基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)傷救治體系中的定位與思考

呂博輝,勾 燚,李生明,張俊飛,陳中偉,馮 珂

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,銀川 750000; 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科,銀川 750000

黨的十八大以來,中國共產(chǎn)黨始終堅(jiān)持以“以人民為中心”的發(fā)展思想,黨的二十大報(bào)告中再次強(qiáng)調(diào)了要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置[1]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》進(jìn)一步提出推進(jìn)健康中國建設(shè),要堅(jiān)持預(yù)防為主,減少疾病發(fā)生。創(chuàng)傷作為一種病死率高、致殘率高、可預(yù)防的疾病,給國家和社會(huì)的發(fā)展帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球每年約10%的死亡和16%的致殘是由創(chuàng)傷導(dǎo)致,創(chuàng)傷是發(fā)達(dá)國家45歲以下人群的主要死亡原因[2]。在國內(nèi)創(chuàng)傷作為居民死亡的第五大主要原因,每年僅因創(chuàng)傷就導(dǎo)致50多萬人死亡[3],造成直接醫(yī)療花費(fèi)650億元。為提高創(chuàng)傷患者的救治成功率,改善創(chuàng)傷患者預(yù)后,在中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟及國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心的推動(dòng)下,形成的“中國區(qū)域性”創(chuàng)傷救治體系,對(duì)創(chuàng)傷患者的救治取得一定成效[4],顯著縮短了搶救時(shí)間、降低了患者病死率[5-6]。但目前我國的創(chuàng)傷救治體系還未覆蓋到農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū),導(dǎo)致還有5.6億的農(nóng)村常駐人口不能在創(chuàng)傷后得到及時(shí)有效的救治[7]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[8],作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分,具備數(shù)量多、輻射范圍廣、離人民群眾近的特點(diǎn),在為基層群眾提供衛(wèi)生健康服務(wù)上發(fā)揮著重要作用,尤其在面對(duì)時(shí)限性要求高的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治時(shí),更具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但目前我國創(chuàng)傷救治體系并未將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入其中。因此,本文旨在探討基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)傷救治體系建設(shè)中的定位和作用,為打通我國創(chuàng)傷救治體系建設(shè)中的“毛細(xì)血管網(wǎng)”,實(shí)現(xiàn)我國創(chuàng)傷救治體系閉環(huán)建設(shè)提供參考借鑒。

1 我國創(chuàng)傷救治體系的現(xiàn)狀

我國創(chuàng)傷救治體系較歐美等發(fā)達(dá)國家起步較晚,但經(jīng)過十余年的發(fā)展,已經(jīng)初步建立起適合中國國情的“中國區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系”,并獲得國際同行的廣泛認(rèn)可。歐美各國院前救治主要分為快速轉(zhuǎn)運(yùn)和現(xiàn)場(chǎng)救治兩種模式,這兩種模式都依賴其成熟的分級(jí)化創(chuàng)傷中心體系。而我國創(chuàng)傷救治體系創(chuàng)建的核心思想是將一個(gè)政府轄區(qū)內(nèi)三級(jí)綜合甲等醫(yī)院作為創(chuàng)傷中心,將周邊數(shù)個(gè)二級(jí)醫(yī)院作為分中心,形成閉環(huán)式、區(qū)域性的創(chuàng)傷分揀、轉(zhuǎn)運(yùn)、救治的模式[4]。截止2020年10月,我國已經(jīng)有28個(gè)省份建立了360個(gè)區(qū)域創(chuàng)傷救治體系,1 015家綜合醫(yī)院建立創(chuàng)傷救治中心/創(chuàng)傷外科,500多家縣級(jí)醫(yī)院建立創(chuàng)傷救治中心[9]。

我國創(chuàng)傷救治體系已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)城市院前急救的平均反應(yīng)時(shí)間可以達(dá)到18.6 min[10]。創(chuàng)傷中心的組建方式?jīng)Q定了其具有輻射范圍不足這一局限性,導(dǎo)致農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)等遠(yuǎn)離創(chuàng)傷中心的患者創(chuàng)傷救治延遲。

