許建安分期辨治股骨頭壞死之經驗

張來根 饒 偉 王培民

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029；2.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京 210029）指導：許建安

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是指由于各種原因（如股骨頸骨折、髖關節脫位、激素使用、酗酒、貧血等）導致股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞、骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，臨床主要表現為關節疼痛、關節功能障礙等[1]。其中，激素使用是我國ONFH發病最常見的危險因素之一[2]。本病好發于20～50歲的青壯年，平均患病年齡在36歲左右，雙側患病率占70%以上，是骨科領域常見的難治性疾病，發病率和致殘率很高[3]。目前，西醫治療ONFH主要包括藥物治療、保髖手術（截骨術、骨移植、髓心減壓術）、人工關節置換術等，這些方法有一定效果，但也存在藥物不良反應多、手術費用昂貴、創傷較大、并發癥多、遠期療效不理想等問題[4-5]。股骨頭壞死可歸屬于中醫學“骨痹”“骨蝕”“骨痿”“髀樞痹”“髖骨痹”等范疇，其病因為外邪侵襲、跌撲損傷、積累勞損、脾胃虛損及肝腎不足等，與肝脾腎及經脈關系密切，《素問·痿論》[6]云：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”

許建安教授是江蘇省名中醫，從事骨傷科臨床、教學與科研工作50 余載，臨證經驗豐富，善于以中醫經典理論為指導辨治骨傷科相關疾病，見解獨到[7]。許教授認為ONFH發病以正虛為本，氣虛、氣滯并存，血停濕聚，成瘀成痰，痹阻經絡而發病；病久則肝脾腎皆虧，正虛邪戀。在治療方面，許教授運用分期辨治，強調早期治療，主張扶正祛邪兼顧，內外兼治，提倡配合功能鍛煉以動靜結合。筆者有幸跟隨許教授臨證學習，現總結其辨治ONFH之經驗如下，以饗同道。

1 審悉病機，著眼瘀痹

許教授從ONFH的病因及主證歸納分析，提煉病機，認為股骨頭壞死的核心病機是瘀痹，且瘀為貫穿全程的基本病機。瘀不單純指血瘀，還包括氣瘀、痰瘀、寒瘀、熱瘀以及“寒、熱、氣、血、痰”等因素相互作用所致的虛實復合病機，如氣滯血瘀、氣滯痰凝、氣虛血瘀、血虛血瘀、寒凝血瘀、熱結血瘀、痰濕痹阻、痰瘀交阻等。許教授指出瘀痹有虛實變化，提出“初病即有虛、末病仍有實”的“虛實合病”病機觀，在疾病發展不同階段，虛實各有側重。初期以實為主，氣滯血瘀為實，不通則痛，但“邪之所湊，其氣必虛”，早期也存在局部氣血損傷致正虛之機，或者因本身存在正虛而局部復受邪致病。中期虛實夾雜，氣血皆傷，痰瘀交錯，瘀痹更甚，局部痹阻不通，筋骨漸失所養，不通則痛、不榮則痛，骨損筋傷之象日漸明顯。晚期正邪交爭日久，正氣耗損，以氣血不足、肝腎虧虛為主，筋骨虛損，骨髓失充，同時痰瘀留阻，痹痛不清，髀樞塌陷變形，無以支撐，不能活動，乃正虛邪戀之征。

許教授強調，治瘀不忘“痰”。《諸病源候論·痰飲病諸候》[8]云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”《血證論·卷六·咳嗽》云：“痰水之壅，由瘀血使然”[9]134，“血積既久，亦能化為痰水”[9]116。初期即可見痰濕之征，繼而生瘀，也可因瘀生濕，濕聚痰生，痰凝痹阻瘀滯更甚，加重病情。痰瘀交錯，痰瘀互病，痰瘀同病，導致疾病遷延難愈。因此，臨床辨治要注重痰瘀同治。

