亞專科模式在胃腸外科中的應(yīng)用及臨床價值

程娟 孫彥榮 王珊 張楠

胃腸道內(nèi)部微生物環(huán)境復(fù)雜,細(xì)菌種類和數(shù)量龐大。因此,接受胃腸道手術(shù)的患者容易出現(xiàn)手術(shù)切口感染等各種并發(fā)癥。切口感染在院內(nèi)感染中的占比高達(dá) 15%～20%[1-2]。胃腸患者術(shù)后2～4 d,體溫及切口疼痛會恢復(fù)正常,若疼痛未緩解、切口腫脹、仍發(fā)熱,則表明可能存在一定程度的感染[3]。切口感染后發(fā)生的裂開和滲出會延長其愈合時間。如果不及時治療,感染可能會惡化,最終可能導(dǎo)致器官功能障礙或全身感染,嚴(yán)重者發(fā)生死亡[4-5]。手術(shù)室雖然是臨床搶救的重要場所,但也是感染率較高的科室。術(shù)后感染一直是臨床上的難題[6-7]。對胃腸道手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可有效降低術(shù)后感染率。因此,為進(jìn)一步降低胃腸道術(shù)后切口感染率,不僅要規(guī)范手術(shù)消毒滅菌,還要做好手術(shù)室和術(shù)后護(hù)理工作,減輕患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[8]。亞專科模式是一種在醫(yī)療專業(yè)化的基礎(chǔ)上,利于專業(yè)知識,對患者給予更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)模式,可有效提高護(hù)理質(zhì)量,改善患者預(yù)后。亞專科模式目前已應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)、神經(jīng)外科、骨科及內(nèi)分泌科等[9-10],但在胃腸外科中的應(yīng)用筆者尚未見報告。因此,本研究對探討專科護(hù)理模式在胃腸外科中的應(yīng)用及臨床價值,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021至2022年收治的胃腸外科患者200例,按照干預(yù)方式不同分為對照組和研究組,每組100例。對照組:男54例,女46例;年齡42～78歲,平均(56.84±8.72)歲。觀察組:男57例,女43例;年齡43～80歲,平均(57.15±8.39)歲;2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組:根據(jù)排班分管患者,對患者采用常規(guī)護(hù)理:包括吸氧、胃腸減壓、禁食禁飲、心電監(jiān)護(hù)、靜脈輸液、腸內(nèi)營養(yǎng)等措施。2組均干預(yù)至出院。

1.2.2 研究組:采用亞專科護(hù)理模式。

1.2.2.1 成立胃腸外科亞專科護(hù)理小組:副主任護(hù)師1名擔(dān)任組長、主管護(hù)師 4名、護(hù)師7名為組員。其中按護(hù)士能級分級:N4級:1名、N3級:2名、 N2級:5名、N1級:4名;亞專科護(hù)理分組:胃專科4名、腸專科4名、減重代謝專科2名、腹壁疝專科2名。并會邀請胃腸外科組醫(yī)療專家對組員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),講解胃腸道病因、理生理特點、常見并發(fā)癥、治療方式、液體管理、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、注意事項等。并進(jìn)行培訓(xùn)考核,達(dá)標(biāo)后方可上崗。明確職責(zé)及各級對應(yīng)的護(hù)理工作。其中N1～N2級:評估胃腸外科新入院患者,給予基礎(chǔ)護(hù)理,如輸液、吸氧等;N2～N3 級:全面系統(tǒng)對患者進(jìn)行評估,并制訂護(hù)理方案,并指導(dǎo)實施;N3～N4級:根據(jù)患者目前存在的問題,對護(hù)理方案進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,并評價護(hù)理效果,持續(xù)不斷地改進(jìn)。

