胃苓湯聯合美沙拉嗪腸溶片治療潰瘍性結腸炎脾虛濕蘊證臨床觀察

曾旺晴 劉新文

潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis, UC)是結腸、直腸慢性非特異性炎癥性疾病,目前病因尚不明確,大腸黏膜及黏膜下層是主要病變部位,癥狀包括反復腹痛、腹瀉、黏液便及便血等,發熱、營養不良是主要全身癥狀,也是常見的消化系統疑難病之一[1]。 隨著生活水平的提高和生活節奏的加快,人們在飲食和生活習慣上發生變化,該病的發病率逐漸呈現低齡化[2,3]。目前在治療UC時,氨基水楊酸類藥物是作為控制病情發展的主要治療方案,且在必要情況下考慮進行手術。而UC因其不易根除、病情反復的特點,往往會加重患者身心負擔、影響日常工作與生活。為了緩解UC患者癥狀、提高其生活質量,需要進一步探索出治療效果更好的方案。

劉新文主任長期從事于UC的臨床治療,認為脾虛濕蘊證 UC 的病機為飲食不節或稟賦不耐,脾胃運化失職,濕濁內生,因而出現泄瀉;濕濁停滯腸道,氣血不行,久而便膿、便血;脾胃濕蘊,濕濁中阻,病邪難去,故病情遷延難愈。此次研究在導師劉文新主任指導下,結合其對UC的治療經驗,以胃苓湯加味為基礎聯合服用美沙拉嗪腸溶片治療符合標準的輕、中度初發型UC患者,觀察其臨床療效,探索更有效的臨床治療方案。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2021年10月湖南中醫藥大學附屬第三醫院消化內科門診及住院部收治的64例屬輕、中度的初發型UC患者為研究對象,且中醫辨證屬于脾虛濕蘊證。隨機分為對照組與治療組,各32例。其中治療組脫落2例(2 例失訪),對照組脫落 2 例(1 例失訪,1 例不服從研究者治療安排而中止)。治療組:男性19例、女性 11例;年齡19～55歲;結腸鏡下黏膜病變程度:1級20例,2級10例。對照組:男性17例,女性13例;年齡20～54歲;結腸鏡下黏膜病變程度:1級18例,2級12例。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準以《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年,北京)》[4]為準,從臨床表現、結腸內鏡檢查、黏膜病理活檢3個方面對符合標準的UC患者進行診斷。①臨床表現:以腹瀉、腹痛、黏液膿血便為主,通常為持續性或復發性;可伴有皮膚、黏膜病變、眼科疾病等其他腸道外癥狀,病程不少于4周。②結腸鏡檢查:腸道黏膜彌漫性炎癥、水腫、充血,顆粒表面細小,黏膜血管模糊,黏附膿性分泌物,質脆易出血;若疾病進一步進展,可逐步形成大的不規則潰瘍。③黏膜病理活檢:可見炎性細胞浸潤和黏膜糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織增生,隱窩結構改變,可見隱窩炎,乃至形成隱窩膿腫。

1.2.2 中醫診斷標準以《潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見(2017)》[5]為準,選取UC脾虛濕蘊證的中醫診斷:主要癥狀:①黏液膿血便,白多赤少;②腹瀉;③腹脹。次要癥狀:①腹痛;②疲乏;③納差。舌脈:①舌淡紅有齒痕,苔薄白膩;②脈細或細滑。診斷若有主要癥狀2項,次要癥狀2項符合,并結合舌脈即可診斷。

1.3 病例篩選標準

1.3.1 納入標準①年齡18～75歲,符合西醫診斷標準者;②按UC診斷標準屬于輕、中度的初發型UC,其改良 Mayo 活動指數在3～10者;③診斷為脾虛濕蘊證者;④理解并簽署知情同意書者。

1.3.2 排除標準①對所用藥物過敏或有禁忌證者;②近期接受對本研究有影響的藥物(包括且不限于使用抗生素、免疫抑制劑治療)者;③心、肺、精神疾病和其他內分泌疾病者;④已妊娠或欲妊娠的婦女及哺乳期女性;⑤目前患有嚴重并發癥如腸梗阻、腸穿孔等情況者;⑥有肝、腎及其他系統的嚴重疾病等并發癥者;⑦不能按要求服藥的受試者及醫生評估后,認為不適宜參加臨床試驗者。

1.3.3 剔除 脫落和中止試驗標準①不服從研究者治療安排、發生特殊的不良反應即自行退出者,考慮當前情況下不宜繼續進行后續治療方案;②治療過程中使用影響最終治療效果的藥物;③研究過程中自然脫落、失訪;④個人信息不全影響最終治療效果。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組予以美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業集團佳木斯鹿靈制藥有限公司,國藥準字H19980148,0.25 g/片)治療,1 g/次,4次/d,2 周為 1 個療程,連續3個療程,共治療6周。治療組在對照組的基礎上聯合胃苓湯加味:基礎組方:蒼術、厚樸各15 g,陳皮20 g,茯苓、白術各15 g,當歸12 g,豬苓、澤瀉各10 g,黃芩10 g,黃柏6 g,甘草6 g(制法:中藥來源于湖南中醫藥大學第三附屬醫院中藥房,由湖南中醫藥大學第三附屬醫院中藥制劑室煎煮,熬藥均采用全自動中藥煎藥包裝一體機,每劑共煎 2 次,將所有湯劑混合濃縮至 150 ml,統一規格包裝于塑料袋中,每劑藥煎煮成2袋,每袋150 ml,每日2劑,口服,300 ml/劑)。2 周為1個療程,連續3個療程,共治療6周。