2 虛實合病，分期辨治

許教授認為ONFH多為虛實合病，在本病不同時期虛實表現各有側重，但瘀痹之機貫穿始末。根據長期臨床觀察總結，以臨床癥狀、體征及影像學表現為依據，許教授將本病分為早、中、晚三期進行中醫辨證施治。

2.1 早期——氣血瘀滯型多見，治宜化瘀通絡、益氣強骨 ONFH早期主要表現為髖關節局部疼痛不適或進行性疼痛，疼痛不適部位比較固定，以關節活動受限不明顯或輕度受限為主要臨床表現，可兼見胸脅疼痛、面暗舌紫或青或有瘀斑、脈澀或弦。影像學檢查（X線攝片）顯示股骨頭外形正常，無塌陷，骨小梁結構稍模糊，密度不均或呈斑點狀骨質疏松。本期相當于國際骨微循環研究協會（ARCO）分期的Ⅰ期、Ⅱ期[10]。

許教授認為此期以氣血瘀滯型為主，由各種原因導致局部氣血運行不暢，漸滯而成瘀，治宜化瘀通絡、益氣強骨，方選加減復活湯（許教授自擬方）。方中當歸、桃仁、土鱉蟲、茜草、木瓜、地龍活血通絡；黃芪、柴胡、生山楂、白術益氣除滯；白芍、續斷、骨碎補補肝腎、強壯筋骨；柴胡、白芍柔肝疏肝，調理氣機，運行氣血，消除瘀滯；生甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏活血祛瘀、益氣通絡、強壯筋骨之功。若素體肥胖或喜食肥膩，早期即注意脾虛有濕，或存在痰瘀阻絡之證，在活血化瘀的同時兼顧健脾除濕化痰，酌加半夏、陳皮等。許教授認為此期瘀痹初起，病邪未深，若處置及時，收效最佳。

2.2 中期——痰瘀痹阻型多見，治宜疏肝健脾、活血祛痰 ONFH中期以髖關節受累加重，疼痛明顯，痛可及膝，髖關節外展內旋或屈伸受限，出現跛行為主要臨床表現，可兼見胸脘痞悶、肢節酸楚、倦怠乏力、舌暗或紫或青、苔白或膩、脈或澀或滑。影像學檢查（X線攝片）表現為軟骨下囊性變，可見軟骨區半月形透亮區，大片狀高密度影或大小不等囊性變，間隙變窄，髖臼緣增生變形，股骨頭外形塌陷不足一半。本期相當于ARCO分期的Ⅱ期、Ⅲ期[10]。

許教授認為此期以痰瘀痹阻型為主，由早期失察失治、耽誤病情所致，此時氣血皆傷，瘀痹加重，肝郁脾虛，氣滯津停，瘀阻痰生，氣血痰瘀互結，髀關漸失樞利，不通則痛、不榮則痛并見。《醫學正傳》[11]云：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”《諸病源候論·痰飲病諸候》[8]曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”許教授認為此期病人虛實夾雜，痰瘀痹阻為實，筋脈失養為虛，治療當疏肝健脾、活血祛痰，方選通陽豁痰湯（許教授自擬方）合柴胡加龍骨牡蠣湯加減。《辨證錄》強調“治痹必治痰”[12]，痰濕、瘀血皆為陰邪，遇寒則凝，得溫則化，是以方中用白附子、制南星等溫熱之品豁痰祛邪；當歸、牡丹皮、木瓜活血通絡；淫羊藿、續斷溫腎強骨；柴胡、黃芪、枳殼、獨活、茯苓益氣健脾，暢通氣機，通行氣血；配龍骨、牡蠣、茵陳平肝散結，去肝脾之困苦，又防燥熱耗散氣血。諸藥相伍，共奏疏肝健脾、活血祛痰之功。