2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)傷救治體系中的定位

2.1國外基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)傷救治體系的定位 歐洲及北美等發(fā)達(dá)國家具有較為成熟的創(chuàng)傷救治體系,其創(chuàng)傷救治依賴于分級(jí)化的創(chuàng)傷中心。農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)的創(chuàng)傷救治多依賴于公路、航空救援等。美國的創(chuàng)傷救治體系中,農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)具有創(chuàng)傷患者數(shù)量少的特點(diǎn),導(dǎo)致持續(xù)且經(jīng)常的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)財(cái)政效價(jià)比低。為此,美國通常將農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院定位成四級(jí)創(chuàng)傷中心,只需對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者進(jìn)行初步評(píng)估,簡(jiǎn)單止血包扎處理,穩(wěn)定生命體征,并轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)創(chuàng)傷中心,不要求具備外科手術(shù)能力[11]。澳大利亞的創(chuàng)傷救治體系因全國沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),各州發(fā)展不盡相同。澳大利亞超過2/3的居民生活在城市地區(qū),在創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)能及時(shí)接受公路救援及直升機(jī)救援。在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)則主要依靠大公司發(fā)展和培訓(xùn)的內(nèi)部急救人員,在主要工業(yè)聯(lián)合體和礦區(qū)發(fā)生工業(yè)事故時(shí),進(jìn)行緊急醫(yī)學(xué)救援。在各州交界區(qū)等人口稀少的地區(qū),則面臨著救治延遲問題[12-13]。

2.2國內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)傷救治體系的定位 隨著我國人口老齡化的加劇,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任務(wù)已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橄虺青l(xiāng)居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、慢性病管理及康復(fù)等綜合衛(wèi)生服務(wù)[14]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的兜底保障,具有數(shù)量多、輻射范圍廣的特點(diǎn),能覆蓋到我國目前創(chuàng)傷救治體系未覆蓋的薄弱區(qū)域。將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入我國創(chuàng)傷救治體系當(dāng)中,可以發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)傷救治中的預(yù)防、救治、康復(fù)等功能,從而將創(chuàng)傷救治全流程延伸至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),打通創(chuàng)傷救治的“毛細(xì)血管網(wǎng)”,實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷救治“基層-中心-基層”的閉環(huán)管理,發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院的不同作用、使醫(yī)療資源配置效益最大化,惠及更多的創(chuàng)傷患者。

3 國內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)傷救治體系的作用

3.1創(chuàng)傷科普和預(yù)防 在嚴(yán)重創(chuàng)傷的三個(gè)死亡高峰中,第一個(gè)死亡高峰發(fā)生在傷后數(shù)分鐘內(nèi),死亡原因主要為腦干、高位脊髓嚴(yán)重?fù)p傷和心臟大血管破裂,約占死亡人數(shù)的50%,往往來不及搶救[15]。因此加強(qiáng)創(chuàng)傷的科普和預(yù)防,降低創(chuàng)傷的發(fā)生率十分必要。然而目前我國急救知識(shí)的普及程度遠(yuǎn)不如發(fā)達(dá)國家,公民自救互救的知識(shí)匱乏,能力低下[16]。應(yīng)將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入創(chuàng)傷救治體系,充分發(fā)揮其數(shù)量多、輻射范圍廣和離人民群眾近的優(yōu)勢(shì),承擔(dān)創(chuàng)傷科普和預(yù)防的責(zé)任,通過入戶宣傳、社區(qū)宣講及網(wǎng)絡(luò)資源等多元化的形式,向公眾普及創(chuàng)傷急救知識(shí)與技能,以增強(qiáng)居民傷害防護(hù)意識(shí)、提高居民自救互救能力,減少創(chuàng)傷的發(fā)生,降低創(chuàng)傷的發(fā)生率和病死率。

