谷峪 尤校雷 徐輝 李明謙 劉煒

研究證明,腹腔鏡根治性腎切除術(shù)在腫瘤控制方面與開腹根治性腎切除術(shù)相當,且具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢[1]。雖然其相較于傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢明顯,但與傳統(tǒng)手術(shù)相似,其術(shù)后疼痛以及手術(shù)引起的免疫功能受損,仍是臨床上需要注意的問題[2]。基于阿片類藥物的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)被廣泛用于術(shù)后疼痛緩解,其中芬太尼和舒芬太尼在麻醉中最為常見[3]。由于芬太尼無上限作用,因此無論疼痛有多嚴重,增加藥物劑量均可增強止痛作用。但是,增加劑量也會增加不良反應(yīng)的風險,如惡心、嘔吐和呼吸抑制[4]。舒芬太尼對μ-阿片受體的親和力較高,具有親脂性,更容易通過血腦屏障,起效更快;因此它在臨床應(yīng)用的阿片類藥物中表現(xiàn)出更有效的鎮(zhèn)痛作用。帕瑞昔布鈉是一種COX-2抑制劑,可通過靜脈或肌內(nèi)注射給藥,研究表明帕瑞昔布在圍手術(shù)期和術(shù)后階段,尤其是在即將進行腹部手術(shù)的患者中效果確切[5]。基于此,本研究探討帕瑞昔布聯(lián)合舒芬太尼在腹腔鏡腎癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)及其對免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年6月在我院腫瘤科接受腹腔鏡腎切除術(shù)腎癌患者64例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組,每組32例。對照組中,男17例,女15例;年齡26～75歲,平均(55.72±8.54)歲;美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級21例,Ⅱ級11例;手術(shù)時間(230.58±21.16)min。研究組中,男18例,女14例;年齡25～74歲,平均(55.64±8.47)歲;ASA分級:Ⅰ級19例(59.38%),Ⅱ級13例(40.63%);手術(shù)時間(228.46±20.93)min。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者入組前被告知研究計劃,并獲得患者及其家屬的知情同意。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①腎癌臨床病理確診,擬行腹腔鏡根治性腎切除術(shù);②ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級;③患者依從性較好;④患者知情。

1.2.2 排除標準:①腫瘤侵犯腎靜脈、下腔靜脈或靜脈瘤栓的患者;②其他既往腎臟或腹部手術(shù)史;③嚴重肝腎功能或其他器官功能障礙;④因焦慮、抑郁等精神疾病或者器質(zhì)性精神障礙者;⑤對研究中的鎮(zhèn)痛麻醉藥物過敏的患者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法:患者術(shù)前禁食8 h,使用飛利浦M8001多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患者血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)等,同時給予5 L/min氧氣。麻醉誘導:靜脈注射0.06 mg/kg咪達唑侖、0.2 mg/kg依托咪酯、5 μg/kg芬太尼、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨,120 s后氣管插管,行呼吸末二氧化碳濃度監(jiān)測。麻醉維持:靜脈泵入5～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚、0.2～0.5 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼,必要時加用阿曲庫銨維持肌肉松弛,術(shù)畢前10 min停止輸入麻醉藥物,術(shù)后短時間內(nèi)靜脈注射托烷司瓊,防止患者出現(xiàn)惡心嘔吐。

1.3.2 鎮(zhèn)痛方法:研究組在麻醉誘導前30 min靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉(稀釋至5 ml),對照組靜脈注射5 ml 0.9%氯化鈉溶液。術(shù)畢清醒后立即使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA),藥液配制:2組均為2 μg/kg舒芬太尼,用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。設(shè)置背景輸入量為0.5 mL/h,單次量為2 mL,鎖定時間為10 min。

1.4 觀察指標 (1)比較2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛前(T0)及術(shù)后鎮(zhèn)痛6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)的視覺模擬(VAS)評分和數(shù)字疼痛評分(NRS)。VAS評分量表(其中 0表示無疼痛,≤4表示輕度疼痛;評分5～6表示中度疼痛;評分≥7表示重度疼痛;10表示嚴重疼痛);NRS數(shù)字評分量表(其中0表示無疼痛,10表示嚴重疼痛)分數(shù)越高,疼痛越劇烈。(2)監(jiān)護儀測定2組T0和T4時血流動力學指標[心率(HR)、平均動脈壓(MAP)]。(3)免疫功能相關(guān)指標:術(shù)后鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛48 h后,2組均抽取空腹靜脈血5 mL,免疫熒光流式細胞術(shù)測定CD3+T細胞、CD4+T細胞和CD8+T細胞的百分比,計算CD4+/CD8+細胞的比值。(4)術(shù)后不良反應(yīng):患者術(shù)后隨訪7 d,觀察低血壓、惡心嘔吐、低蛋白血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生情況,計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動力學指標水平比較 T0時2組MAP、HR比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T4時MAP、HR顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且研究組顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血患者流動力學指標水平比較 n=32,

2.2 2組患者干預前后VAS評分比較 2組干預前后VAS評分的主效應(yīng)和測量時間點,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明對照組與研究組VAS評分均隨時間點出現(xiàn)顯著變化。2組VAS評分的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明2組VAS評分隨時間變化,且2組變化趨勢不同;簡單效應(yīng)結(jié)果顯示,對照組僅T4與T3之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而研究組T4與T3、T2比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 n=32,分,

2.3 2組患者干預前后NRS評分比較 2組患者治療前后NRS評分的主效應(yīng)和測量時間點,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組NRS評分的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),簡單效應(yīng)結(jié)果顯示,對照組僅T4與T3、T2、T1之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而研究組僅T3與T2差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后期研究組的NRS評分波動高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者NRS評分比較 n=32,分,

