本研究通過ELISA檢測HDCP孕婦與健康妊娠孕婦外周血中AT1-AA表達水平,并采用酶比色法測定血尿酸和血尿素氮水平,并進行相關性分析,旨在探討AT1-AA、血尿酸、血尿素氮與HDCP發病及疾病嚴重程度的相關性,為HDCP高危患者早期識別及診斷提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月至2023年2月在天津市寶坻區人民醫院明確診斷妊娠的孕婦180例,由兩名經驗豐富的產科、心血管醫師根據《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[1]及患者血壓、檢查結果情況分為對照組(n=55)、HDCP組(n=125);將HDCP組根據病情發展程度分為妊娠高血壓組(n=77)、子癇前期組(n=48)兩個亞組。納入標準:(1)在本院產科完成定期產檢明確診斷正常妊娠、HDCP且未破膜、未臨產;(2)有完整的病歷資料、臨床指標和隨訪資料,包括血液檢測、心臟彩色多普勒超聲、血壓監測結果等。排除標準:(1)妊娠前及妊娠后合并嚴重肝功能、腎功能不全,以及凝血功能障礙者;(2)既往有明確高血壓、冠心病、2型糖尿病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、血液系統疾病、慢性腎炎疾病史、患有其他導致血壓升高的疾病;(3)合并急性卒中、急慢性感染、嚴重出血、嚴重創傷及其他妊娠合并癥等情況;(4)多胎妊娠;(5)有吸煙、飲酒等不良嗜好;(6)除上述因素外患者不同意入組者。本研究獲得天津市寶坻區人民醫院倫理委員會審核批準(審批號:BDYYLL202008),且患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1妊娠高血壓的診斷標準及方式[1-2]

(1)采用標準化流程測量血壓,測量工具為臺式水銀柱血壓計,根據患者的臂圍選擇合適的袖帶,標準規格的袖帶氣囊長22～26 cm、寬12 cm,肥胖者或臂圍大者(>32 cm)使用大規格氣囊袖帶。(2)血壓測量方法:首診時應測量雙上臂血壓,以血壓讀數較高的一側作為測量的上臂。受試者安靜休息至少5 min后開始測量坐位上臂血壓,上臂應置于心臟水平。測量血壓時,應間隔1～2 min重復測量,取2次讀數的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的兩次讀數相差值>5 mmHg,應再次測量,取3次讀數的平均值記錄。(3)高血壓定義:血壓≥140/90 mmHg。(4)對白大衣性高血壓(診室血壓高,而家庭自測血壓不高)、隱蔽性高血壓(診室血壓不高,有明確靶器官損傷)及孕中期出現一過性妊娠高血壓的孕婦,行24 h動態血壓監測明確診斷。

1.2.2檢測方法

所有研究對象均于入院后即刻采集病史,次日晨起抽取空腹孕婦肘正中靜脈血,留取外周靜脈血4 mL至乙二胺四乙酸抗凝試管,于4 ℃冰箱靜止4 h,以2 500 r/min離心10 min,分離上清液放入EP管中,標記后置于-80 ℃冰箱中保存備用。保存過程中如出現沉淀則再次離心。采用SpectraMax M2/M2e 酶標儀(美國Molecular Devices公司),以ELISA檢測孕婦外周血中AT1-AA表達水平。采用c701生化分析檢測系統(瑞士Roche公司)及原裝試劑盒檢測外周血載脂蛋白a、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)、甘油三酯(triglyceride,TG)、血尿酸和血尿素氮水平等指標水平。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 對照組與HDCP組一般資料比較

兩組各項指標比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 對照組與HCDP組一般資料比較

2.2 對照組與HCDP組AT1-AA、血尿酸、血尿素氮水平比較

HDCP組AT1-AA、血尿酸、血尿素氮水平均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 對照組與HCDP組AT1-AA、血尿酸、血尿素氮水平比較

2.3 妊娠高血壓組與子癇前期組AT1-AA、血尿酸及血尿素氮水平比較

子癇前期組的AT1-AA、血尿酸及血尿素氮水平均高于妊娠高血壓組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 妊娠高血壓組與子癇前期組AT1-AA、血尿酸及血尿素氮水平比較

2.4 相關性分析

結果顯示,AT1-AA、血尿酸及血尿素氮水平與HDCP嚴重程度呈正相關(P<0.05),見表4。

表4 AT1-AA、血尿酸及血尿素氮與HDCP嚴重程度相關性分析

2.5 血清AT1-AA、血尿酸及血尿素氮水平對HDCP的診斷價值

繪制妊娠高血壓組與子癇前期組中血清AT1-AA、血尿酸、血尿素氮診斷HDCP的ROC曲線,AT1-AA、血尿酸、血尿素氮及聯合檢測診斷HDCP對應的AUC分別為0.680、0.714、0.647、0.725,其對應的Youden指數為0.368、0.380、0.306、0.439;聯合檢測的價值高于單獨檢測,見表5、圖1。

圖1 ROC曲線圖

表5 血清AT1-AA、血尿酸及血尿素氮水平對HDCP的診斷價值

3 討 論

已有研究表明,HDCP的發病病理機制復雜,是多種機制相互作用的結果,至今尚未完全明確[1-3]。溫麗等[10]采用多中心、大規模、隨機隊列研究納入689例漢族HDCP患者,結果顯示漢族女性HDCP的發病與胎盤或滋養細胞缺血、遺傳學、氧化應激等有關,孕中期平均動脈壓高等因素是導致漢族女性HDCP的危險因素。研究還發現[11-12],腎素-血管緊張素系統也參與了HDCP發病和發展過程,免疫學機制和腎素-血管緊張素(angiotensin,Ang)系統與子癇前期的發展有關。

