李小娟教授治療甲亢合并痤瘡經驗

郭家秀 李小娟

原發性甲狀腺功能亢進癥是指病變原因在甲狀腺自身,是由于各種原因甲狀腺功能亢奮,促使體內甲狀腺激素合成或分泌增加導致的高代謝性疾病[1,2]。甲亢狀態下會影響下丘腦-垂體-性腺軸,使血清睪酮水平高于正常[3-5]。西醫認為雄激素使皮脂分泌增多以及毛囊皮脂腺導管角化異常是尋常痤瘡發病的重要原因[6],另碘131治療使甲狀腺變化導致垂體對腎上腺皮質的刺激增加,腎上腺皮質功能亢進,垂體過度活躍,亦導致尋常痤瘡發生[7]。故原發性甲亢常會伴尋常痤瘡發生。中醫古代典籍中并無甲亢合并痤瘡,然根據臨床癥狀,可將其分別歸于“癭病、粉刺”范疇。李小娟教授為國家第二批優秀中醫臨床人才,遼寧省名中醫,名老中醫馬智教授學術傳承人,醫學博士,已于內分泌系統疾病的臨床診治領域行醫救厄近40載,對此病頗具領悟,學生幸得隨師習醫2載有余,雖資質愚鈍,但略有心得,現淺談李師懸壺之術如下。

1 病機

1.1 肝郁為本粉刺早在《素問·生氣通天論》便有記載:“勞汗當風,寒薄為皶,郁乃痤”。后世《重廣補注黃帝內經素問》中載粉刺病機為“熱怫內余,郁于皮里”。《本草正義》亦載:“痤痱皆屬郁熱也”。認為“郁”為其成因[8]。亦有《圣濟總錄》曰:“目眜眥瘍瘡痤癰,病本于肝”,以及《外科大成》曰:“燥淫所勝,民病瘡瘍痤癰,病本于肝是也”。認為粉刺發病與肝關系密切。李師鑒于此并結合診療經驗,認為肝郁為粉刺之主要成因。

至于癭病,歷代醫家認為成因多由地理環境因素與情志因素共同構成[9],如《諸病源候論》[10]云:“癭者,由憂恚氣結所生……諸山水黑土中出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動氣增患”。隨著社會進步,人們飲食結構改變、食物種類豐富,癭病的地域性差異并不明顯,因地理環境導致的癭病患者并不多見。李師認為當今社會發展迅速,生活節奏加快,人們在日常生活中的壓力亦增加,憂思焦慮成疾,故情志抑郁當是如今癭病之主要成因。

1.2 氣火痰瘀虛為標情志抑郁,肝失疏泄,一則導致氣機失調,氣血津液運行不暢,導致氣郁、血瘀、痰凝;二則肝郁乘脾,脾失健運,津液輸布失司,聚濕成痰,痰濕凝結中焦,阻礙氣機升降,氣機郁滯則血液運行障礙,瘀血停滯。由《靈樞·經脈》知,肝經循喉嚨之后,上入頏顙,上連目系,出額,下頰里,環唇內,上注肺,與膽相絡屬,膽經別銳眥,下大迎,合于手少陽,抵于拙,下加頰車;脾經循行上膈,挾咽,與胃相絡屬,胃經起于鼻,交頞中,旁約太陽之脈,下循鼻外,入上齒中,還出挾口,環唇,下交承漿[11]。肝經與脾經聯系密切,氣郁、血瘀、痰凝日久化火,火性炎上,既可推動氣痰瘀循肝脾二經上行至頸部咽喉,壅阻頸前,形成癭病;亦可使氣痰瘀竄擾膽胃二經,上壅面部肌膚,形成粉刺。此外肝經之氣痰瘀又可在火邪作用下,行至肺經,肺主皮毛,故可發于皮膚肌表而成粉刺,如此便形成癭病并粉刺之實證;化火日久,傷津耗氣,氣陰兩虛,便形成癭病并粉刺之虛證。病機演化如圖1。

圖1 病機演化圖

中醫理論認為當某一階段不同的疾病發生相同的病機變化時,可采用相同的治療方法[12],即異病同治。因甲亢與痤瘡病機相通,李師根據異病同治理論,將此二疾聯合辨證施治如下。

