動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者報告結(jié)局評估工具的研究進(jìn)展

閆 靜,戴 靖,孫開林,李育蘇

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是因顱內(nèi)動脈瘤破裂,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種出血性腦血管疾病,會給患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶來毀滅性打擊,也會對其他多個器官產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。aSAH平均發(fā)病年齡在55歲,40～60歲的中青年人發(fā)病率最高[2]。中青年人群處于對家庭和社會肩負(fù)重要責(zé)任并積極創(chuàng)造社會價值的時期,更易受疾病影響,因此患者預(yù)后情況顯得尤其重要。近年來伴隨著神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步和重癥監(jiān)護(hù)治療的發(fā)展,aSAH的病死率呈下降趨勢[3],但在幸存者中,75%的患者存在永久性的認(rèn)知缺陷、情緒障礙、疲勞、無法重返工作崗位和重新融入社會能力受損,而且往往無法恢復(fù)到病前的功能水平[4],將嚴(yán)重影響患者生理、心理和社會功能。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念更多關(guān)注患者術(shù)后癥狀變化、功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況等臨床預(yù)后,較少強調(diào)以患者為中心的評估。但這些客觀指標(biāo)并不能全面真實反映患者身體、心理健康或社會參與情況,還需關(guān)注患者主觀感受,收集從患者角度看待疾病和治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)。患者報告結(jié)局(patient-reported outcomes,PROs)指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員或他人解釋,直接來源于患者個人對疾病治療與自身健康狀況評價的信息,可涉及患者癥狀、心理困擾、功能狀態(tài)、社會認(rèn)知、整體健康相關(guān)生活質(zhì)量、治療體驗等多個領(lǐng)域[5-6],是近年來國內(nèi)外學(xué)者高度關(guān)注的熱點之一。患者報告結(jié)局主要通過評估工具來測量,目前國外對aSAH患者報告結(jié)局評估工具研究較多,而我國尚處于起步階段。因此,本文對aSAH患者報告結(jié)局評估工具進(jìn)行綜述,以期為我國aSAH患者報告結(jié)局評估工具研制及對aSAH患者癥狀管理、臨床決策的制訂實施等提供參考依據(jù)。

1 常用于aSAH患者非特異性患者報告結(jié)局評估工具

1.1 健康狀況調(diào)查簡表(the MOS 36-Item Short Form Survey,SF-36)

該量表是由美國波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心健康研究所在Stewartse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表基礎(chǔ)上發(fā)展而來[7],用于評估慢性病等患者生活質(zhì)量。該量表包含身體健康、社會功能、身體角色功能等8個維度。此外,還包括一項健康變化條目,是患者的總體感覺報告,用于評價過去1年內(nèi)健康狀況的總體變化情況。該量表共36個條目,每個條目都有相應(yīng)不同分值,每個維度得分單獨計算,先算出原始分?jǐn)?shù),然后將其轉(zhuǎn)換成0～100分,得分越高表明該維度的狀況越好。該量表各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.65～0.94,且接受性較好[8]。目前,該量表已被翻譯成法語[9]、意大利語[10]、日語[11]等50多種語言版本,并廣泛應(yīng)用到各類疾病人群[12]。李魯?shù)萚13]對該量表進(jìn)行漢化調(diào)試形成中文版SF-36并在普通人群中應(yīng)用,測得該量表各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.88。Kulkarni等[14]應(yīng)用SF-36評估aSAH患者治療后3個月的恢復(fù)情況,結(jié)果顯示大多數(shù)患者的生活質(zhì)量有所下降。Andersen等[15]對應(yīng)用于aSAH患者的結(jié)果測量工具進(jìn)行系統(tǒng)綜述,結(jié)果顯示SF-36是國外臨床研究中應(yīng)用較多的生活質(zhì)量患者報告結(jié)局評估工具。該量表評估內(nèi)容全面,可提供被測人群更加直觀、綜合的健康狀況結(jié)果,但其偏重于生理指標(biāo),忽略疾病本身特性對生活質(zhì)量的影響,不能準(zhǔn)確、全面反映aSAH患者的生命質(zhì)量。

1.2 歐洲五維度健康量表(European Quality of Life 5 Dimensions,EQ-5D)

