萬(wàn)全《幼科發(fā)揮》小兒驚風(fēng)辨治探析

★ 鐘瑩瑩 楊一民 熊儒君 蔡文津 （.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福州 35008；.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)市中醫(yī)院 福建 廈門(mén) 36009）

萬(wàn)全（1499—1582 年），字全仁，號(hào)密齋，明代著名醫(yī)家，原為豫章（今江西省南昌市）人，旴江醫(yī)學(xué)代表人物之一，家傳三代均為中醫(yī)，尤精兒科。萬(wàn)全不僅繼承家學(xué)，還深耕《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《脈經(jīng)》等著作，博采張仲景、錢(qián)乙、李東垣等各家學(xué)術(shù)所長(zhǎng)，并勤于寫(xiě)作，著述頗豐，包括《養(yǎng)生四要》《育嬰秘訣》《幼科發(fā)揮》《痘疹心法》等［1］。

《幼科發(fā)揮》為萬(wàn)全晚年總結(jié)和歸納其畢生臨證經(jīng)驗(yàn)之作，共4 卷，記載了小兒生理、驚風(fēng)、瘧、疳、疸和五臟主病，不僅載錄了理、法、方、藥，并附上醫(yī)案，為后世小兒驚風(fēng)的預(yù)防、治療提供了有益參考。

1 小兒驚風(fēng)的病因病機(jī)

驚風(fēng)，又稱(chēng)驚厥，俗名抽風(fēng)，相當(dāng)于西醫(yī)所說(shuō)的小兒驚厥，是兒科常見(jiàn)急重癥。臨床主要表現(xiàn)為抽搐、昏迷，好發(fā)于1～5 歲兒童。《東醫(yī)寶鑒》云：“小兒疾之最危者，無(wú)越驚風(fēng)之證。”［2］小兒驚風(fēng)常病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，故被列為兒科四大要證“痧、痘、驚、疳”之一。

宋代《太平圣惠方》首將驚風(fēng)分為“急驚”和“慢驚”，但在病因病機(jī)、癥狀鑒別等方面區(qū)分仍不明確。至錢(qián)乙《小兒藥證直訣》中認(rèn)為急驚屬熱屬實(shí)，慢驚屬寒屬虛，并提出“急驚合涼瀉，慢驚合溫補(bǔ)”的治療原則。萬(wàn)全在錢(qián)乙的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，闡述獨(dú)到見(jiàn)解，基于“三不足兩有余”的小兒五臟觀，進(jìn)一步說(shuō)明了小兒驚風(fēng)發(fā)病原理。《育嬰秘訣》中寫(xiě)道：“（小兒）五臟之中肝有余，脾常不足，腎常虛……心常有余，肺常不足。”［3］萬(wàn)氏認(rèn)為“肝常有余”是小兒的生理特性，肝屬木，旺于春季，春乃少陽(yáng)之氣，小兒初生如春之萌芽，其氣方盛而未已，又小兒“體稟少陽(yáng)”，此“陽(yáng)自然有余”；“心有余”即心屬火，旺于夏季，“壯火之氣”助小兒機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育，使心神逐漸完善；而“脾常不足”是因?yàn)樾耗c胃尚弱，谷氣不足，故脾不足。此有余、不足者皆是本臟之氣，而“肝有余、心有余、脾不足”的生理特性亦表明了小兒發(fā)病傾向及小兒驚風(fēng)的發(fā)病機(jī)理［4］。