3.2嚴(yán)重創(chuàng)傷院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn) 嚴(yán)重創(chuàng)傷第二個(gè)死亡高峰為傷后1～2 h,死亡原因主要為多發(fā)創(chuàng)傷、骨折、臟器破裂、血管損傷引起的難以控制的大出血[17],約占死亡人數(shù)的30%,如果搶救及時(shí),患者可免于死亡。如打通創(chuàng)傷救治體系的“毛細(xì)血管網(wǎng)”,發(fā)揮好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射范圍廣、距離創(chuàng)傷患者近的特點(diǎn),基層醫(yī)務(wù)人員能夠迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),快速評(píng)估,以最快速度、最短時(shí)間處置傷員,穩(wěn)定傷員生命體征。并根據(jù)患者病情,與相應(yīng)上級(jí)創(chuàng)傷中心互聯(lián)互通,在其遠(yuǎn)程指導(dǎo)下,將患者快速平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)創(chuàng)傷中心,能有效減少第二死亡高峰人數(shù),降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者致死率、致殘率,改善其預(yù)后。

3.3輕度創(chuàng)傷的救治 我國40%～70%的創(chuàng)傷患者為輕度創(chuàng)傷,主要致傷原因?yàn)榈缆方煌▊⒌鴫媯颁J器傷[18-19],創(chuàng)口僅需簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫合、包扎止血、破傷風(fēng)及狂犬病預(yù)防等處理。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國醫(yī)療體系的重要組成部分,接近90%的居民可以在15 min內(nèi)從居住點(diǎn)到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)[3]。若將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入創(chuàng)傷救治體系,在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)輕傷患者進(jìn)行規(guī)范救治,能有效緩解上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力,同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4創(chuàng)傷康復(fù)指導(dǎo) 嚴(yán)重的創(chuàng)傷可能會(huì)給患者帶來永久的身體損害和焦慮、抑郁等心理問題,及時(shí)恰當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練及心理關(guān)懷能有效減輕患者心理焦慮并促進(jìn)功能恢復(fù)[20]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者通常需要長期的康復(fù)訓(xùn)練,才能重返社會(huì)、回歸正常生活。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為創(chuàng)傷患者最易接觸到的醫(yī)療資源,將其納入創(chuàng)傷救治體系,承擔(dān)起嚴(yán)重創(chuàng)傷患者家庭康復(fù)及心理疏導(dǎo)的責(zé)任,協(xié)助創(chuàng)傷患者掌握正確的康復(fù)方式,能促進(jìn)創(chuàng)傷患者的功能恢復(fù),改善其功能預(yù)后[21]。

3.5災(zāi)難救援 災(zāi)難的發(fā)生存在不可預(yù)見、事發(fā)突然及后果嚴(yán)重等特點(diǎn),需要大量的醫(yī)療資源參與救治。然而災(zāi)難往往同時(shí)會(huì)導(dǎo)致道路、通信及電力等的癱瘓,尤其高山、峽谷等特殊地區(qū),會(huì)給專業(yè)救援資源進(jìn)入帶來巨大的困難。因此早期的救援工作依賴于災(zāi)區(qū)群眾及當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員開展的自救、互救、搜救[22]。將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入我國創(chuàng)傷救治體系,并對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員提供持續(xù)、規(guī)范的創(chuàng)傷救治培訓(xùn),培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員作為災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)“第一目擊者”時(shí),快速組織群眾,開展自救、互救和搜救工作的能力,早期對(duì)傷員進(jìn)行檢傷分類[23],對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者提供有效的呼吸、循環(huán)支持,為后續(xù)救援工作的開展打下基礎(chǔ)。

4 思考與措施

4.1建立健全制度及規(guī)范 目前我國在創(chuàng)傷患者救治方面已出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》等政策,保障創(chuàng)傷救治體系的運(yùn)行及創(chuàng)傷患者的救治。然而,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)傷救治體系中如何發(fā)揮作用,仍缺乏健全的制度保障。應(yīng)建立健全體制機(jī)制,制定相應(yīng)政策規(guī)范來保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)傷救治體系中的作用,加強(qiáng)上級(jí)創(chuàng)傷中心對(duì)下級(jí)創(chuàng)傷中心的人才支援、技術(shù)支援、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等,同時(shí)要提高下級(jí)創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的能力,實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)。應(yīng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員給予政策上的傾斜,制定出臺(tái)相關(guān)扶持政策,完善激勵(lì)機(jī)制,制定職稱晉升、工資和福利待遇相關(guān)優(yōu)惠政策[24]。