該量表是歐洲生命質(zhì)量研究組[16]于1990年開發(fā),旨在描述和評價各個疾病領(lǐng)域病人的健康狀態(tài),同時也常被用于研究一般人群的健康。其由2個部分組成,第1部分為健康描述系統(tǒng),包括行動能力、自我照護(hù)能力、日常活動、疼痛/不舒適、焦慮/抑郁5個維度,采用Likert 3級評分法,“沒有困難”計1分,“非常有困難”計3分,患者可得到用5位數(shù)表示的健康狀態(tài)。健康狀態(tài)可轉(zhuǎn)化成效用指數(shù)值。其范圍一般從小于0(其中0表示死亡的狀態(tài))到1(完全健康),得分越高表示患者健康效用越高。第2部分為EQ視覺模擬量表,為一條長20 cm的垂直視覺標(biāo)尺,標(biāo)尺頂端為100分代表“您想象中最好健康狀態(tài)”,底端為0分代表“您想象中最差健康狀態(tài)”,患者將自身感知的健康水平標(biāo)在刻度尺上,得分越高說明患者健康狀況越好。2011年新版本開發(fā)后,將原有EQ-5D更名為三水平版本EQ-5D(簡稱:EQ-5D-3L[17])。目前,EQ-5D-3L已被翻譯成180多種不同語言版本,在不同疾病與人群中被證明具有較好的信度、效度及靈敏度[18]。通過向歐洲生存質(zhì)量協(xié)會申請即可獲取供我國地區(qū)使用的中文版EQ-5D-3L,在國內(nèi)已被廣泛應(yīng)用[19-20]。Von Vogelsang等[21]應(yīng)用該量表評估aSAH患者術(shù)后6個月、1年和2年生活質(zhì)量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其明顯低于一般人群。它重于主觀感受,更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的健康理念,條目少、簡單易懂、易于操作。但在某些特殊群體(如聽力、認(rèn)知、視力受損人群等)中的有效性和反應(yīng)性不足,且存在天花板效應(yīng)。

1.3 顱腦損傷患者生存質(zhì)量量表(Quality of Life after Brain Injury,QOLIBRI)

該量表由多國家、多學(xué)科共同參與研制,用于評估顱腦損傷患者生活質(zhì)量[22]。其最終版本由患者對自身狀況的滿意程度(4個維度)和患者感受到的困擾程度(2個維度)2個部分組成,共37個條目[23]。目前,該量表已被翻譯成意大利語版[24]、挪威版[25]、西班牙語版[26]等10多種語言版本并進(jìn)行信效度檢驗。郗艷國等[27]對量表進(jìn)行漢化后形成8個維度,共49個條目的中文版QOLIBRI并在顱腦損傷患者中進(jìn)行應(yīng)用,其各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.505～0.965。為使該量表具有更好推廣性,國外有學(xué)者用QOLIBRI中總體感覺(Overall Scale)這一維度即QOLIBRI-OS(包含身體狀況、認(rèn)知、情緒、日常生活功能、個人及社會生活、現(xiàn)在和未來前景6個條目)來測量顱腦損傷患者的生活質(zhì)量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其Cronbach′s α系數(shù)為0.86,與QOLIBRI具有高度的相關(guān)性(r=0.87),可作為測量顱腦損傷患者生活質(zhì)量的評估工具[28]。隨后,Wong等[29]使用QOLIBRI-OS對64例aSAH患者進(jìn)行測評顯示,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88,其可作為aSAH患者疾病特異性生活質(zhì)量評估工具。QOLIBRI是基于顱腦損傷患者主觀報告對其生理功能、生活滿意度等方面進(jìn)行的全面評價,可操作性強,注重對記憶、表達(dá)、理解能力等神經(jīng)智能的專科評估,但存在某些條目比較難理解等不足。

1.4 腦卒中特異性生活質(zhì)量量表(Stroke-Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)

該量表是Williams等[30]于1999年研制,用于評估腦卒中患者生活質(zhì)量。該量表包含精力、家庭角色、語言、行動能力等12個領(lǐng)域共49個條目。各條目采用Likert 5級評分法,“完全是這樣/完全困難”計1分,“完全不是這樣/完全沒有困難”計5分,評分越高表明患者生活質(zhì)量越高。SS-QOL各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.73～0.89。目前,該量表已被翻譯成德語[31]、約魯巴語[32]、阿姆哈拉語[33]等10多種語言版本并進(jìn)行信效度檢驗。王伊龍等[34]漢化該量表形成SS-QOL中譯本并在輕、中度腦卒中患者中進(jìn)行應(yīng)用,結(jié)果表明該量表的信效度均較好。Boosman等[35-36]將該量表應(yīng)用于aSAH患者,結(jié)果顯示其具有較好的信效度,可用于評估患者生活質(zhì)量。該量表針對性較強、覆蓋面廣,特別在語言及認(rèn)知方面的評估,彌補了其他量表的不足。但存在維度多、測量耗時長、天花板效應(yīng)等不足。

