基于“氣澀生積”探討扶陽(yáng)法在晚期胰腺癌中的應(yīng)用

★ 劉家宇 方文巖 （1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科 天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 天津 301617）

胰腺癌是惡性程度極高的消化道腫瘤，因缺乏早期篩查手段及其隱匿性特點(diǎn)，約有80%的患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)即為晚期，在過(guò)去10 年中，我國(guó)胰腺癌患者5 年生存率僅不足10%［1］，對(duì)于胰腺癌的治療仍為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亟待解決的難題。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)胰腺癌具體病名，但根據(jù)患者臨床癥狀可歸屬為“積聚”“痞塊”“黃疸”“窠囊”“伏梁”等范疇。《難經(jīng)》云：“心之積名曰伏梁，起于臍上，上至心下，大如臂，久久不愈。”《丹溪心法》曰：“痰夾瘀血，遂成窠囊。”筆者從“氣澀生積”理論角度出發(fā)，探討晚期胰腺癌病因、病機(jī)以及扶陽(yáng)法在晚期胰腺癌治療中的應(yīng)用，以期為晚期胰腺癌的治療拓寬路徑。

1 “氣澀生積”本寒凝，扶陽(yáng)化氣為根基

“氣澀生積”出自巢元方《諸病源候論·寒疝積聚候》，其曰：“積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也。血?dú)馓撊酰L(fēng)邪搏于臟腑，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也。”說(shuō)明“氣澀生積”的根源在于“寒氣內(nèi)生”。寒邪凝滯，血脈壅塞，氣機(jī)滯澀不行而生積聚，故若祛除積聚，法當(dāng)扶陽(yáng)氣、散寒凝。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“陽(yáng)化氣，陰成形。”張景岳于《類(lèi)經(jīng)圖冀·大寶論》言：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)。”《素問(wèn)·生氣通天論》亦載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。”可見(jiàn)陽(yáng)氣在陰陽(yáng)調(diào)和中占據(jù)先導(dǎo)地位，“陽(yáng)密乃固”為陰陽(yáng)平衡的根基［2］。蓋因陽(yáng)氣主升散、主動(dòng)、司溫煦的特點(diǎn)，可使得氣血津液輸布有常，榮養(yǎng)四肢百骸，為機(jī)體正常生命活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。陽(yáng)氣得溫，則澀氣得散，寒凝得解，積聚得除。反之，若臟腑功能虛衰，中陽(yáng)衰微，推動(dòng)無(wú)力，則周身氣機(jī)澀滯，痰凝、瘀血、結(jié)塊等病理產(chǎn)物內(nèi)生，積聚由生。

2 陽(yáng)氣虛衰為晚期胰腺癌基本病機(jī)

2.1 中陽(yáng)失溫，痰瘀內(nèi)生

從胰腺的解剖學(xué)部位來(lái)看，胰腺位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，居網(wǎng)膜囊后方，與脾位置相近；從功能來(lái)看，胰腺具有分泌胰液，助脾胃轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微之功。“脾生一物，曰甜肉”。有學(xué)者認(rèn)為“胰脾同源”［3］；亦有醫(yī)家認(rèn)為，胰腺屬中焦［4］，如若中陽(yáng)脾乏，中宮失運(yùn)，則清濁不分，痰瘀內(nèi)生。《醫(yī)宗必讀》言：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”《靈樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也。”大抵積聚致病，初期起于陽(yáng)氣虛衰，而后隨病理產(chǎn)物伏而化熱，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之象，日久正氣無(wú)存，瘤毒彌漫，又經(jīng)手術(shù)、化療、靶向、免疫等多重治療后，藥毒弒伐中州戊土，久之中陽(yáng)式微，陽(yáng)微則化氣無(wú)力，陽(yáng)愈微則氣愈澀，二者相合，進(jìn)一步導(dǎo)致有形之積產(chǎn)生。觀晚期胰腺癌患者的臨床癥狀，多表現(xiàn)為周身乏力、短氣、嘔吐、納差、疼痛、黃疸、腹瀉、脈沉遲無(wú)力等一派虛寒征象，惡病質(zhì)期甚或出現(xiàn)朝食暮吐、暮食朝吐之象，此與太陰病提綱證“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”的特點(diǎn)高度相似。有研究者通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，晚期惡性腫瘤的患者證型陽(yáng)氣虧虛者居多［5］。