《幼科發(fā)揮》有云：“驚本心生，風(fēng)因肝致，搐分左右，癥有順逆，藥分補(bǔ)瀉，病有虛實(shí)。”［5］此言凝練了萬(wàn)氏對(duì)小兒驚風(fēng)的理解，即驚風(fēng)有虛實(shí)之分，實(shí)者為急驚風(fēng)，虛者為慢驚風(fēng)。萬(wàn)氏認(rèn)為肝主風(fēng)，搐搦、牽引喁斜為肝經(jīng)主病，而心主驚，諸熱驚悸為心經(jīng)主病。肝經(jīng)中風(fēng)邪或僅中熱邪時(shí)并不會(huì)發(fā)搐，而肝經(jīng)病兼見(jiàn)心火時(shí)則發(fā)熱而動(dòng)搐，故肝風(fēng)得熱致急驚風(fēng)。熱則生風(fēng)，加之風(fēng)火二者為陽(yáng)，互助則邪愈盛，“火資風(fēng)勢(shì)……風(fēng)火相扇而發(fā)搐”。可見(jiàn)“火”為急驚風(fēng)的發(fā)生關(guān)鍵點(diǎn)。萬(wàn)氏又言“熱盛則生痰，痰盛則發(fā)搐”，認(rèn)為痰邪為急驚風(fēng)的重要誘發(fā)因素。而慢驚風(fēng)發(fā)病機(jī)理則為脾虛為本，肝乘之生風(fēng)，“風(fēng)虛相搏，正去邪存”故慢驚風(fēng)始成。

關(guān)于病因，萬(wàn)氏提出急驚風(fēng)有“三因”，分為外因、內(nèi)因、不內(nèi)不外因。外因常見(jiàn)為外感風(fēng)寒或溫濕，法當(dāng)發(fā)散、和解外邪清其熱，使熱退而不致發(fā)搐。內(nèi)因常見(jiàn)飲食失節(jié)，法當(dāng)消導(dǎo)、下之除其熱。若內(nèi)因引發(fā)熱盛動(dòng)風(fēng)發(fā)搐，需要觀察大便情況，不通時(shí)需通其宿便，即先除原發(fā)病因再治療驚風(fēng)。不內(nèi)不外因則為小兒客忤，或是突然受到驚嚇。驚傷神，故心神傷；恐傷腎，腎主藏志與精，加之小兒神志尚未完善、充實(shí)，猝然的驚恐易使小兒“精神潰亂，魂魄飛揚(yáng)”，陰陽(yáng)氣機(jī)逆亂、不相順接，“氣逆痰聚”，則發(fā)為驚風(fēng)抽搐。

慢驚風(fēng)的病因其一為大病瘥后或吐瀉之后，其二是醫(yī)者過(guò)多使用利驚之品，使中焦脾胃嚴(yán)重受損。脾屬土，脾土不足，肝乘己勝者，肝風(fēng)內(nèi)生。脾胃為后天之本，特別是小兒形氣未充，依賴(lài)水谷生長(zhǎng)發(fā)育，吐瀉后水谷不能被受納，加之“吐則傷氣，泄則傷血，水谷已絕，血?dú)庥謹(jǐn)　保藭r(shí)患兒容易“遍身冷……手足瘛疭”，此乃陽(yáng)氣將絕之兆，故慢驚風(fēng)難治，常預(yù)后差。

2 驚風(fēng)病之分類(lèi)論治

萬(wàn)全結(jié)合大量臨證后，言“驚風(fēng)之病，有兼證者，有類(lèi)證者，不可不辨也”，在書(shū)中對(duì)急驚風(fēng)、驚風(fēng)后余證進(jìn)一步分類(lèi)。

2.1 急驚風(fēng)證

萬(wàn)氏將驚風(fēng)作為一種證候進(jìn)行認(rèn)識(shí)，在急驚風(fēng)證中提到“臍風(fēng)發(fā)搐”“變蒸發(fā)熱而發(fā)搐”“丹瘤發(fā)搐”“蟲(chóng)疥浸淫瘡入腹而發(fā)搐”“咳嗽發(fā)搐”“瀉痢發(fā)搐”“瘧疾發(fā)搐”等情況，注重對(duì)原發(fā)病的審察，如“咳嗽發(fā)搐”當(dāng)辨咳嗽的新久，初咳、痰甚氣促者當(dāng)先祛痰，久咳者為肺虛有熱，宜滋陰清虛熱，小阿膠散主之，而先發(fā)搐后咳嗽者為風(fēng)邪入肺，需先發(fā)散風(fēng)邪。“瘧疾發(fā)搐”中要知曉是先瘧發(fā)或是搐先，先瘧發(fā)熱而搐首當(dāng)截瘧，先發(fā)搐后病瘧者當(dāng)平瘧?zhàn)B脾并施。