2 辨證論治

李師治療甲亢合并痤瘡時,根據面部臟腑分區,結合具體癥狀和舌脈,將甲亢合并痤瘡分為肝經郁熱、脾胃濕熱、痰瘀凝結、氣陰兩虛兼火旺4類證型。

2.1 肝經郁熱證肝主疏泄,調節精神情志,喜條達,惡抑郁。情志不遂,抑郁焦慮則肝郁氣滯,氣郁日久則化熱化火,形成肝經郁熱之證,《醫旨緒余·氣郁脅痛論》云:“是以七情一有不遂則生郁,郁久則生火,壅遏經隧”。臨床以心煩易怒,失眠多夢,頭暈痛,口苦口干,皮損好發于額、眉間或兩頰,在月經前加重,月經后減輕,伴月經不調,經前心煩易怒,乳房脹痛,平素性情急躁;舌紅苔黃,脈弦數為主要表現?！督饏T要略》云:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。故李師以疏肝健脾解郁、行氣清熱散結為治則,遣方丹梔逍遙散加減。丹梔逍遙散出自《內科摘要》,由《太平惠民和劑局方》載逍遙散基礎上加牡丹皮和梔子而成[9]。方中柴胡疏肝解郁,使肝郁得以條達,引諸藥入肝經;薄荷辛涼,入肝經助柴胡疏散郁遏之氣,并透達郁熱;牡丹皮與梔子同用清肝熱、瀉火除煩;當歸甘辛苦溫、養血和血,白芍酸苦微寒、養血斂陰,二者合用補肝血滋肝陰以防郁熱傷陰,養血柔肝以助柴胡恢復肝順達之性[13]。白術、茯苓、甘草健脾益氣,實脾土以御木郁乘之。生姜辛溫,辛散達郁,行氣以防津血停滯。諸藥共奏疏肝行氣,解郁清熱之功。

2.2 膽胃濕熱證肝郁乘脾,脾失健運,津液不化,停于中焦脾胃,釀生濕邪。《素問·血氣形志》云:“夫人之常數……陽明常多氣多血”。胃經屬陽明,多氣多血,陽氣最盛,脾胃相表里,脾經濕邪從胃經之陽化熱而成濕熱之邪?！端貑枴庳收摗吩?“胃移熱于膽”?？芍附洕駸峥梢浦聊懡?而成膽胃濕熱之證。臨床以汗多怕熱,氣短乏力,皮損以紅色丘疹、膿皰為主,疼痛,面垢;伴口臭、口苦,納呆,便溏或黏滯不爽或便秘,尿黃;舌紅苔黃膩,脈滑或弦為主要表現。治療上李師以清利膽胃濕熱、健脾解郁散結為主,遣以三仁湯合龍膽瀉肝湯加減。龍膽草入肝經,瀉火除濕;黃芩、梔子苦寒瀉火,燥濕清熱,增強龍膽草瀉火除濕之力;澤瀉、木通、車前子滲濕泄熱;當歸、生地黃養血滋陰,防方中苦燥之品傷陰,使邪去而陰血不傷;柴胡疏利肝膽氣機,與生地黃、當歸相伍以適肝體陰用陽之性,并引藥入肝膽之經;甘草調和諸藥,護胃安中;杏仁宣肺利氣,氣化則濕化;白蔻仁芳香化濕,行氣寬中;薏苡仁健脾利濕清熱;滑石、通草、竹葉甘寒淡滲,利濕清熱;姜半夏、厚樸行氣化濕,散結除痞。諸藥共伍,火降熱清,濕濁得利,循經所發諸癥皆可愈。

2.3 痰瘀凝結證《素問·五常政大論》云:“木曰敷和”。情志不暢,肝郁氣滯日久,津液輸布障礙漸凝為痰,血液運行受阻滯留為瘀。至此,痰瘀之證已成。臨床表現以胸悶,納差,皮損以結節及囊腫為主,色暗紅,亦見膿皰,日久不愈;伴納呆、便溏,舌質淡暗或瘀點,苔薄白或白膩,脈沉弦澀為主。李師治以解郁行氣活血、化痰祛瘀散結之法,遣方自擬散結方加減。李師自擬散結方(柴胡、香附、大黃、桃仁、水蛭、三棱、莪術、枳殼、浙貝母、夏枯草、荔枝核、橘核)治療甲亢并痤瘡之痰瘀凝結證,方中柴胡、香附配伍共奏疏肝解郁之效;枳殼調理中焦氣機,柴胡主升,枳殼主降,二藥合用一升一降,使氣機升降調達;夏枯草、浙貝母合用得清肝瀉火,散結消腫之功;浙貝母清熱化痰;大黃可清熱祛瘀;荔枝核、橘核、浙貝母三藥相伍以行化痰散結之功;三棱、莪術配伍共行破血行氣、消積止痛之功;桃仁、大黃、水蛭合用共奏軟堅散結、破血逐瘀之效。諸藥共行解郁行氣、清熱瀉火、化痰散瘀之功。

