硬膜外程序性間隙脈沖式給藥與持續輸注分娩鎮痛對產婦及新生兒影響比較

王 榮, 印紅梅, 劉蘭華, 姜子燕, 袁海燕, 黃 娟, 余 健

泰興市人民醫院 1.麻醉科;2.婦產科;3.檢驗科,江蘇 泰興 225400;4.江蘇省婦幼保健院 婦產科,江蘇 南京 210036

分娩時劇烈的疼痛會導致產婦嚴重的應激反應,增加產程時長,引發更多的并發癥及后遺癥,并對新生兒也產生一定的影響。因此,提供良好的分娩鎮痛對母嬰健康具有重要的臨床意義。椎管內分娩鎮痛是常用方法,包括連續硬膜外鎮痛和蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外鎮痛。連續硬膜外鎮痛是我國目前應用最廣泛的分娩鎮痛方法[1-2]。近年來,硬膜外程序性間隙脈沖式給藥(intermittent epidural bolus,PIEB)技術逐漸應用于分娩鎮痛[3],可使局部麻醉藥更好、更均勻地分布于硬膜外腔,從而產生足夠且穩定的分娩鎮痛效果。本研究旨在比較PIEB與硬膜外持續輸注(continuous epidural infusion,CEI)兩種分娩鎮痛方式對產婦及新生兒的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取泰興市人民醫院自2020年7月至2022年7月收治的擬行陰道分娩的足月初產婦90例為研究對象。納入標準:產婦要求無痛分娩;單胎;鎮痛時宮頸擴張<7 cm;美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級且認知功能正常。排除標準:存在椎管內麻醉禁忌;對研究藥物過敏;頭盆不稱、產程中潛伏期明顯延長;合并妊娠期糖尿病、重度子癇前期、胎盤早剝。剔除標準:分娩鎮痛失敗轉剖宮產手術。按照隨機數字表法將產婦分入PIEB組和CEI組,每組各45例。PIEB組產婦平均年齡(27.2±4.2)歲;平均孕周(37.5±1.4)周;ASA分級Ⅰ級28例,Ⅱ級17例;平均體質量指數(26.4±1.1)kg/m2;平均宮頸擴張度(3.3±0.8)cm。CEI組產婦平均年齡(27.0±3.7)歲;平均孕周(37.5±1.3)周;ASA分級Ⅰ級30例,Ⅱ級15例;平均體質量指數(26.5±1.0)kg/m2;平均宮頸擴張度(3.3±0.8)cm。兩組產婦一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。產婦及家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 分娩鎮痛方法 產婦宮口開至2～3 cm后入分娩室,開放上肢外周靜脈,監測血壓、脈搏氧飽和度、心電圖和胎心,取左側臥位,選擇L2～3或L3～4硬膜外間隙穿刺成功后向頭側硬膜外腔置管。PIEB組以每次7 ml脈沖式輸注(1 min內注射完),每小時1次;CEI組以7 ml/h持續泵注。兩組配置鎮痛藥物均為0.075%羅哌卡因+舒芬太尼0.4 μg/ml,生理鹽水稀釋至總量100 ml[4]。設定產婦單次自控追加劑量為7 ml,間隔追加鎖定時間30 min。兩組均在胎兒娩出后2 h停止用藥,拔除硬膜外導管。

1.3 觀察指標 比較兩組產婦的各產程時間點[產程發動后鎮痛前(T0)、第一產程結束時(T1)、第二產程結束時(T2)、第三產程結束時(T3)]視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、總產程、分娩結束時Bromage評分、鎮痛藥用量、滿意度評分,以及兩組新生兒的娩出后5 min時Apgar評分和C-反應蛋白水平。Bromage評分:0分,能活動髖、膝和踝關節;1分,不能活動髖、但能活動膝和踝關節;2分,不能活動髖、膝關節,但能活動踝關節;3分,髖、膝、踝關節均不能活動。C-反應蛋白檢測:在胎兒娩出后斷臍前取1 ml臍靜脈血檢測C-反應蛋白。