2.2 急驚風(fēng)變證

急驚風(fēng)變證中記載“急驚風(fēng)變成癇者”和“急驚風(fēng)成癱者”，前者變證乃平風(fēng)鎮(zhèn)驚后未能祛痰，急痰內(nèi)停，痰蒙心竅，故心病，因心主驚，驚久伏痰發(fā)作成癇，宜用如神斷癇丸。后者乃驚風(fēng)后血虛不濡養(yǎng)筋脈而癱，宜用地黃丸加當(dāng)歸、牛膝等，該變證非經(jīng)絡(luò)郁閉所致，勿用風(fēng)藥助長(zhǎng)其引動(dòng)內(nèi)風(fēng)、助風(fēng)生燥。

2.3 急驚風(fēng)類(lèi)證

急驚風(fēng)類(lèi)證指的是似驚風(fēng)而出現(xiàn)抽搐的其他疾病，包括了天釣似癇、痓病似癇、內(nèi)釣似癇、盤(pán)腸氣痛、客忤似癇、中惡似癇、白虎證似癇等。

天釣似癇者生于風(fēng)熱，有壯熱、抽搐之癥，發(fā)作時(shí)有頭目仰視之癥，驚風(fēng)則無(wú)，治宜和解風(fēng)熱之邪，鉤藤散主之。內(nèi)釣似癇者為傷于寒邪，乃胎中受外風(fēng)和內(nèi)驚所致，腹痛多啼、唇黑囊腫、傴僂反張，治宜溫散，木香丸主之。痓病似癇者，乃中風(fēng)邪或中濕邪后發(fā)汗過(guò)多導(dǎo)致發(fā)痓，有剛痓、柔痓之分，表現(xiàn)為項(xiàng)強(qiáng)、角弓反張、瘛疭，治宜祛風(fēng)舒筋止痓，前者宜用麻黃葛根湯，后者用桂枝葛根湯，二痓皆可用人參敗毒散加防風(fēng)。盤(pán)腸氣痛者，乃冷氣搏結(jié)于小腸所致腹痛，伴額汗出，宜散寒理氣止痛，宜金鈴子散、當(dāng)歸散。

對(duì)于以上四者，萬(wàn)全將天釣、內(nèi)釣歸于足厥陰肝經(jīng)病，循肝經(jīng)故病時(shí)目上翻、角弓反張、囊腫，且諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，二釣有搐掣之狀，但前者多哭笑無(wú)常，后者多啼。痓病則屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)病，故有角弓反張狀，但無(wú)搐掣。而盤(pán)腸痛屬于手太陽(yáng)小腸經(jīng)，循腹而過(guò)，故出現(xiàn)腹痛，而不出現(xiàn)瘈疭，便以區(qū)分。

客忤似癇者，多因突受驚嚇致氣機(jī)不順，外邪從鼻竅入而傷心肝，亦有食邪從口入傷脾胃，“吐青黃白沫……喘息腹痛，反側(cè)瘈疭，但眼不上竄”，治宜扶正祛邪、鎮(zhèn)驚安神，予蘇合丸、至圣保命丹。中惡似癇者，其一為感受穢毒邪氣而突發(fā)厥逆、不省人事，宜用理氣滌痰、開(kāi)竅醒神，可予霹靂散、蘇和丸或攝生飲；其二為病自內(nèi)生，表現(xiàn)為心腹刺痛、腹部皮膚青黑，急用攻法，宜服雄黃解毒丸。白虎證似癇者，出現(xiàn)目視不轉(zhuǎn)，手如數(shù)物，治宜辟穢化痰開(kāi)竅，宜服至圣保命丹，灶心土煎湯送服。此三證皆因小兒正氣不足、邪氣外襲所致，白虎者屬輕者，中惡屬重者，治療上均需辟邪養(yǎng)正安神，兼顧和胃，蘇合香丸為上三證首選藥。而蟲(chóng)病似癇者因感染蛔蟲(chóng)所致，馬脾風(fēng)似癇者乃肺脹也，二者急當(dāng)攻下，前者予雄黃解毒丸、苦楝皮煎湯下，后者予牛黃散。