2.4 氣陰兩虛兼火旺證情志抑郁,氣機郁滯?！督饏T鉤玄·火》云:“氣有余便是火”,即氣機郁滯日久可化熱化火。《素問·陰陽應象大論》載有“壯火之氣衰”“壯火食氣”“壯火散氣”,即火旺則耗氣?！毒霸廊珪吩?“火失其正是以邪熱,此火之不可有,尤不可甚,甚則真陰傷敗也”。是為火熱劫傷陰液。可見氣郁日久可化生火熱之邪(實火),此火熱之邪(實火)又可耗氣傷陰形成氣虛、陰虛(虛火)之候,如此氣陰兩傷兼火旺之虛實夾雜證成矣。臨床表現以手指顫動,眼干,目眩,煩渴,乏力,皮膚潮紅,面垢多油或肌膚敏感干燥,舌紅,苔黃、苔少或無苔,舌顫動,脈弦數或細數為主?！毒霸廊珪份d:“命門為元氣之根,為水火之宅。五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽氣,非此不能發”。腎為先天之本,藏一身之陰陽,故可通過補腎陰以資一身之陰,故以氣陰虛為主之證。李師治以滋腎降火、益氣養陰之法。方以知柏地黃丸合參芪五味湯加減。知柏地黃丸出自《景岳全書》,由六味地黃丸加知母、黃柏而成。方中的熟地黃滋腎之陰精,澤瀉利濕泄濁,二藥合用,滋腎陰而不留濁;山萸肉滋補肝腎;山藥配茯苓滋補脾腎,資化源;牡丹皮清瀉肝火;知母、黃柏清腎中伏火。黃芪養血生津、益氣固表,五味子益氣生津、補腎寧心,黨參補脾益肺、養血生津,上三藥氣陰并補,益氣而不助火。諸藥共取益氣養陰降火之效。因火熱之邪由氣郁日久所化,留戀氣分而出現面紅,煩渴,面垢,脈弦數等氣分熱盛之候,故以火旺為主證。李師治以白虎湯清氣分熱盛。白虎湯出自《傷寒論》,方中石膏辛甘大寒,善清氣分大熱,清熱而不傷陰,并止渴除煩,為君藥;臣以知母“佐石膏以掃炎熇”,又滋陰潤燥、止渴除煩;石膏與知母相須為用,清熱除煩,生津止渴之力尤強,為治氣分大熱之佳配。粳米、炙甘草益胃生津,緩石膏知母苦寒重降之性,防大寒傷中之弊,并留戀藥氣,均為佐藥;炙甘草兼以調和諸藥為使。四藥配伍,共奏清熱除煩、生津止渴之效。

另李師在臨證之時,根據患者兼證予天花粉、生牡蠣以清熱養陰、生津止渴,療口渴津傷甚者;予杏仁、厚樸、茯苓以宣上、暢中、滲下,疏利三焦濕熱,療濕熱彌漫三焦;予石膏、知母以清熱生津,療肺胃熱盛傷津者;予旋覆花、茜草以活血通絡、行氣涼血,療肝經氣郁化火血瘀者;予香附、枳殼以理氣寬中,療肝郁乘脾、中焦氣滯之證;予夏枯草、浙貝母以清肝瀉火、散結消腫,療肝經郁熱、煉液為痰之肝熱痰結證;予紫草、赤芍以清熱涼血、活血散瘀,療郁熱煎灼營血成瘀之證;予白花蛇舌草、連翹以清熱解毒、消腫散結,療木火刑金之肺經熱盛證。

3 面部臟腑分區

《丹溪心法》載:“蓋有諸內者形諸外”。如痤瘡此般外部病變,亦反應五臟內部功能失調[14]?！端貑枴ご虩帷穼⑽迮K與面部的相關部位劃分為:以額候心,鼻部候脾,左頰候肝,右頰候肺,頦部候腎。現代研究亦表明痤瘡生長部位與五臟分布相關,以兩瞳孔連線、鼻下緣為橫線,將面部分為上、中、下3區;再沿兩瞳孔縱向將中部分為2區,共將面部分為上、中、下、左、右5區。患者皮損分布與五臟的關系分別為:肝以左為主、腎以下部為主、脾以中部為主、心以上部為主、肺以右為主[15]。李師鑒于此并結合臨證患者粉刺分布特點進行遣方用藥,粉刺主要分布于額頭者予入心經藥,如黃連、竹葉、梔子之屬,以清心熱;粉刺主要分布于左頰者予入肝經藥,如柴胡、夏枯草、薄荷之類,以疏肝郁;粉刺主要分布于右頰者予入肺經藥,如桔梗、連翹、浙貝母之流,以清肺氣;粉刺主要分布于鼻周者予入脾經藥,如白芍、茯苓、白術之徒,以醒脾氣;粉刺主要分布于下頦者予入腎經藥,如知母、牡丹皮、黃柏之類,以清虛熱。如此以增強治療針對性,提高療效。

