電針治療中風后便秘的Meta分析*

劉慧琳 劉燕玲 毛強健 遲振海△

中風后便秘是指發生腦血管意外后出現排便困難,是中分常見并發癥之一。腦血管病對人類健康日益嚴重,在死因順序里排名第1[1]。30%～60%的中風患者有便秘,尤其是長期臥床者[2,3]。便秘可導致患者血漿ET-1和NO升高加劇,加重中樞神經系統和神經元損傷,影響預后[4]。本研究采用循證醫學方法,客觀評價電針治療中風后便秘的臨床療效和安全性。

目前,此病具體發病機制仍存在爭議。多數學者認為中風后便秘是中風后腦腸軸受損,導致直腸至腦傳入通路中斷[5, 6]。研究表明,中風后便秘的特征是直腸感覺閾值升高,而不是肛門直腸蠕動的改變[7]。電針可通過修復受損腸壁內神經叢,促進神經遞質釋放,增強結腸運動,縮短結腸傳輸時間[8]。針刺治療便秘與腹瀉療效在消化系統中排名前2位[9],不僅可以增強胃腸蠕動,促進體液分泌,使大腦產生排便反射,還可以調節情緒,促進糞便排泄[10]。電針是在針刺得氣的基礎上,通過電針儀器輸出感應人體生物電的微電流波產生電刺激來增強針感,發揮針刺和電刺激雙重作用。

雖然已有關于電針治療中風后便秘的系統評價發表[11, 12],但僅對其療效進行評估。為進一步了解電針治療中風后便秘,筆者進行了新的系統評價,從多方面角度更精準地評估療效、Bristol大便性狀、CCS評分、臨床癥狀積分、生存質量評分、不良反應。

1 資料與方法

本系統評價已在PROSPERO注冊,注冊號為CRD42022382632。

1.1 數據來源和搜索策略檢索PubMed、Web of Science、中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方和CBM 6個數據庫中發表的文獻,檢索時間為建庫至2022年9月。檢索使用主題詞和自由詞的組合,包括關鍵詞“電針”“中風”“便秘”和“隨機對照試驗”。對國家和語言沒有限制。根據每個數據庫的搜索規則調整搜索策略。

1.2 納入標準①隨機對照試驗(RCT);②診斷為中風后便秘;③電針與常規治療或電針與對照組聯合相同干預措施;④報告了至少1項相關結果;⑤療程完整、明確的RCT。

1.3 排除標準①無法獲取數據;②文獻綜述、病例報告、動物實驗和Meta分析;③無明確診斷標準;④試驗組電針聯合與對照組不相同的干預措施;⑤統計分析有明顯誤差。

1.4 文獻的篩選與提取將檢索文獻導入Note Express 3.4.0剔重。2名研究員根據篩選標準進行獨立篩選、質量評估和數據提取,分歧咨詢第三人員協商。

1.5 偏倚風險評估使用Review Manager 5.4.1提供的Cochrane協作工具評估偏倚風險,共7個領域。總體低風險:所有領域都是低風險;總體中風險:1～2領域為高風險或不明確;總體高風險:2個以上領域為高風險或不明確時。

1.6 統計學方法采用Review Manager 5.4.1繪制偏倚風險圖并進行Meta分析。二分類數據采用95%可信區間(CI)和相對危險度(RR),連續型變量用均數差(MD)和95%CI。采用I2檢驗進行異質性檢驗,若I2≤50%和P≥0.10,則使用固定效應模型;否則用隨機效應模型。

2 結果

2.1 檢索文獻結果共檢索128篇文獻,最終納入10篇RCT[13-22]。文獻篩選流程見圖1。單次電針治療時間均為30 min,納入文獻基本特征。見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征 (例,

2.2 偏倚風險納入的10項RCT中,6項[13,16,18,20-22]用隨機數字表法,1項[15]用電腦隨機分配軟件;1項[14]按入院順序隨機分配,2項[17,19]未具體描述。2項[18,21]實施分配隱藏。因電針療法特殊性,難以對患者與醫生施盲,僅1項[18]在結果評價中實施盲法。3項[17,20,22]有患者中途退出。總的來說,8項[13-17,19,20,22]為高偏倚風險,2項[18, 21]中等偏倚風險。見圖2。