1.2.2.2 工作流程細(xì)化:專科護(hù)士制定液體復(fù)蘇計劃,進(jìn)行液體管理,按醫(yī)囑及患者病情,進(jìn)一步確定補(bǔ)液速度及補(bǔ)液順序,實時監(jiān)測患者血壓等指標(biāo),指導(dǎo)并督促責(zé)任護(hù)士落實補(bǔ)液計劃;責(zé)任護(hù)士補(bǔ)液時,密切監(jiān)測患者各項指標(biāo),發(fā)現(xiàn)異常,及時處理。疼痛網(wǎng)絡(luò)員根據(jù)疼痛質(zhì)量控制的要求,結(jié)合患者疾病特點,制定個性化的鎮(zhèn)痛方案,必要時遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛,并指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士實施;責(zé)任護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理時,密切觀察患者,防止意外拔管、躁動墜床等不良事件的發(fā)生。責(zé)任護(hù)理按醫(yī)囑,確定患者每天的腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo),并按照先稀后濃、先少后多、先慢后快的原則進(jìn)行喂養(yǎng),并根據(jù)患者腹脹情況動態(tài)進(jìn)行調(diào)整,確保其營養(yǎng)供給充足;根據(jù)患者特點,制定個性化血糖管理方案,并將其血糖控制在8.0～10.0 mmol/L。

1.2.2.3 以臨床問題為導(dǎo)向:組員根據(jù)患者的癥狀及特點,進(jìn)行國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索,查找胃腸道患者腹痛、腹脹、口渴的原因,并根據(jù)臨床情況,找到合適的解決方法,如通過向患者口腔噴灑冰薄荷水緩解其口渴,在患者臍周外貼大黃肚臍,緩解其腹脹,多方面改善患者舒適度,提升專科護(hù)理的內(nèi)涵,體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理滿意度:采取我院自行設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷比較2組患者護(hù)理滿意度(非常滿意、滿意、一般、不滿意),總滿意度=(非常滿意+滿意+一般)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 癥狀改善時間:2組干預(yù)后,腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、舒適度評分情況采用Kolcaba舒適狀況量表(GCQ),包括生理、心理、社會、環(huán)境4個維度,共28個條目,每個條目計1～4分,總分28～112分,總分越高表明舒適度越高。

1.3.3 比較2組腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間、血糖平均值、住院時長、住院費用情況。

1.3.4 專科護(hù)理質(zhì)量:2組的并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理措施落實率情況。

1.3.5 生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評估,包括軀體功能、生理功能、社會功能、物質(zhì)生活4個維度,每個維度0～100分,評分越高表明生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理滿意度比較 研究組護(hù)理滿意度為100%高于對照組的84.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者護(hù)理滿意度比較 n=100,例(%)

2.2 2組患者癥狀改善時間比較 研究組GCQ評分高于對照組,腹痛及腹脹緩解時間低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者癥狀改善時間及舒適度評分比較 n=100,

2.3 2組患者腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間、血糖、住院時間、住院費用比較 研究組腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間、血糖、住院時間、住院費用均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間、血糖、住院時間、住院費用比較 n=100,

2.4 2組患者專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%低于對照組的21.43%(P<0.05);研究組護(hù)理措施落實率為95.00%高于對照組的80.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較 n=100

2.5 2組患者生活質(zhì)量評分比較 護(hù)理前,2組患者生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,2組生活質(zhì)量評分均升高,且研究組生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者生活質(zhì)量評分比較 n=100,分,

3 討論

伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,傳統(tǒng)的簡單學(xué)科劃分已經(jīng)不能滿足人們對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和需求。因此,一些大型的全球醫(yī)療中心進(jìn)行了相關(guān)學(xué)科的細(xì)分,即醫(yī)學(xué)亞專業(yè)[11]。隨著診療技術(shù)的飛速發(fā)展,患者對護(hù)理服務(wù)的需求不斷提高。為使護(hù)理工作與醫(yī)療技術(shù)水平同步,充分發(fā)揮護(hù)士的專業(yè)能力,發(fā)展護(hù)理亞專業(yè)已成為許多國家臨床護(hù)理實踐發(fā)展的方向[12]。在國外,亞專科幾乎遍布每個護(hù)理科室。而我國護(hù)理專業(yè)化水平不高。護(hù)理方案處于萌芽階段,缺乏高素質(zhì)的專科護(hù)士。只有少數(shù)機(jī)構(gòu)正在嘗試啟動高級護(hù)理培訓(xùn)項目。近年來,職業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)在我國越來越重要,但只局限于重癥監(jiān)護(hù)、神經(jīng)外科、骨科等,在胃腸外科中的應(yīng)用和臨床價值尚不明確。