4 龍砂開闔六氣針法治療甲亢合并痤瘡

龍砂開闔六氣針法是以顧植山教授為代表的國家中醫藥管理局龍砂醫學流派團隊發掘的,此針法遵循五運六氣學說,根據開闔樞理論及六經理論辨證施針。顧植山教授[16]認為“三陰三陽是對自然界陰陽離合六種狀態的高度概括,亦是對人體氣化六種狀態的表述”。《素問·陰陽離合》[17]云:“圣人南面而立,前曰廣明,后曰太沖;太沖之地,名曰少陰;少陰之上,名曰太陽……廣明之下,名曰太陰;太陰之前,名曰陽明……厥陰之表,名曰少陽。是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞”。以此為理論基礎,繪出顧氏三陰三陽太極時相圖和顧氏三陰三陽開闔樞圖[18],使人體三陰三陽六氣盛衰及運行的節律盡收眼底,此即開闔六氣針法的理論基礎。見圖2、圖3。

圖2 顧氏三陰三陽太極時相圖

圖3 顧氏三陰三陽開闔樞圖

開闔六氣針法可施于人體任何部位,但鑒于施術便利,臨床以頭部太極為主,醫患皆面南而立,以患者百會為中心,結合圖2及圖3辨證取相應太極方位,以毫針沿順時針方向施刺。李師承顧教授教誨,結合三陰三陽開闔樞理論,運用開闔六氣針法在甲亢并痤瘡的臨床治療中取得明顯療效。

李師認為甲亢并痤瘡之癥與厥陰失闔、少陽不樞關系密切。因少陽膽應春升之氣,少陽三焦為一身諸氣運行通道,故“少陽為樞”,主樞氣。少陽不樞則出現氣機郁滯。因厥陰心包連屬于心,為心主之脈,為受納心輸出陰血之所,厥陰肝主藏血[19],故“厥陰為闔”,主潛藏陰血。厥陰失闔,闔之太過則厥陰經氣血郁滯。故厥陰失闔、少陽不樞則氣血運行不暢,郁而不行,形成瘀血,痰飲,久則化熱化火,痰瘀等病理產物隨火上行,停于頭面皮膚及頸前則成甲亢伴痤瘡之癥。故疏調厥陰與少陽氣血,則可散經絡痰瘀,行周身氣血,助正祛邪。同時李師采用在各經病欲解之時,針刺各經對應方位,以增強疏調經脈氣血之功,提高療效?！秱摗吩?“少陽病欲解時,從寅至辰上”“厥陰病欲解時,從丑至卯上”。即少陽病欲解時為凌晨3∶00到上午9∶00,厥陰病欲解時為凌晨1∶00到早上7∶00,可知凌晨3∶00到早晨7∶00為少陽與厥陰的共同欲解時,故在針刺厥陰位與少陽位時應在凌晨3∶00到早晨7∶00為宜。因此在甲亢合并痤瘡治療過程中,李師在使用中藥湯劑內治的同時配合開闔六氣針法于清晨7∶00之前針刺厥陰位、少陽位,以助藥力,疏理氣血,使疾病向愈。李師認為甲亢合并痤瘡者多為氣郁血瘀體質,故患者康復之后持續運用開闔六氣針法針刺厥陰位及少陽位可疏理氣機,調暢氣血,防止復發。

5 驗案舉隅

楊某,女,23歲。以痤瘡反復發作10年,加重伴頸前腫脹1個月為主訴,于2021年11月5日來診。患者10年間反復痤瘡,1個月前因情志抑郁致痤瘡加重,頸部脹大,未經治療,癥狀不緩解,為求系統診治來診。診時癥見:滿面痤瘡,兩頰及額頭尤甚,面紅,頸前腫脹感,口渴、干苦,心煩易怒,大便溏。舌紫暗,尖紅,裂紋,苔黃膩,脈弦數。既往:原發性甲亢5年。查:血常規、肝功能正常;甲狀腺功能FT3:6.8 pmol/L,FT4:15.76 pmol/L,TSH:0.079 pmol/L。中醫診斷:癭病合并粉刺(肝經郁熱兼痰瘀)。擬方如下:牡丹皮15 g,梔子10 g,白術20 g,茯苓15 g,石膏30 g,知母15 g,芥子10 g,金銀花20 g,夏枯草30 g,浙貝母20 g,連翹20 g,白花蛇舌草15 g,天花粉30 g,生牡蠣30 g。7劑水煎服,1劑/d,日3次口服。開闔六氣針法(隔日1次):取少陽、厥陰、太陰位,百會透厥陰,留針30 min。口服賽治2.5 mg,日1次,3周后復查。