2.3 晚期——氣虛腎虧型多見，治宜補腎養肝、益氣活血 ONFH晚期臨床表現為髖膝疼痛加重，跛行比較明顯，髖關節活動明顯受限，行走困難，甚或不能行走，難以勞動，可兼見腰膝酸軟、頭暈健忘、精神萎靡、少氣懶言、舌淡脈沉。影像學檢查（X線攝片）表現為股骨頭扁平塌陷畸形，髖臼緣增生變形，呈骨關節炎改變，股骨頭外形塌陷超過一半。本期相當于ARCO分期的Ⅲ期、Ⅳ期[10]。

許教授認為此期以氣虛腎虧為主，病及后期，正邪交爭日久，氣血損耗，肝腎虧虛明顯，正虛無力驅邪，筋骨失養，不榮則痛。《靈樞·經脈》曰：“足少陰氣絕則骨枯。”[13]《景岳全書·非風諸證治法》曰：“筋有緩急之疾，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然。”[14]許教授認為此期病人以正虛為主，肝脾腎皆虧，治療當補腎養肝、益氣活血，方選益氣填髓湯加減（許教授自擬方）。方中黃芪、黨參、續斷、淫羊藿、芡實、枸杞子、白芍益氣養血，補益肝腎；牛膝、獨活、土鱉蟲、當歸活血化瘀，通痹止痛；生甘草補脾益氣，調和諸藥。諸藥合用，使脾運有常，肝血旺盛，腎精充盈，筋骨得以濡養，共奏補腎養肝、益氣活血之功。本病后期正虛明顯，卻仍有邪戀之虞，扶正之中勿忘祛邪，但總以扶正為要。

3 內外協同，合而為用

許教授在治療ONFH過程中，囑患者在內服中藥的同時，外用“傷Ⅰ膏”，常獲佳效[15]。“傷Ⅰ膏”是南京中醫藥大學附屬醫院骨傷科經驗外用藥，以三色敷藥為主改良而成[16]，方中紫荊皮、蔓荊子活血行氣、除痹止痛，為君藥；川芎、當歸、丹參、赤芍、片姜黃行氣活血化瘀，防風、白芷、羌活、獨活、秦艽、威靈仙、防己、木瓜祛風勝濕宣痹，川牛膝補肝腎并引藥入經至骨，共為臣藥；制馬錢子疏通脈絡止痛，連翹、天花粉既散郁結又制諸藥溫而不燥，共為佐藥；生甘草調和諸藥，為使藥。總體藥性偏溫，蓋血“遇寒則凝，得溫則運”，諸藥合用，共奏活血祛瘀止痛、行氣勝濕消腫、舒筋通絡除痹之功[17]。且藥物外用可透過局部皮膚直達病所，與內服中藥結合效果更佳。

4 驗案舉隅

李某，女，49歲。2019年11月12日初診。

主訴：左髖疼痛4月余。患者4個月前出現左髖疼痛不適，一直未予重視，未行治療。患者擔心癥狀進一步加重，遂來就診。刻下：左髖疼痛時重時緩，重時輕度跛行，左下肢乏力感，無明顯髖部彈響及下肢放射痛麻，納寐一般，小便可，大便調，日行1次，舌黯邊有齒痕、苔薄，舌下脈絡青紫充盈較明顯，脈細弦。自訴多年前曾服用激素，否認有外傷史。查體：神志清，精神可，愁苦面容，體形偏胖。左髖關節無明顯腫脹，左腹股溝處壓痛不顯，左髖關節內外旋受限，伸屈活動可，左“4”字征陽性。查X線片見左側股骨頭壞死，髖關節發育不良。西醫診斷：股骨頭缺血性壞死（左側）；中醫診斷：骨痹（氣滯血瘀證）。治法：益氣活血化瘀，祛濕通絡除痹。方選加減復活湯。處方：

當歸10 g，紅花6 g，桃仁10 g，川續斷10 g，懷牛膝10 g，茯苓10 g，白術10 g，地龍12 g，炙黃芪20 g，雞血藤12 g，生甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎400 mL，分早晚飯后溫服。同時配以“傷Ⅰ膏”外敷。囑其扶單拐行走，避免患肢負重，同時避風寒，暢情志，起居有常，飲食有節。