圖2 偏移風險圖

2.3 療效有6項RCT[13-16,19,21](對照組4項[13-15,21]針刺;2項[16,19]西藥)采用1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[23],無異質性(I2=1%)。電針組療效為92.23%,對照組為74.63%。Meta分析顯示,電針療效優于對照組[RR=1.19,95%CI(1.10,1.29),P<0.0001]。亞組分析示,電針優于針刺[RR=1.15,95%CI(1.05,1.26),P=0.002]和西藥[RR=1.31,95%CI(1.11,1.54),P=0.001]。見圖3。

圖3 療效森林圖

2.4 Bristol大便性狀4項RCT[13,17,20,22]報道了Bristol大便性狀評分,較客觀評價糞便物理外觀、形態。Meta分析顯示,電針組與對照組相比改善更顯著[MD=-0.34, 95%CI(-1.97,1.29),P= 0.69]。異質性有統計學意義(I2= 99%,P<0.00001)。敏感性分析發現吳玉敏等[22]對異質性影響較大,剔除后不存在顯著異質性(I2= 33%,P=0.23),電針組優于對照組[MD=0.30,95%CI(0.01,0.59),P=0.04]。見圖4。

圖4 Bristol大便性狀森林圖

2.5 CCS評分從8個方面評價便秘嚴重程度,得分越高越嚴重。3項RCT[17, 18,20],異質性有統計學意義(I2=84%,P=0.002)。敏感性分析發現陸琳[20]對異質性影響較大,剔除后不存在顯著異質性(I2=0,P=0.91)。電針改善患者CCS評分優于常規治療[MD=-1.24,95%CI(-2.00,0.49),P=0.001]。見圖5。

圖5 CCS評分森林圖

2.6 臨床癥狀積分因評分標準參差不齊,為提高可比性,僅納入采用三級4分法的RCT。共4項RCT[14-16,20],異質性無統計學意義(I2=0,P=0.61)。電針改善患者便秘癥狀積分優于其他療法[MD=-3.48,95%CI(-4.36,2.60),P<0.00001]。見圖6。

圖6 臨床癥狀積分森林圖

2.7 生存質量評分2篇RCT[18, 20]異質性檢驗差異無統計學意義(I2=35%,P=0.21)。電針與對照組相比改善顯著[MD=-11.10,95%CI(-16.17,6.03),P<0.0001]。見圖7。

圖7 生存質量評分

2.8 安全評估5項RCT[13,14,17,20,22]報道,均未出現明顯不良反應。

3 討論

中風后因患者活動受限、排便情況改變、藥物不良反應、情緒變化等導致便秘概率增加。糞便在腸道內積存易導致腸梗阻和痔瘡出血,機體吸收大量內毒素易焦慮抑郁[24],抑制受損神經的恢復[25]。糞便中有大量含氮化合物,門靜脈吸收致肝臟解毒酶系統衰竭,入血可損傷周圍血管和神經[26]。排便用力過猛可使腹壓、血壓、顱內壓升高,引發心律失常、心肌梗死、腦疝等,危及患者生命,約10%中風患者的死因與便秘有關[27]。

目前,治療便秘常用糞便軟化劑、促胃腸動力藥及滲透性和刺激性瀉劑,但不能長期維持,易產生依賴,且常有腹脹、惡心、腹瀉等不良反應,易致結腸黑素病,增加肝腎毒性[27]。《中國慢性便秘診治指南(2013,武漢)》[28]指出應避免長期使用刺激性瀉藥。現針刺療法已在世界范圍內得到認可,中風、便秘均為優勢病種。研究表明,電針可增強腦源性神經營養因子表達,興奮胃腸平滑肌,還能減少結腸水分重吸收,增強腸動力[29]。

本研究示,電針是中風后便秘有效和安全的補充療法,電針具有起效快、成本較低、操作簡便、安全、無明顯毒副作用等優點。但證據水平有限,需高質量RCT進一步證實。