2.2 元陽(yáng)耗竭，痰飲留滯

胰尾的前方大部分被胃大彎覆蓋，后方主要是左腎與左腎上腺，胰尾部和左腎之間有腎前筋膜與腎后筋膜構(gòu)成的腎周間隙［6］。試考《本草綱目》中所載胰腺之描述為：“生兩腎中間，似脂非脂，似肉非肉，乃人物之命門(mén)，三焦發(fā)源處也……蓋頤養(yǎng)賴之，故稱之頤……亦作胰。”命門(mén)蟄伏腎中，為元陽(yáng)寄藏之根，主溫化腎水，有疏布周身津液之能。《景岳全書(shū)》云：“命門(mén)有生氣，即乾元不息之幾矣，無(wú)生則息矣。”而肝腎二臟，精血互化，相生相損，少陰病未解，亦可順傳厥陰。夫厥陰肝木者，為陰極陽(yáng)生之所，《素問(wèn)·六微旨大論》云：“厥陰從中則為少陽(yáng)，少陽(yáng)之上，火氣治之。”厥陰肝陽(yáng)有賴于腎陽(yáng)命門(mén)之火溫煦，少陽(yáng)相火的氣機(jī)升降亦得益于命門(mén)蒸騰。若命門(mén)火衰，元陽(yáng)耗竭，損及肝陽(yáng)，疏泄失司，膽寒不溫，精汁內(nèi)蘊(yùn)，則肝膽失疏，痰飲不化。臟腑功能上，胰腺的內(nèi)外分泌腺具有與肝相似的主疏泄之功，故肝之疏泄可直接影響胰腺；臨床上晚期胰腺癌患者以肝轉(zhuǎn)移為主［7］，多出現(xiàn)惡性腹腔積液、黃疸等臨床表現(xiàn)。《金匱要略》中言：“額上黑，微汗出……腹如水狀不治。”此與晚期胰腺癌肝轉(zhuǎn)移黃疸、腹水之特征相似。黃金昶等學(xué)者應(yīng)用厥陰病主方烏梅丸加減治療胰腺癌，臨床療效可觀［8-10］。由此可見(jiàn)，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移的基本病機(jī)可解釋為命門(mén)元陽(yáng)耗竭，太陰厥陰同病。

2.3 肺陽(yáng)不展，氣澀不行

肺為華蓋，具有主治節(jié)、主行水、朝百脈、司宣發(fā)、主一身之氣之功，具有對(duì)周身氣機(jī)的調(diào)暢之能，主濡潤(rùn)滋養(yǎng)四肢百骸，而肺氣的正常功能有賴于肺之陽(yáng)氣的推動(dòng)、激發(fā)作用［11］。肺陽(yáng)得布，則氣機(jī)升降出入功能有常，肺陽(yáng)不展，則氣機(jī)滯澀于血脈，肝肺二臟，左升右降，轉(zhuǎn)樞周身之氣機(jī)。《素問(wèn)·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右。”肺陽(yáng)虧虛，則四臟失溫，脾陽(yáng)衰敗，中州失運(yùn)；肝木疏泄、升發(fā)之能滯澀，如《張氏醫(yī)通》云：“生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著。”肺腎二臟，金水相生，母子相依，肺陽(yáng)失展，下輸腎精無(wú)力，則進(jìn)一步加重命門(mén)之火的衰敗。肺陽(yáng)虧虛，衛(wèi)氣失煦，“虛邪賊風(fēng)”內(nèi)侵與伏毒相搏；肺陽(yáng)不布，陰霾凝聚，玄府啟閉功能失職，氣閉于內(nèi)，致使癌毒、藥毒、金刃毒膠結(jié)，痰濁、水飲、積塊等陰邪進(jìn)一步稽留，陽(yáng)氣無(wú)存。故肺陽(yáng)的轉(zhuǎn)樞布散及肺陽(yáng)的充足與否為坤土中陽(yáng)之運(yùn)化、厥陰肝陽(yáng)之疏泄、命門(mén)元陽(yáng)之溫化奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。