WALLUKAT等[13]首次在子癇前期孕婦的血清中發現了一種可激活AngⅡ-1型受體(angiotensin Ⅱ receptor subtype 1,AT1-R)的免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)抗體,并命名為AT1-AA。AT1-AA是胞外第二環肽自身抗體,與G蛋白耦聯受體引起血壓升高的免疫機制相關,其活性與時間無明顯相關性,通過與位于細胞外AT1-R的第二環多肽片段相結合,發揮類似于AngⅡ的縮血管作用,是獨立于AngⅡ的另一條刺激AT1受體的通路。AT1-AA升高血壓的作用可以被AT1-R阻滯劑和內皮素1A型受體拮抗劑阻斷,而不能被AT2-R阻滯劑和β腎上腺能受體阻滯劑阻斷[14-15]。腎素-Ang系統在調節正常的腎功能和血壓的生理或病理過程中均發揮重要作用,在正常妊娠和HDCP孕婦體內也同樣發揮作用。正常妊娠孕婦腎素水平和活性及AngⅡ水平升高,自身血管對AngⅡ呈低反應狀態。當內皮功能損傷會誘發AT1-AA產生,并在AT1-R受體介導下刺激血管平滑肌細胞分裂增殖、收縮,以及血管加壓素和醛固酮分泌,損傷血管內皮功能,破壞血管舒縮平衡,從而參與并加速HDCP的發生[6,16]。

AT1-AA作為一種自身抗體,不僅與腎素-Ang系統相關,而且與免疫系統相關,是兩個系統的相關因子,備受臨床關注[17-18]。研究表明,AT1-AA可通過刺激活性氧(reactive oxygen species,ROS)產物增加,產生嚴重的氧化應激反應,也可上調炎癥細胞因子的表達,進一步加重血管內皮損傷及缺血缺氧,產生更多的AT1-AA,形成炎癥瀑布效應來參與HDCP過程[19]。其他研究[8,10,20]則發現子癇前期孕婦的纖溶酶原激活物抑制劑-1(plasminogen activator inhibitor 1,PAI-1)上調將會導致機體纖溶系統活性下降,加速血栓形成,提示AT1-AA還可以通過影響妊娠孕婦凝血和纖溶系統進而參與子癇前期進展。

本研究采用ELISA測定HDCP組與對照組外周血中AT1-AA水平,發現HDCP組外周血中AT1-AA水平高于對照組(P<0.05),提示AT1-AA的表達可能與HDCP的發生存在相關性。通過HDCP組兩亞組組間比較,發現子癇前期組AT1-AA水平高于妊娠高血壓組(P<0.05);進一步采用Spearman秩相關系數分析AT1-AA水平與HDCP嚴重程度,發現AT1-AA與HDCP嚴重程度呈正相關(P<0.05),進一步提示AT1-AA與HDCP的發生、發展相關,這與國內其他研究結論一致[15,21]。因此,在妊娠期間監測外周血中AT1-AA水平可能對HDCP的診斷及病情評估有重要的臨床價值。

血尿素氮作為體內蛋白質的最終代謝產物,臨床上常作為評估孕婦腎功能的指標之一,同時也是預測子癇前期的獨立危險因素[22-24]。尿酸是體內嘌呤代謝的終產物,子癇前期孕婦全身小動脈收縮,胎盤缺血、缺氧,產生大量乳酸,競爭性抑制血尿酸排泄可導致血尿酸水平升高,引發炎癥反應進而激活免疫系統,引起免疫系統過度應答,增加HDCP發病概率[6,25-27]。此外,自然殺傷細胞可以幫助重塑子宮螺旋動脈以供給胎盤充足的血液灌注,血尿酸水平升高會降低自然殺傷細胞比例,參與HDCP的發病機制[28]。本研究比較了HDCP組與對照組的血尿酸和血尿素氮水平,發現HDCP組外周血中血尿酸和血尿素氮水平高于對照組(P<0.05)。進一步對HDCP組兩個亞組的血尿酸和血尿素氮水平進行比較,發現子癇前期組血尿素氮和血尿酸水平高于妊娠高血壓組(P<0.05)。采用Spearman秩相關系數分析,發現血尿酸和血尿素氮水平與HDCP嚴重程度呈正相關(P<0.001),提示血尿酸和血尿素氮在HDCP診斷及疾病嚴重程度評估中可能具有重要臨床價值,妊娠期監測血尿酸、血尿素氮水平有助于早期識別HDCP高危患者。結合已有研究結果[5-6,24],提示AT1-AA與血尿酸均可通過損傷胎盤滋養層細胞功能來誘發HDCP發生、發展,胎盤自身可能存在一個獨立的腎素-Ang系統或炎性系統,在局部產生某些物質激活AT1-R受體來影響HDCP進程。本研究只進行了外周血研究,未做胎盤滋養層相關的組織學論證,這為以后進行相關組織學研究提供了一個思路。ZHAO等[29]研究指出,單一的血尿酸對HDCP具備一定的預測作用,但其靈敏度、特異度相對較低,預測作用有限。本研究分別繪制AT1-AA、血尿酸及血尿素氮對HDCP預測的ROC曲線,3項指標聯合檢測的AUC為0.725、對應的Youden指數為0.439,聯合檢測價值高于單獨檢測。因此,將AT1-AA、血尿酸及血尿素氮指標進行聯合檢測建模,對HDCP診斷及預判HDCP的發生、發展有更大的臨床意義。