2021年11月12日二診:服藥后頸部腫脹感、口渴好轉,面色正常不紅,痤瘡向愈,兩頰及額頭散在瘀斑,偶口干苦,心煩,大便可。舌紅,苔薄,脈弦細。擬方:牡丹皮15 g,梔子10 g,淡豆豉15 g,知母15 g,石膏30 g,百合20 g,生地黃20 g,夏枯草30 g,浙貝母20 g,酒大黃5 g,當歸15 g,白芍15 g。14劑水煎服,1劑/d,日3次口服。開闔六氣針法(隔日1次):取少陽、厥陰位,百會透厥陰,留針30 min。11月26日三診:痤瘡基本消退,痘印瘀斑顏色淺淡,口干苦痊愈,情緒平穩,二便可。甲狀腺功能、肝功能 、血常規正常。予中成藥紅花逍遙膠囊口服,4粒1次,3次/d。開闔六氣針法(1周2次):取少陽、厥陰位,百會透厥陰,留針30 min。囑患者暢情志,定期隨診。

按語:該患者平素情志抑郁,心煩易怒,肝郁日久,氣郁化火,火邪使膽汁不循常道,上泛于口則口苦;火邪耗傷陰津,則口干口渴;肝郁乘脾,脾失健運,釀濕生痰,蘊結腸道,則大便不成形;火性炎上,推動氣血痰瘀循經上行,壅阻于面部則生粉刺包塊,壅阻于頸前則成癭病。舌紫暗為瘀血之象;舌尖紅為心肺熱盛之表現;有裂紋為陰傷表現;苔黃膩為痰熱之象;脈弦數為肝經有熱之象。治療以疏肝解郁健脾,清熱滋陰散痰瘀之凝結為原則。予自擬散結方合丹梔逍遙散加減。加生牡蠣以清熱澀腸止瀉,亦與天花粉配伍以生津止渴;石膏、知母清熱生津;連翹、白花蛇舌草清心肺熱,消腫散結;金銀花清熱解毒,消散癰腫;芥子辛溫,溫肺豁痰,利氣散結通絡,于諸寒涼藥中佐以辛溫,以防津血得寒則凝?；颊邭鈾C郁滯,氣血運行不暢,郁而化熱,乃厥陰失闔、少陽不樞之候,李師針刺厥陰位、少陽位以疏理氣機;患者口渴,大便不成形,此乃太陰失開之候,李師針刺太陰位以健脾助運化;患者整體病機以肝失疏泄、氣機郁滯為主,故百會透厥陰以增加疏肝解郁之效。二診患者大便成形故去白術、茯苓;口渴減輕故改生津止渴之天花粉、生牡蠣為清熱養陰之百合、生地黃,即急則治其標、緩則治其本之意;心煩予淡豆豉除煩,宣發郁熱;面部散在痘印,加酒大黃活血祛瘀;脈弦細為肝陰血不足之象,故予當歸、白芍養血柔肝?；颊咭褵o太陰失開之大便不成形,僅存厥陰失闔、少陽不樞之口干苦、心煩,故僅取少陽、厥陰位,百會透厥陰。三診患者癥狀基本消失,予紅花逍遙膠囊,疏肝理氣活血以鞏固療效,繼續運用開闔六氣針法取少陽、厥陰位,百會透厥陰,1周2次針刺治療以理氣解郁,防止復發。

6 總結

李師認為甲亢合并痤瘡是因郁而起,日久氣郁、痰凝、血瘀、陰虛、火旺兼有的病癥,治療以疏肝解郁為主,以理氣、化痰、活血、滋陰、瀉火為輔,并結合患者面部痤瘡主要分布部位,根據分區所屬臟腑,予對應歸經藥,加強針對性,配合開闔六氣針法以針刺厥陰位、少陽位為基礎辨證施針以助藥力,屢試不爽。學生不才,今將李師經驗淺書于此,以供借鑒學習。