2 結果

2.1 兩組產婦各產程時間點VAS評分比較 T0時,CEI組和PIEB組產婦的VAS評分分別為(7.8±0.6)分和(7.7±0.4)分,差異無統計學意義(P>0.05);T1、T2、T3時,PIEB組產婦的VAS評分分別為(1.8±0.5)分、(1.5±0.6)分、(1.2±0.3)分,均低于CEI組的(3.5±0.4)分、(3.3±0.5)分、(2.9±0.4)分,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組產婦總產程比較 CEI組和PIEB組產婦的總產程分別為(385.4±55.6)min和(371.6±61.0)min,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組新生兒娩出后5 min時Apgar評分和C-反應蛋白水平比較 CEI組和PIEB組新生兒的娩出后5 min時Apgar評分分別為(10.0±0.2)分和(10.0±0.1)分,C-反應蛋白水平分別為(0.5±0.4)mg/L和(0.5±0.3)mg/L,差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組產婦分娩結束時Bromage評分比較 CEI組和PIEB組產婦的分娩結束時Bromage評分分別為(1.7±0.8)分和(1.5±0.6)分,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組產婦鎮痛藥用量比較 PIEB組產婦的羅哌卡因和舒芬太尼用量分別為(58.7±19.5)mg和(28.9±10.1)μg,均少于CEI組的(65.2±23.1)mg和(33.1±10.8)μg,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6 兩組產婦滿意度評分比較 PIEB組產婦的滿意度評分為(9.1±0.6)分,高于CEI組的(6.7±1.9)分,差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

分娩疼痛被認為是最高級別的疼痛,對產婦的身體、心理健康均會產生一定的負面影響[5],劇烈的疼痛甚至會增加胎兒窘迫的風險。

有研究報道,與CEI比較,PIEB可減少產婦接受的硬膜外用藥總量及補救性鎮痛的按壓次數[3,6]。這是因為PIEB單次注射壓力較高、速度較快,使藥液在硬膜外腔分布均勻,麻醉平面相應增加,有效提高了阻滯效果,并使肌肉松弛度達到較高水平。相比之下,CEI組因藥物勻速輸注,藥液從硬膜外導管孔流出后擴散范圍較小,易出現阻滯范圍不全或單側阻滯,導致產婦在分娩過程中自控按壓追加藥物的次數增多。

多項研究表明,對于產婦分娩鎮痛,低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼或芬太尼可能導致起效較慢、鎮痛時間較短,但引發運動神經阻滯的風險較低,而較高濃度的羅哌卡因可以快速起效且鎮痛時間較長,但其運動神經阻滯風險高,可能導致產程延長[4,6-7]。本研究采用0.075% 羅哌卡因聯合舒芬太尼鎮痛,結果表明,T1、T2、T3時,PIEB組產婦的VAS評分均低于CEI組,差異有統計學意義(P<0.05)。同時,兩組產婦的分娩結束時Bromage評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。這提示,CEI和PIEB鎮痛對產婦活動能力的影響無明顯差異。分娩鎮痛的目標是在不影響分娩過程和結局的前提下實現滿意的鎮痛效果,并確保胎兒的安全,避免產婦出現嚴重不良反應。本研究結果中,兩組新生兒的娩出后5 min時Apgar評分和兩組產婦的總產程比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。與既往研究[4,6,8-9]結果一致。有臨床研究發現,硬膜外鎮痛可造成34%的硬膜外相關產時發熱,并在分娩過程中導致炎癥因子水平升高,如白細胞介素-6、白細胞介素-8等,但發生機制尚不清楚[10-11]。C-反應蛋白是一種由肝產生的急性炎癥蛋白介質,當身體出現炎癥或感染時,C-反應蛋白水平會顯著增加,其是評估炎癥或組織損傷程度的重要指標。不同分娩方式可能對新生兒出生后數小時的C-反應蛋白產生影響[12];C-反應蛋白也是新生兒和3月齡內幼兒出現膿毒癥、肺炎等感染的重要預測因素和危險因素[13-14]。本研究中,兩組新生兒的C-反應蛋白水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。這提示,CEI和PIEB鎮痛對新生兒的短期影響無明顯差異。

綜上所述,與CEI比較,PIEB在分娩中具有更好的鎮痛效果和滿意度。本研究存在一定的局限性:首先,我們只觀察了單一濃度的羅哌卡因對產婦和新生兒的影響,是否不同濃度的羅哌卡因對結局有不同影響需要進一步研究。其次,本研究僅為單中心研究,其結果需要多中心大樣本的研究進一步驗證。此外,本研究的樣本規模偏小,無法對安全性進行全面評估。由于PIEB組患者硬膜外導管置入蛛網膜下腔存在較高的風險,因此安全性評估需在將來的研究中進一步探討。