2.4 驚風(fēng)后遺癥

抽搐后癱瘓的患兒，多因肝主筋功能失常，“肝熱則筋弛而長(zhǎng)，手足伸而不能屈矣。肝寒則筋縮而短，手足屈而不能伸矣”，宜滋陰補(bǔ)肝腎，予六味地黃丸加減。驚風(fēng)后不能言語(yǔ)者，多因久病腎陰虛，治宜滋陰補(bǔ)腎，予六味地黃丸加巴戟、遠(yuǎn)志、石菖蒲。

3 驚風(fēng)的防治原則及治療用藥特點(diǎn)

3.1 防治原則

《內(nèi)經(jīng)》云：“上工治未病，不治已病。”［6］萬(wàn)全深諳小兒驚風(fēng)常病情危重，因此書(shū)中強(qiáng)調(diào)對(duì)小兒驚風(fēng)的防治，首先注重望診，察小兒出現(xiàn)“腮紅面赤，兩目如怒，直視不轉(zhuǎn)”，則提示這是急驚風(fēng)的先兆表現(xiàn)，小兒此時(shí)是火熱陽(yáng)邪亢盛于上，攜肝風(fēng)而行，急當(dāng)服用河間當(dāng)歸龍薈丸，瀉肝膽實(shí)火，實(shí)邪瀉后則急驚風(fēng)得以防之。

當(dāng)小兒出現(xiàn)頻繁嘔吐、瀉下不能止，診察其手足發(fā)冷，觀其“睡露睛，口鼻氣出冷”，有形成慢驚風(fēng)的病勢(shì)，應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼治，急予參苓白術(shù)散補(bǔ)脾固本，合用琥珀抱龍丸去枳殼、枳實(shí)，加當(dāng)歸、川芎，佐黃芪以平肝，則驚風(fēng)由此而未成。

3.2 治療用藥特點(diǎn)

對(duì)于驚風(fēng)的治療，萬(wàn)全云：“語(yǔ)其治，肝則有瀉無(wú)補(bǔ)。”［3］認(rèn)為急驚風(fēng)為實(shí)證，肝風(fēng)夾熱，加之小兒“肝常有余”，故實(shí)則瀉之，宜用涼藥。急驚風(fēng)據(jù)病因不同而論治，外因所致發(fā)熱而搐應(yīng)清瀉心火、肝風(fēng)，宜服導(dǎo)赤散、瀉青丸。內(nèi)因者食積發(fā)熱動(dòng)搐需消積退熱，宜用保和丸、三黃枳術(shù)丸；大便不通時(shí)用木香檳榔丸，加膽導(dǎo)法通之；若大便潤(rùn)者，則用辰砂五苓散、琥珀抱龍丸。不內(nèi)不外因受于驚嚇者，治當(dāng)先祛痰、后安神，宜用辰砂膏、琥珀抱龍丸，熱者用東垣安神丸。

慢驚風(fēng)為虛證，脾虛夾風(fēng)，又因小兒“脾常不足”，虛則補(bǔ)之，故宜用溫藥。雖慢驚有風(fēng)，“所立之方不用風(fēng)藥”，宜用調(diào)元湯加白芍，因甘藥能緩肝之急、補(bǔ)脾之緩，既補(bǔ)脾虛又瀉肝實(shí)。抑或應(yīng)用黃芪建中湯、醒脾散、觀音散均有良效，正如萬(wàn)氏言：“藥不執(zhí)方，合宜而用可也。”