4.2加強(qiáng)創(chuàng)傷人才的培養(yǎng) 創(chuàng)傷人才及其技術(shù)能力是決定創(chuàng)傷救治成敗的核心和關(guān)鍵,應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)傷救治能力。在實(shí)行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的同時(shí)[25],應(yīng)制定并推廣適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院前創(chuàng)傷生命支持課程,例如CTCT?-B培訓(xùn)項(xiàng)目[26]、農(nóng)村創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)發(fā)展課程(Rural Trauma Team Development Course,RTTDC)[27]等,定期開展培訓(xùn)、組織考核。規(guī)范的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)能增強(qiáng)急救人員的技能熟練程度、清晰急救人員的救治思路、更新急救人員的救治理念,從而減少可預(yù)防或潛在可預(yù)防創(chuàng)傷患者的死亡[27-29]。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員,擔(dān)任創(chuàng)傷醫(yī)師的角色時(shí),應(yīng)掌握創(chuàng)傷“五”大能力,傷情評(píng)估能力:如現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境評(píng)估、受傷人數(shù)評(píng)估及以“ABCDE”為順序?qū)颊叩目焖僭u(píng)估等;創(chuàng)傷急救能力:如徒手心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定、搬運(yùn),氣管插管、胸腔閉式引流等[28];信息鏈接能力:如患者一般狀況及患者損傷的類型和機(jī)制、現(xiàn)場(chǎng)救治、受傷時(shí)長等創(chuàng)傷相關(guān)信息[11];組織宣傳能力:如公眾健康教育、創(chuàng)傷預(yù)防宣講及突發(fā)事件應(yīng)急組織能力;康復(fù)訓(xùn)練能力:如肢體功能康復(fù)訓(xùn)練及創(chuàng)傷后心理干預(yù)能力。達(dá)到對(duì)創(chuàng)傷患者的救治從“創(chuàng)傷時(shí)”覆蓋到“恢復(fù)時(shí)”。

4.3加強(qiáng)信息化建設(shè) 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè),應(yīng)由主管部門統(tǒng)一指導(dǎo)規(guī)劃,建立適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng),既要方便基層醫(yī)務(wù)人員的使用,又要能與上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)或衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、共享,加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生信息的整合,打破信息壁壘。對(duì)于發(fā)展相對(duì)落后、基層醫(yī)務(wù)人員信息化接受程度低的地區(qū),應(yīng)該提供必要的培訓(xùn)以保障醫(yī)務(wù)人員對(duì)信息系統(tǒng)的使用熟練度,從而提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

4.4優(yōu)化院前創(chuàng)傷救治流程 優(yōu)化院前創(chuàng)傷救治流程有助于縮短院前急救時(shí)間。如120調(diào)度中心在接收到嚴(yán)重創(chuàng)傷求救電話后,同時(shí)通知具有嚴(yán)重創(chuàng)傷救治能力的創(chuàng)傷中心和事發(fā)地所在社區(qū)衛(wèi)生中心(站)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(室)醫(yī)務(wù)人員。基層醫(yī)務(wù)人員的早期固定、止血、包扎等急救處置能有效利用120急救車輛到達(dá)前的救援空窗期,從而提高創(chuàng)傷患者的救治成功率,改善患者預(yù)后。

5 結(jié)語

我國創(chuàng)傷救治體系還在不斷發(fā)展過程中,應(yīng)充分結(jié)合我國國情及我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的特色,強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)傷患者救治中的“毛細(xì)血管網(wǎng)”作用,實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷救治從“基層-中心-基層”的閉環(huán)管理,通過上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互聯(lián)互通、互助共享,提高我國創(chuàng)傷救治的能力,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置效益的最大化,惠及更多創(chuàng)傷患者。

作者貢獻(xiàn)聲明：呂博輝:概念提出、論文設(shè)計(jì)與撰寫;勾燚:論文修改;李生明、張俊飛:文獻(xiàn)檢索與整理;陳中偉、馮珂:論文審定與修改