1.5 腦卒中特異性生活質(zhì)量量表簡化版

該量表在SS-QOL基礎(chǔ)上簡化而來,用于測量腦卒中患者生活質(zhì)量,共12個條目,該量表也被稱為12項SS-QOL(簡稱SS-QOL-12)[37]。各條目采用Likert 5級評分法,評分越高表明患者生活質(zhì)量越好。根據(jù)12個條目得分情況,可計算出生理健康維度總分和心理社會健康維度總分。Wong等[38]將該量表應(yīng)用于186例aSAH患者,結(jié)果顯示該量表具有良好信效度。Ali等[39]進(jìn)一步將其用于評估不同治療方式對aSAH患者生活質(zhì)量的影響,結(jié)果顯示接受血管內(nèi)治療組和顯微手術(shù)夾閉組患者的生活質(zhì)量[生理健康維度得分分別為(3.17±0.60)分和(2.98±0.66)分,心理社會維度得分分別為(4.43±0.85)分和(4.18±0.92)分)]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該量表測量耗時短,適合快速測試,更便于臨床研究者使用。但想得到各方面更具體的得分還需要使用SS-QOL量表。

1.6 基于中風(fēng)病患者報告的結(jié)局評價量表

該量表由王雪飛等[40]于2012年研制,用于評估腦卒中患者的臨床結(jié)局。包括生理、心理、社會和治療滿意度4個維度,共36個條目[41]。各條目采用Likert 5級評分法,“沒有/從無”計0分,“很重/總是”計4分,評分越高表明患者臨床結(jié)局越差。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.924,與SS-QOL量表相關(guān)系數(shù)為-0.522,說明具有較好的信效度。該量表從中風(fēng)患者自我感覺癥狀出發(fā),具有中醫(yī)特色,涵蓋領(lǐng)域較全面,但存在重測信度方面缺乏驗證、未在國內(nèi)學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可、不宜推廣至西醫(yī)領(lǐng)域等不足。

1.7 腦卒中PRO量表

該量表由楊潔[42]于2013年研制,用于評估腦卒中患者的臨床結(jié)局。該量表包含軀體癥狀、認(rèn)知能力、語言交流、自理能力、焦慮、抑郁、回避、社會交往、家庭支持和滿意度10個維度,共46個條目。各條目采用Likert 5級評分法,評分越高表明患者生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.905,患者接受率為99.2%,完成率為98.8%,平均作答時間為8～9 min。該量表以腦卒中患者主觀感受為中心,適合我國地域文化特征,涵蓋生理、心理、社會和治療4個領(lǐng)域。但存在未進(jìn)行重測信度和校標(biāo)效度考核、缺乏大樣本臨床驗證、未被學(xué)界公認(rèn)等不足。

1.8 患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System,PROMIS)

由美國國立衛(wèi)生研究院于2004年牽頭研制[43],基于患者自我報告的信息化測量工具系統(tǒng),用于測量一般人群和各種慢性病患者的生理、心理和社會健康狀況。成人版PROMIS特征集包括疲勞、疼痛(強度及困擾)、身體功能、睡眠困擾、焦慮、抑郁、參與社會角色和活動能力7個固定PROMIS核心領(lǐng)域,多數(shù)領(lǐng)域要求被試者回憶過去7 d的癥狀或功能水平[44],多數(shù)條目采用Likert 5級評分法,“一點也不”計1分,“非常多”計5分。PROMIS簡表測量所得分值可轉(zhuǎn)換成均值為50、標(biāo)準(zhǔn)差為10的標(biāo)準(zhǔn)化T分?jǐn)?shù)。T分?jǐn)?shù)越高,其反映測量相應(yīng)概念的程度越高[45]。目前,該系統(tǒng)中包括供成人使用的1 903個條目、123個簡表、8個核心簡表集,涵蓋102個領(lǐng)域,并被翻譯成40多種語言[46]。Murphy等[47]從PROMIS中選取活動能力、認(rèn)知功能、參與社會角色和活動的能力以及抑郁4個領(lǐng)域,對aSAH患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測評,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其生活質(zhì)量是復(fù)雜多樣的,不能簡單概括為“好”或“差”。目前PROMIS中國中心正進(jìn)行中文版PROMIS全條目庫的翻譯、測量學(xué)檢驗等工作。PROMIS是患者報告結(jié)局理念的臨床落地形式,其各領(lǐng)域測評得分均可以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,使得不同疾病等的研究結(jié)果具有可比性;此外,計算機自適應(yīng)測試系統(tǒng)可根據(jù)被試特征進(jìn)行個性化測評,既保證測量質(zhì)量,又降低被試者應(yīng)答負(fù)擔(dān)。其缺點在于計分方式較復(fù)雜,限制了其廣泛推廣應(yīng)用;且PROMIS仍在不斷發(fā)展完善與驗證中。