同時(shí)，萬(wàn)全著重調(diào)護(hù)小兒脾胃，治療驚風(fēng)時(shí)慎用苦寒、峻猛、有毒之品，用藥性味平和顧護(hù)脾胃［7］，秉持“小兒用藥，貴用和平”的原則。萬(wàn)氏還關(guān)注小兒不同的體質(zhì)，急驚風(fēng)時(shí)，較壯實(shí)的小兒可用吐下之法祛邪，體弱者則不可猛攻，易傷及小兒元?dú)狻?/p>

4 病案

原文：予初習(xí)醫(yī)，治一兒二歲發(fā)搐而死……告其父曰：此兒面色未脫，手足未冷，乃氣結(jié)痰壅而悶絕，非真死也。取艾作小炷，灸兩手中沖穴。火方及肉而醒，大哭。父母皆喜，遂用家傳治驚方，以雄黃解毒丸十五丸利其痰，涼驚丸二十五丸去其熱，合之，煎薄荷湯送下。須臾，利下黃涎，搐止矣。雄黃解毒丸：雞冠雄黃（飛）二錢(qián)，真郁金、壯大黃各二錢(qián)，巴豆霜一錢(qián)，上共碾勻，水糊丸，小豆大。每服一、二丸，茶清下。涼驚丸：黃柏、黃連、黃芩、山梔仁各等分，朱砂（水飛）減半，上為細(xì)末，臘雪水為丸，麻子大，薄荷湯送下。

按語(yǔ)：一小兒發(fā)搐，神志狀態(tài)差，病情危重，但萬(wàn)氏診察后發(fā)現(xiàn)小兒是因痰氣壅結(jié)，氣機(jī)不通，痰阻氣道致小兒呼吸困難、神志不清，未至陽(yáng)氣大脫之候，先行外治急救法，用艾炷灸中沖穴，中沖穴為心包經(jīng)井穴，驚風(fēng)可灸之，行醒神、開(kāi)竅、退熱之效，小兒神清后，予中藥行祛痰退熱之功。雄黃解毒丸中雄黃、郁金、大黃皆入肝經(jīng)，引藥入肝而清其熱，雄黃辛散，以祛痰定驚，郁金辛散苦泄，解郁開(kāi)竅清心，佐以大黃清熱瀉火、巴豆霜豁痰利咽，使痰祛、氣道通暢；涼驚丸則諸熱通用，其中黃柏、黃連、黃芩共奏清熱瀉火功效，加山梔仁、朱砂清心，二丸配合薄荷湯送服，輔助退熱化痰，片刻后小兒吐出黃色痰涎，不再抽搐。萬(wàn)氏遇小兒急癥時(shí)善用針刺、灸法、推法等，急則治標(biāo)，本案通過(guò)灸法開(kāi)竅醒神，再用祖?zhèn)魍鑴┫绿等幔粌H藥精、量輕、力專(zhuān)，且便于服用，及時(shí)逐痰邪、退熱邪，則不發(fā)抽搐。

5 討論

萬(wàn)全在《幼科發(fā)揮》中的小兒驚風(fēng)學(xué)術(shù)思想不拘泥于兒科先賢理論，以五臟有余不足觀為基礎(chǔ)，深刻論述小兒驚風(fēng)的發(fā)病機(jī)理及預(yù)防，并對(duì)小兒驚風(fēng)進(jìn)一步細(xì)致描述，包括驚風(fēng)的兼證、類(lèi)證及其鑒別，其盡數(shù)分享家傳的秘法經(jīng)驗(yàn)，在治療上密切把握“肝常有余、脾常不足”的生理特點(diǎn)，重視清肝柔肝，又不忘顧護(hù)小兒脾胃。與此同時(shí)，還詳細(xì)記載了其大量臨床經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)案，擅于結(jié)合中醫(yī)外治法，豐富了小兒驚風(fēng)的診療手段。綜上所述，萬(wàn)全的小兒驚風(fēng)思想為兒科醫(yī)學(xué)帶來(lái)了巨大的價(jià)值，其著作值得我們繼續(xù)深入挖掘并發(fā)揚(yáng)，以將其思想更合理、更廣泛地應(yīng)用于臨床。