2.4 2組患者干預前后T 淋巴細胞亞群比較 T0時,T 淋巴細胞亞群指標對比顯示,2組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T4時CD3+、CD4+、CD8+顯著降低(P<0.05),CD4+/CD8+顯著增高(P<0.05);且研究組改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4、5。

表4 2組患者T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+比較 n=32,

表5 2組患者T淋巴細胞亞群CD8+、CD4+/CD8+比較 n=32,

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 用藥后48 h內(nèi),對照組出現(xiàn)惡心嘔吐6例,嗜睡2例;研究組惡心嘔吐5例,嗜睡2例。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%、研究組為21.88%,2組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=32,例(%)

3 討論

腎細胞癌,又稱腎癌,是一種起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤。手術(shù)是早期和中期腎癌患者的首選,包括保留腎單位手術(shù)和根治性腎切除術(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛與患者的早期康復密切相關(guān),是普通外科手術(shù)中需要面臨的首要問題。腹腔鏡手術(shù)正成為臨床上腎癌的常見治療方法;但術(shù)中由于內(nèi)臟牽拉、出血缺血、組織壓迫等原因仍會引起術(shù)后疼痛并會由此帶來機體免疫紊亂[6]。疼痛控制不當會對患者生活質(zhì)量,機體功能恢復產(chǎn)生負面影響。因此術(shù)后疼痛的有效控制和管理、術(shù)后機體免疫功能的改善以及術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的有效控制,無論是對患者自身而言還是對醫(yī)師都是首要考慮的因素[7]。

PCIA是最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式,可作為急性、慢性、術(shù)后和分娩疼痛的一種選擇,特別是對于不能耐受口服鎮(zhèn)痛藥物的患者。舒芬太尼(阿片類鎮(zhèn)痛藥)是芬太尼的衍生物,是一種選擇性μ1受體激動劑,對κ-阿片受體幾乎沒有影響,而κ-阿片受體已被證實是參與內(nèi)臟疼痛的主要阿片類受體。因此,舒芬太尼在臨床應(yīng)用的阿片類藥物中表現(xiàn)出最有效的鎮(zhèn)痛作用。此外,舒芬太尼麻醉起效快,對μ-阿片受體的親和力較高,效力比芬太尼高5～10倍,親脂性是芬太尼的2倍,更容易通過細胞膜和血腦屏障。因此,其起效更快,較小的劑量即可達到鎮(zhèn)痛效果,且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約是芬太尼的2倍。基于舒芬太尼麻醉起效迅速,持續(xù)時間短、鎮(zhèn)痛效果強,并且與嗎啡、芬太尼相比,呼吸抑制弱、術(shù)后恢復快、血液穩(wěn)定性好,對應(yīng)激反應(yīng)影響小等優(yōu)點,已成為PCIA的理想選擇,被廣泛用于誘導和維持麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛[8-9]。非甾體抗炎藥(NSAIDs)已被證明具有類似于阿片類藥物的抗炎和鎮(zhèn)痛作用。在手術(shù)過程中和術(shù)后,可以維持恒定的前列腺素抑制水平。非選擇性NSAIDs類藥物可抑制COX-1和COX-2,通過對COX-2的特異性抑制發(fā)揮抗炎作用,而對COX-1的抑制則可會導致胃腸道不良反應(yīng),故導致NSAIDs類藥物臨床應(yīng)用受限[10]。帕瑞昔布鈉是一種可以通過靜脈內(nèi)或肌肉內(nèi)給藥的COX-2抑制劑,與口服藥物相比具有起效快、鎮(zhèn)痛作用持久等潛在優(yōu)勢[11]。研究表明,帕瑞昔布與舒芬太尼等阿片類藥聯(lián)合使用,可進一步提高鎮(zhèn)痛效果并降低不良反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果表明,研究組T2～T4時VAS評分、NRS評分均顯著低于T2～T4時對照組患者,表明帕瑞昔布聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更為顯著。

手術(shù)創(chuàng)傷會引起宿主的多種生理和免疫變化,正常免疫功能的維持有賴于各種免疫細胞之間的相互配合或相互制約。研究證實,術(shù)中麻醉劑的選擇對術(shù)后免疫功能具有至關(guān)重要的作用,部分吸入和靜脈麻醉劑抑制細胞免疫,尤其是T淋巴細胞。此外,術(shù)后鎮(zhèn)痛也可抑制腫瘤患者T淋巴細胞和B淋巴細胞的功能,抑制患者的免疫功能[13-14]。T細胞是淋巴細胞的主要成分,發(fā)揮殺傷靶細胞、輔助或抑制B細胞產(chǎn)生抗體、響應(yīng)特異性抗原和有絲分裂原、產(chǎn)生細胞因子等多種生物學功能。因此,它在抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展方面發(fā)揮著重要作用。CD3+T細胞代表總T細胞,包括CD4+T細胞和CD8+T細胞,是機體整體細胞免疫狀態(tài)的直觀反映。其中CD4+T細胞,又稱輔助性T細胞,具有輔助體液免疫和細胞免疫的功能;CD8+T細胞,也稱為細胞毒性T細胞,具有殺傷靶細胞的功能。CD3+、CD8+、CD4+/CD8+是評價機體免疫功能的常用指標。本結(jié)果表明,2組患者術(shù)后上述指標均下降,證實手術(shù)對免疫功能的影響。此外,研究組上述指標均高于對照組,提示帕瑞昔布聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛可提高機體免疫功能,有助于患者預后改善。

綜上所述,帕瑞昔布聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者,能達到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,患者免疫功能狀態(tài)獲得有效調(diào)節(jié),同時不良反應(yīng)發(fā)生率較低,對患者術(shù)后恢復有積極意義。