2 用于aSAH患者疾病特異性患者報告結(jié)局評估工具

2.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后量表(Subarachnoid Haemorrhage Outcome Tool,SAHOT)

該量表由Pace等[48]于2018年研制,用于評估aSAH患者預(yù)后的疾病特異性量表。該量表包括日常生活方面(14個條目)、身體方面(13個條目)、認(rèn)知方面(13個條目)和精神/行為方面(16個條目)4個維度,共56個條目。每個條目設(shè)有“沒有改變”“有些改變”“較多/明顯改變”“不適用”4個選項。采用Likert 3級評分法(0分=沒有改變,1分=有些改變,2分=較多/明顯改變),變化的方向(更好或更差)也被記錄下來,得分越高表明患者變化越大(與出血前相比)。該量表有效性、反應(yīng)度和患者接受度等均較好。SAHOT已被翻譯成德語版[49],并對89例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行測評,顯示該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.97,重測信度為0.85,可用于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床研究和個體預(yù)后評估。該量表是基于患者報告結(jié)局,采用現(xiàn)代測量學(xué)方法(Rasch模型)開發(fā)的針對aSAH患者的首個疾病特異性量表,可全面評估患者預(yù)后情況。但存在量表條目較多,未進(jìn)行多中心、大樣本驗證等不足。

2.2 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀篩查問卷(Questionnaire for the Screening of Symptoms in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage,SOS-SAH)

該問卷由Nobels-Janssen等[50]于2021年開發(fā),用于篩查aSAH患者自我報告癥狀。涵蓋認(rèn)知能力、對刺激超敏反應(yīng)、焦慮、抑郁、疲勞、社會角色、人格改變等14個領(lǐng)域,共40個條目。此外,還包括由家庭成員填寫的代理測量部分,包含9個項目,涵蓋認(rèn)知能力和人格改變領(lǐng)域。采用Likert 5級評分法,“一點也不”計1分,“非常”計5分,評分越高表明患者相應(yīng)功能越差或者癥狀越多。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)患者和醫(yī)務(wù)人員都建議在日常臨床工作中使用該量表[51]。該量表適用于預(yù)后較好的aSAH患者,量表研發(fā)嚴(yán)格遵守COSMIN指南要求。但其未涵蓋所有重要領(lǐng)域(如患者活動能力和上肢功能),未經(jīng)過臨床大樣本驗證和心理學(xué)特征的考評。

3 小結(jié)

患者報告結(jié)局對aSAH患者臨床應(yīng)用價值已被國內(nèi)外學(xué)者證明。目前,國際上對于aSAH患者報告結(jié)局測評多采用測量健康相關(guān)生活質(zhì)量的普適性評估工具,特異性評估工具如SAHOT、SOS-SAH因開發(fā)時間較晚等原因,尚未得到廣泛應(yīng)用。隨著以患者為中心醫(yī)療服務(wù)理念和實踐的不斷發(fā)展,以及國家衛(wèi)生政策的積極引導(dǎo),推進(jìn)了我國對患者報告結(jié)局的研究,但關(guān)于aSAH患者報告結(jié)局評估工具研究仍處于初步階段。建議今后應(yīng)重點引進(jìn)國外特異性aSAH患者報告結(jié)局評估工具,在引進(jìn)并漢化的過程中應(yīng)結(jié)合專家函詢的意見以及對aSAH患者本人認(rèn)知性訪談的結(jié)果對評估工具進(jìn)行調(diào)試,提高漢化版評估工具的本土適應(yīng)性。此外,國內(nèi)缺乏全面、具有特異性、適合本土文化的aSAH患者報告結(jié)局評估工具,因此有必要研制國內(nèi)原創(chuàng)的aSAH患者報告結(jié)局評估工具,并積極探討其在臨床實踐中的應(yīng)用效果,以便更好地評價患者健康狀況,為患者后續(xù)護(hù)理提供參考。