3 扶陽(yáng)培元，陰陽(yáng)相生為晚期胰腺癌治則

胰腺深藏于里，趨于下焦，居于陰位，其功能與太陰、厥陰、命門(mén)陽(yáng)氣有密切聯(lián)系。晚期胰腺癌屬積聚末期，正虛為先，毒、濕、瘀三者有形陰邪纏綿，具膠結(jié)難化之性，故方教授治療晚期胰腺癌時(shí)，多以扶陽(yáng)為主，酌加少量化瘀、散結(jié)、解毒、通絡(luò)等藥物，臨床療效較為明顯。

3.1 溫化太厥，培植命門(mén)

人身之陽(yáng)，為先天腎中命門(mén)所暖，后天戊土生生之氣所化。若胰癌病至晚期，多出現(xiàn)嘔吐、呃逆、腹瀉、阻塞性黃疸、惡性腹腔積液等臨床表現(xiàn)。《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸霸獨(dú)庵谀I，培根之本在脾。脾腎欲絕，其氣渙散，上干清道，直犯胃口，上下氣機(jī)有不相接之勢(shì)，故呃逆不止。”《醫(yī)宗金鑒》載：“陰黃者，乃脾濕腎寒，兩虛相成，此最為危候。”用藥以大培命門(mén)元陽(yáng)為先，以傷寒四逆輩為君，佐烏藥、肉桂、鹿角霜辛熱之物除陰寒痼冷，培命門(mén)之元陽(yáng)。若肝轉(zhuǎn)移黃疸、腹水重者，以茵陳五苓散、平胃散等方加抽葫蘆、蒼術(shù)等健脾退黃，扶陽(yáng)化飲；若晚期胰腺癌肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)惡性胸腔積液者，以射干麻黃湯、小青龍湯溫陽(yáng)化飲，宣展肺陽(yáng)，通達(dá)玄府；腹瀉明顯者加烏梅丸平調(diào)寒熱，溫厥陰肝陽(yáng)以順其疏泄之性。

3.2 消瘀滋陰，陰中求陽(yáng)

晚期胰腺癌患者正氣虛極，瘀、毒、濕等有形病理產(chǎn)物內(nèi)生，阻礙氣血津液輸布運(yùn)行，氣澀而滯，反克陽(yáng)氣之蒸化。陰陽(yáng)相生，一榮俱榮，一損皆損。一部分患者臨床表現(xiàn)為舌光紅少苔，肌膚甲錯(cuò)，大便干結(jié)，吞咽困難之象。基于此，導(dǎo)師臨證常在扶陽(yáng)培本的同時(shí)，常佐以生地、麥冬、沙參、女貞子等滋陰生津，同時(shí)取陰中求陽(yáng)之意，使得“陽(yáng)得陰助，生化無(wú)窮”；酌加土茯苓、半枝蓮、夏枯草、苦參、生薏仁等解毒利濕散結(jié)；未出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀時(shí)，稍加全蝎、地龍、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥消瘀通絡(luò)散結(jié)，有形陰邪得化，則陽(yáng)氣得扶。

3.3 扶陽(yáng)溫中，升降樞機(jī)

胰腺居于中焦，屬于脾，亦有肝膽疏泄之功，體現(xiàn)了“通降”之能［12］。通降疏泄均依于氣機(jī)轉(zhuǎn)樞之功，氣機(jī)升降出入功能有常則“通降”功能正常。《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。”脾胃居于中焦，為升清降濁，調(diào)布?xì)鈾C(jī)之樞；脾升清功能正常是胰腺“通降”功能的保證。因此，中焦脾陽(yáng)得溫，灌溉有權(quán)，痰飲得化，痰、瘀、毒等陰邪得除，伏陽(yáng)得消，也是防止胰腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移的必要條件［13］。方師臨證多用補(bǔ)中益氣湯、八珍湯為基礎(chǔ)方加減，佐以少量萊菔子、厚樸、枳殼以降濁氣，桔梗、川芎以助脾陽(yáng)升清氣；惡病質(zhì)期，脾陽(yáng)虛甚者以理中湯、吳茱萸湯加減。中焦溫則氣機(jī)運(yùn)，陰邪自消。

