腹部損傷性脾破裂保守治療23例的觀察護理體會

[摘要] 目的 〖HJ1mm〗探討腹部損傷性脾破裂保守治療的病情觀察及護理方法并加以總結分析。方法 對2003年9月——2013年9月行保守治療的23例脾破裂患者的護理方法進行回顧性分析。結果 保守治療23例，成功保脾19例，4例保守治療2-3d后行手術治療。結論 通過預見性護理應用，密切觀察生命體征，維持體液平衡，有效緩解疼痛，降低患者腹內壓以及耐心的心理護理等，損傷性脾破裂保守治療成功，避免了脾臟切除。

[關鍵詞] 腹部損傷；脾破裂；保守治療；觀察和護理

文章編號：1004-7484（2014）-03-1453-02

腹部損傷是指由各種原因所致的腹壁和（或）腹腔內器官損傷，脾破裂占各種腹部損傷的40%-50%[1]。腹部損傷性脾破裂病人病情危重，通常采用手術治療切除破裂的脾臟，但隨著免疫學和臨床醫學的深入研究，對脾臟的功能有了更科學的認識，使傳統的治療方法（脾切除術）受到沖擊，保留脾臟越來越受到重視。我院2003年9月——2013年9月共收治腹部損傷性脾破裂患者70例，23例進行了保守治療，除3例保守治療2天，一例3天實施脾臟切除外，均保守治愈。現將腹部損傷性脾破裂保守治療觀察及護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男20例，女3例；年齡13-54歲，平均年齡（33±6.5）歲，致傷原因：交通事故14例，高處墜落傷5例，打架斗毆及其它傷4例；伴肝挫傷1例、伴腎挫傷2例、肋骨骨折3例。受傷后來院時間最早1小時，最遲36小時。

1.2 診斷依據 ①明確的腹部外傷史，尤其是左上腹部及左季肋區受傷；②診斷性腹腔穿刺抽出不凝固的血性液體；③生命體征變化；④B超或CT檢查確診脾破裂。

1.3 保守治療指征 ①患者入院時血流動力學穩定或經輸液輸血800-1000ml后穩定；②B超、CT證實脾臟包膜內裂傷及小血腫，腹腔無或少量積液；③休克患者經積極抗休克治療短期內糾正無再次休克發生；④無合并嚴重的多臟器損傷；⑤無血液系統疾病。

1.4 保守治療方法 患者一般絕對臥床2周，禁食2-3天，腹脹者行持續胃腸減壓，有效保持大小便通暢。安全補液擴容，血紅蛋白<80g/L或紅細胞壓積<0.30者輸血，維持水電解質和酸堿平衡。適時應用止血藥、抗生素及鎮靜劑；嚴密監護觀察及時相應處理，定期進行實驗室及影像學檢查；及時處理合并傷等。

1.5 結果 本組保守治療平均住院天數21天，隨訪一年無并發癥出現。采用保守治療期間，4例病情不穩定中轉手術，其中1例因劇烈咳嗽，3例因過早離床活動，表現為保守治療過程中出現血壓下降，心率增快，血紅蛋白下降，腹痛加劇，B超及CT檢查均提示脾臟裂口增大，腹腔積液明顯增多，行脾臟切除術治愈。

2 臨床觀察和護理

2.1 迅速建立靜脈通道 腹部損傷病人疑有內臟破裂者，一入院首先經靜脈采血化驗及查血型交叉配血試驗，以免因延時機體失代償血管塌陷造成采血困難。然后快速建立靜脈通路。常規用20號留置針行前臂頭靜脈穿刺置管，必要時建立兩路靜脈通道。用輸血器快速補液輸血以擴充血容量維持水電解質平衡及補充足夠的熱量。遵醫囑應用止血藥物，同時應用有效的抗生素預防感染。