亞專科護(hù)理模式可減輕胃腸道外科患者的腹部疼痛,緩解腹部脹痛,提高其舒適度。胃腸手術(shù)后患者的上腹部會出現(xiàn)脹痛,并持續(xù)一段時間,嚴(yán)重時,會引起其不安及不適,從而加重病情[13]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的主要目的是改善患者的預(yù)后,護(hù)理人員在其中擔(dān)任了至關(guān)重要的角色,通過訓(xùn)練,團(tuán)隊成員運用痛覺管理理念,確定了胃腸外科患者的鎮(zhèn)痛目標(biāo),細(xì)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的程序,對胃腸外科鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的管理更具目標(biāo)性、規(guī)范性和精準(zhǔn)性[14]。

實施亞專科模式可縮短腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間,有效控制血糖水平。本研究表明,研究組的腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間,血糖值與正常對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后,給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是可行安全的。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可防止細(xì)菌遷移,增強(qiáng)腸道屏障功能,減少術(shù)后并發(fā)癥。消化道術(shù)后1個月內(nèi),患者出現(xiàn)粘連、感染、腎損傷等并發(fā)癥,若不及時處理,會導(dǎo)致患者死亡,這時血糖的控制顯得十分重要。但是,在這類患者中,有時還會出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)升高的情況,因此,合理地控制血糖可以促進(jìn)病情的恢復(fù)。本研究采用營養(yǎng)學(xué)護(hù)理方法,對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時的營養(yǎng)需求進(jìn)行統(tǒng)計;血糖監(jiān)測、質(zhì)量監(jiān)管、劑量調(diào)整,這兩個環(huán)節(jié)配合默契,保證了胃腸外科患者在一定的時間內(nèi),達(dá)到了預(yù)定的喂食量,并對血糖進(jìn)行了合理的控制。

亞專科護(hù)理模式在消化道手術(shù)中的應(yīng)用,可以縮短患者的住院時間,減少患者的住院費用。本研究表明,研究組的住院天數(shù)、住院平均花費均低于對照組(P<0.05)。說明亞專科護(hù)理模式可加快患者康復(fù)速度時間,降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

早期胃腸道手術(shù)患者可能會有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、炎性反應(yīng)增強(qiáng)及毛細(xì)血管滲漏綜合征,這就使得液體復(fù)蘇在早期治療中起到了重要作用[15]。傳統(tǒng)的護(hù)理方式只能被動地遵從醫(yī)生的指示,缺乏對胃腸外科患者靜脈補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和腸內(nèi)營養(yǎng)的主動觀察和動態(tài)調(diào)整,使護(hù)士的積極性沒有得到充分的發(fā)揮。在建立了胃腸外科護(hù)理小組并實施護(hù)理后,在消化道外科患者圍術(shù)期護(hù)理中,組員充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢,細(xì)化、優(yōu)化護(hù)理措施的流程及方案,針對護(hù)理中遇到的問題,及時、準(zhǔn)確地交流、探討,并采取連續(xù)性、計劃性、專業(yè)性護(hù)理措施,以確保患者在最短的時間內(nèi)得到最佳的護(hù)理結(jié)果。

綜上所述,胃腸外科患者采用亞專科模式,能有效提升患者的護(hù)理滿意度以及專科護(hù)理質(zhì)量,進(jìn)一步改善患者的癥狀,降低血糖水平,加快康復(fù)速度,從而達(dá)到提升生活質(zhì)量的目的。