4 驗(yàn)案舉隅

患者李某，男，56 歲，2021 年10 月24 日初診。主訴：胰腺癌術(shù)后7 月余，伴消瘦乏力、惡心嘔吐1 月。2021 年3 月初患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，體重進(jìn)行性下降，伴血糖升高，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂就診于天津某醫(yī)院，于2021 年3 月22 日行胰腺體尾部切除+脾切除術(shù)，術(shù)后病理示：胰腺中分化導(dǎo)管腺癌，術(shù)后行化療3 周期。后患者病情進(jìn)展，于2021 年5 月20 日于該院復(fù)查腹部CT 示：肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，考慮轉(zhuǎn)移性病變，腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。遂行經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)并行對(duì)癥抗腫瘤治療。1 月前患者出現(xiàn)明顯消瘦，乏力伴惡心嘔吐，癥狀持續(xù)性加重。刻下癥見(jiàn)：周身乏力，語(yǔ)聲低微，納差，泛吐清水痰涎，惡心嘔吐，食后尤甚，脅肋部及腹部疼痛，大便干結(jié)難下，舌質(zhì)淡暗，苔少，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：胰腺癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：積病；脾腎陽(yáng)虛，毒瘀內(nèi)結(jié)證。治以溫補(bǔ)脾腎，佐以散結(jié)消瘀。處方：黑順片10 g先煎，人參片20 g先煎，吳茱萸3 g，干姜6 g，炙甘草6 g，川楝子10 g，延胡索10 g，枳殼10 g，厚樸6 g，女貞子30 g，生地20 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2021 年10 月31 日二診：患者乏力好轉(zhuǎn)，納食較前增，未訴食后嘔吐，大便仍干結(jié)難下，腹部及脅肋部疼痛稍減。處方去黑順片、吳茱萸，加鹿角霜10 g、生黃芪30 g、肉蓯蓉15 g、土貝母10 g、土鱉蟲(chóng)10 g、全蝎3 g，服法同前。后定期復(fù)診，生活質(zhì)量一度尚可。但由于病屬終末期多發(fā)轉(zhuǎn)移階段，患者3 個(gè)月后因肝性腦病、多發(fā)臟器衰竭而死亡。

按：患者屬胰癌，經(jīng)手術(shù)、放療等一系列治療后，就診時(shí)已屬終末期惡病質(zhì)階段，腹部多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移，脾腎陽(yáng)氣衰微，臟腑功能溫煦無(wú)力，中陽(yáng)、命門(mén)敗餒，氣機(jī)壅澀，毒邪內(nèi)蘊(yùn)；加之陽(yáng)損及陰，同時(shí)存在苔少、大便難等陽(yáng)損及陰，真陰耗竭，臟腑失濡之象。故一診以四逆湯合吳茱萸湯兩方合用，以扶離絕之真陽(yáng)。亦加女貞子、生地等養(yǎng)陰之品，寓陰中求陽(yáng)之意。加枳殼、厚樸通腑降濁，金鈴子散活血行氣。二診患者納增，乏力、惡心等癥好轉(zhuǎn)，示中土得溫，元陽(yáng)來(lái)復(fù)；故撤去大辛大熱之黑順片、吳茱萸，加鹿角霜、生芪培補(bǔ)周身氣血，酌加土貝母、土鱉蟲(chóng)、全蝎以攻毒散結(jié)，搜剔絡(luò)脈止痛。治療上總以溫陽(yáng)為本，陰得陽(yáng)生，使得患者癥狀得以緩解，適當(dāng)延長(zhǎng)了患者生存期。

晚期胰腺癌屬積聚日久，氣澀生積，寒凝成形，周身陽(yáng)氣化氣力量減弱，終致正虛、陽(yáng)微、毒結(jié)三者并存之象。扶助陽(yáng)氣為治療關(guān)鍵，陽(yáng)氣溫散，氣機(jī)得展，則澀氣得除，痞結(jié)得去。治療上，總以扶陽(yáng)法為先使，辨證施治，佐以滋陰、消瘀、散結(jié)、調(diào)氣等法，以補(bǔ)而不壅，防止“閉門(mén)留寇”之弊，終使癌毒得消，陽(yáng)氣得存，達(dá)“陰平陽(yáng)秘”的目的。