2.2 密切觀察生命體征變化 行心電監護密切觀察血壓、脈壓、心率、血氧飽和度等參數變化，開始每15-30min測一次，血壓逐漸穩定后，可延長至1-2h測一次，直到完全穩定。本組9例患者血壓低于88.1/60.9mmHg（11.7/8.1kpa），脈壓27.2mmHg（3.6kpa），另14例血壓為88.1-127.8/59.6-87.8（11.8-17/7.9-11.7kpa）根據血壓情況小劑量多次每天或隔天輸2u紅細胞懸浮液。有4例保守治療2-3天時，因故突然血壓走低，經輸血輸液擴容效果不佳行剖腹探查脾切除術。我科自2004年一月引入預見性護理方法，預測病人的病情進展，可能出現的并發癥，最大限度的減少和防止并發癥的發生。責任護士對重點病人重點觀察記錄，一旦發現血壓偏低，立即報告醫生積極處理。本組中9例出現血壓下降、脈搏細速、四肢厥冷、面色蒼白等休克的癥狀，立即使用靜脈留置針，快速建立靜脈通路，根據醫囑輸液擴容，同時采血化驗，備血急救，使用多參數監護儀監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，經過積極的治療病情得到平穩。2011年有1例女性患者，彩色多普勒超聲檢查示脾破裂、腹腔積液，保守治療8天，因翻身不當突然出現腹痛加劇，再次行床頭彩色多普勒超聲檢查腹腔積液比前次增多，急行靜脈采血化驗示血紅蛋白82g/L，紅細胞2.86×10/L，紅細胞壓積0.239L/L，測血壓90/60mmHg，脈搏108次/分。立即遵醫囑給予氨甲環酸1.0g靜脈滴注，輸紅細胞懸液800mL，血漿200mL，經過積極處理心電監護氧氣吸入，生命體征平穩，腹痛逐漸減輕，保守治療2月后，治愈出院。3月后復查彩超脾臟無異常。

2.3 絕對臥床休息 脾破裂患者應絕對臥床休息，協助患者床上使用便器，禁止隨意搬動病人，以免誘發和加重內出血。責任護士負責對患者及家屬做脾破裂相關知識宣教，護士長查房時詢問知曉度并加以強調。協助病人采取舒適的臥位，如屈膝平臥位，可有效緩解疼痛。

2.4 心理護理 多數腹部損傷系在意外情況下突然發生，加之疼痛及出血，病人多表現為緊張、焦慮或恐懼，不知如何應對并擔憂預后。責任護士應加強與病人的溝通和交流，及時向病人解釋腹部損傷的病情變化，可能出現的腹部癥狀與體征，使病人能正確認識疾病的發展過程。理解同情患者，在病人面前不談論病情的嚴重性。鼓勵病人說出自己心中的感受，并耐心傾聽，對病人的恐懼和擔心表示深切的理解和同情，并能及時給予幫助。對脾破裂保守治療的患者，護理人員要及時做好宣教工作，加強交流與溝通，給予患者及家屬安慰，強調保脾治療的重要性，告知患者要絕對臥床休息。說明緊張、恐懼、情緒激動會使血管收縮，加重出血。向其講解損傷修復過程，消除對預后的恐懼，樹立戰勝疾病的信心。

2.5 飲食護理 創傷可導致嚴重的負氮平衡，加之失血，可引起病人機體水、電解質及酸堿平衡紊亂，在補液輸血的基礎上應給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物，以加強營養，增強機體抵抗力。急性期禁食，病情穩定后可由半流質飲食過渡到軟食、普食。由于活動減少，腸蠕動減慢，而易致便秘，為防止因用力排便而導致的再出血，應鼓勵病人多飲水，多吃水果及富含纖維素食物，必要時人工通便，但慎用大劑量清潔液灌腸。

2.6 做好基礎護理 應用預見性護理理論，做好基礎護理。禁食、胃腸減壓期間應做好口腔護理，指導患者正確的漱口、咳嗽、咳痰，保守治療期間應囑病人盡量避免劇烈咳嗽、便秘和導致腹壓增大的動作，B超檢查時探頭下壓力度不宜過大，輸血、輸液速度也不宜過快。長期臥床者應協助患者翻身，防止褥瘡發生。

2.7 休息與出院指導 絕對臥床休息14天，3個月內禁止喝酒和劇烈活動或中等體力以上的勞動，定期B超檢查，以防脾臟出血發生。出院后如出現左上腹脹痛或左上腹脹痛較前加重，或有頭暈、心慌、氣短等表現，要立即再次入院就診。

3 討 論

脾破裂的傳統治療手段是行脾切除術，隨著現代醫學對脾臟免疫功能的新認識和先進的監測手段使傳統的治療方法受到了沖擊。近幾年來，隨著B超和CT的普及和應用，為脾破裂提供了比較準確的動態監測依據，生命體征平穩的脾破裂的保守治療已逐漸被臨床所接受。

脾破裂保守治療的預見性觀察與護理直接關系到治療效果，甚至關系到患者的生命安全。保守治療存在較大的風險性，在護理過程中對護士的專業水平和責任心要求較高，護士必須具有較強的專科護理理論基礎，不斷加強預見性護理觀察和護理能力，才能在兇險的病情變化前提前預防，監測，及時準確地做好記錄，及時地將病情變化和監測結果反饋給醫生，及時調整治療措施，促進治愈。保守治療應掌握適應證，在嚴密監護治療過程中做好隨時急診開腹手術的準備，確保病人的安全。

參考文獻

[1] 曹維新，李樂之.外科護理學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2006：209.