2019年11月19日二診：諸癥癥情略緩，左髖部行走及內外旋時仍疼痛受限，伸屈活動可，余無其他明顯不適，二便如常，舌脈同初診。予初診方將當歸增量至15 g，懷牛膝增量至12 g，14劑。繼予“傷Ⅰ膏”外敷，囑咐同前。

2019年12月14日三診：患者癥情好轉，左髖行走活動疼痛減輕，上下樓梯時有疼痛，大便日行2～3次。舌淡邊有齒痕、舌下脈絡淡紫，苔薄，脈細。予二診方將當歸減量至12 g，懷牛膝減量至10 g，地龍減量至10 g，去桃仁，加骨碎補10 g，14劑。繼予“傷Ⅰ膏”外敷，囑咐同前。

2019年12月28日四診：患者左髖疼痛明顯緩解，少量行走活動時已無明顯疼痛受限，舌脈同三診。予三診方加杜仲10 g，28劑。繼予“傷Ⅰ膏”外敷，囑咐同前。

后隨訪患者左髖疼痛基本消失，日常活動無影響。囑其避免負重和勞累，至今未有復發。

按：本案患者為中年女性，曾有激素使用史，素體偏胖，且至七七之年，沖任漸衰，天癸始竭，肝腎漸虧，正氣已虛，氣血運行失常，氣滯血瘀，痹阻經絡，不通則痛，故見髖部疼痛不適，活動不利。肝腎虧虛，加之瘀血痹阻，筋骨失于充養，故見疼痛時重時緩，行走乏力。患者為病所苦，情志不暢，故見愁苦面容。舌黯舌下脈絡青紫充盈較明顯，此乃瘀血之征；舌邊有齒痕，多因脾虛有濕；脈細弦責之肝腎不足、肝郁脾虛和疼痛。故可辨為氣滯血瘀證。許教授四診合參，認為疾病仍處于早期，虛實合病以實為主，氣滯血瘀濕聚，痹阻不通，故治以益氣活血化瘀、祛濕通絡除痹。方選加減復活湯。方中當歸、紅花、桃仁、雞血藤養血活血化瘀，瘀血得去則痹痛自除；炙黃芪、白術、茯苓益氣行滯，健脾除濕，氣機有常，則血行濕化；川續斷、懷牛膝補肝腎，壯筋骨，筋骨充養，立行得力；地龍增通絡活血化瘀之功；生甘草緩急止痛、調和諸藥。并配合“傷Ⅰ膏”外敷，內外合治，奏效明顯。二診時，患者癥情略緩，行走疼痛，伸屈尚可，故將當歸、懷牛膝增量以增強筋骨充養之力，鞏固祛邪之基。三診時，患者癥情好轉，行走時疼痛減輕，結合舌苔脈象變化，皆示活血化瘀已有建功，大便次數增多責之當歸、桃仁有潤腸之效，故調整當歸、懷牛膝、地龍用量并去桃仁，加骨碎補既補腎強骨又活血止痛。四診時，患者疼痛明顯減輕，加杜仲補肝腎、強筋骨以增扶正之力，以期“正氣存內，邪不可干”，防止癥情反復。

5 結語

ONFH病位在髖骨，與脾肝腎密切相關。許教授認為本病總體虛實合病，可分三期：早期以實為主，氣滯血瘀；中期虛實夾雜，痰瘀痹阻；后期以虛為主，氣虛腎虧。強調三期辨病不可截然分開，臨證辨治應以人為本，緊扣瘀痹虛實之基本病機，內外兼治，攻補兼施，用藥宜輕，攻不傷正，補不滯邪，為臨床辨治ONFH提供了切實可行的方法。同時，許教授也指出本病越早治療則效果越好，并囑患者動靜結合，進行適當功能鍛煉也是促使ONFH康復的重要條件之一。