1.4.2 觀察指標中醫證候積分、臨床療效、病變黏膜療效、安全性指標等方面。

1.4.3 療效判定標準臨床療效:參照《潰瘍性結腸炎中醫診療共識意見(2017)》[5]制定。選取UC患者治療前后的中醫證候評分量表進行評估。顯效:治療后臨床癥狀明顯改善或消失,鏡下顯示黏膜血管圖像正常,營養狀況達到或接近正常水平。有效:治療后臨床癥狀有所好轉, 鏡下顯示血管及黏膜病損,營養狀況較前改善。無效:治療后自覺癥狀無明顯好轉,鏡下顯示血管及黏膜病損較前無改善,營養狀況同前。計算公式:臨床療效=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。中醫證候積分:以《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]為準,選取UC患者治療前后的中醫證候按中醫證候評分量表進行評估,主癥:腹瀉、黏液膿血便。次癥:腹脹、腹痛、納差、乏力。所有癥狀分為優、良、中和差4個等級,主癥對應0、2、4、6分,次癥對應0、1、2、3分。結腸鏡下黏膜評分:參照內鏡下黏膜評估常用科研方法[7],以改良 Mayo 評分系統及SES-CD評分為依據,將結腸鏡下黏膜評分分為3個等級。0～2分提示緩解,3～6分為輕度活動,7～15分為中度活動(≥16分為重度活動,但本研究僅針對輕、中度的初發型UC患者,故不納入評分范圍)。安全性指標:①基本生命體征(體溫、血壓、呼吸、脈搏);②血、尿、大便常規檢查;③心電圖、肝、腎功能檢查。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較治療組總有效率高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),表明在臨床療效上,治療組的療效高于對照組。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者中醫證候評分比較治療后,2組中醫臨床證候積分比較,差異有統計學意義(P<0.05),提示治療組在緩解中醫臨床證候方面優于對照組。見表3。

表3 2組患者中醫證候積分比較 (分,

2.3 2組患者結腸病變黏膜療效比較治療后,治療組病變腸黏膜總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),表明治療組對病變腸黏膜的療效優于對照組,治療組療效更為顯著。見表4。

表4 2組患者結腸病變黏膜療效比較 (例,%)

3 討論

劉新文主任從事臨床工作、教學30余年,在UC的臨床治療方面積累了豐富的經驗,通過學習前人的診治經驗,總結出了自己獨有的治療方案。胃苓湯,出自元代《丹溪心法》。原名胃苓散,出自南宋陳自明《婦人大全良方》,明代《普濟方》引載:“胃苓散,出《大全良方》,治夏秋之間,脾胃傷冷,水谷不分,泄瀉不止。亦治男子。上合稱五苓散、平胃散,姜、棗煎,空心服”。元代朱丹溪《丹溪心法》改以湯劑,名為胃苓湯。 原方組成為:蒼術、陳皮、厚樸、茯苓、豬苓、澤瀉、官桂、白術、甘草,上藥等分共研粗末,每次用15 g,全方具有健脾和中、利水化濕的功效。后世常用本方治療腹瀉、痤瘡、蕁麻疹等內外科疾病。

劉主任依據古代醫家的論述及臨床工作經驗,認為UC可以按照中醫疾病中的“痢疾、泄瀉”等辨證論治,認為病因與氣血、濕熱相關,病機為飲食不節或稟賦不耐,脾胃運化失職,濕濁內生,因而出現泄瀉;濕濁停滯腸道,氣血不行,久而便膿、便血;脾胃濕蘊,濕濁中阻,病邪難去,故病情遷延難愈。且湖南地區以濕為主,臨床以脾虛濕蘊型的UC患者亦不少,因此在臨床上提出化濕健脾、益氣止痛為治療大法。本研究在劉主任指導下,結合其對UC的治療經驗,以胃苓湯加味為基礎聯合5-氨基水楊酸類藥物治療符合標準的輕、中度初發型、慢性復發型UC患者,在臨床應用中也取得了良好的療效。

本研究在遵照隨機、對照原則的基礎上,綜合分析胃苓湯加味體現出了較好的治療效果。但仍有一定的不足之處。首先,研究中的主要觀察指標,如治療后不良反應、中醫證候積分等指標均受研究者的主觀判斷影響,因而所作出的療效評價可能具有部分偏差;另一方面,被納入本研究的患者主要來自湖南省區域,且總樣本量不足,僅可在湖南省區域進行一定程度的應用,無法推廣至所有患者;最后,研究者于新冠肺炎疫情期間完成上述臨床研究,部分患者后續治療及隨訪難以實現,在得出研究結論時會帶來部分影響。另外,本研究未能對胃苓湯加味的藥理及作用機制有進一步的發掘與探索,且當前以胃苓湯加味治療炎癥性腸病的相關研究較少,理論依據欠佳。

本研究在胃苓湯原方基礎上再加白術、車前子、黃柏、黃芩四味中藥。取平胃散運脾燥濕之意,合五苓散利水滲濕,標本兼顧,可健脾理氣、清熱化濕、解毒養血。綜上所述,胃苓湯加味口服能夠有效改善活動期UC脾虛濕蘊證患者的中醫臨床癥狀;保障后續治療順利進行,值得醫師在臨床工作中逐步推廣應用。