基于“骨錯縫、筋出槽”理論探討推拿治療輕、中度拇外翻※

侯宇飛 丁全茂

(1.首都醫科大學附屬北京潞河醫院中醫科,北京 101149;2.中國中醫科學院廣安門醫院推拿科,北京 100053)

拇外翻(hallux valgus,HV)俗稱“大腳骨”“大觚拐”,是指拇趾偏離中線,向外偏斜超過正常生理性角度范圍的一種前足畸形。主要臨床表現為拇趾向外側偏斜,第一跖趾關節向內側隆起及關節周圍疼痛,穿鞋困難,甚至影響活動[1]。HV是前足畸形中發病率最高的病變,65歲以上患病率為12%～56%,且好發于女性。隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變和人口老齡化的趨勢,HV越來越被重視。HV初期,患者大多因癥狀較輕或無任何癥狀而不予重視。一旦出現疼痛或較為明顯的畸形時,病情已然進展,多需手術治療方可達到良好療效。“四肢才覺重滯,即導引、吐納、針灸、膏摩”(《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》),若患者初期及時干預,則不至加重甚或延緩、阻斷畸形發展,改善生活質量。現代醫學對輕中度HV尚沒有療效較好的非手術干預措施。中醫學認為HV屬于“骨錯縫、筋出槽”范疇[1],而推拿治療具有舒筋通絡、理筋整復、滑利關節作用,且有無創、無毒副作用、經濟方便等優勢。茲將基于“骨錯縫、筋出槽”理論以推拿治療輕、中度HV經驗總結如下。

1 現代醫學對HV的認識

1.1 病因 HV病因包括內外兩方面。內因為遺傳因素、足結構異常及其他疾病影響等。其中遺傳因素[2]為HV最主要病因,超過50%的患者有明確家族史,20歲前發病的患者多與遺傳因素相關。扁平足、跖骨頭扁平、跖趾關節面傾斜等足結構異常[3]和痛風、類風濕關節炎、腦癱等病變都會導致HV發生。外因與鞋襪因素、生活習慣等有關。高跟鞋、窄頭鞋會使足部著力點前移,導致拇趾向外側偏移,尤其是女性,為了追求鞋子的外觀而忽視了舒適性,長此以往,足部力學關系改變,致使HV的發生與發展。

1.2 病理變化及臨床表現 HV的病理變化主要有三方面,一是第一跖骨內翻,跖骨頭向內側移位。跖趾關節內側與鞋不斷摩擦,導致骨贅形成并發生炎癥即拇囊炎,拇內側皮神經在摩擦與壓力下形成神經炎,引起拇趾疼痛和感覺異常。二是跖骨內翻后,拇展肌腱被拉長,移位于拇趾跖側。拇長伸、屈肌腱相對向外側移位,跖趾關節內側關節囊和側副韌帶被牽拉變長,關節外側關節囊和韌帶發生攣縮,拇收肌腱也發生攣縮。三是第一跖骨內翻后,籽骨因其包圍的肌腱、韌帶牽拉相對向外側移位,籽骨外移牽拉拇趾近節趾骨發生旋轉,攣縮的拇收肌牽拉拇趾進一步向外偏斜,拇長伸、屈肌腱向外側移位后因弓弦樣作用使外翻進一步加重。除此之外還有前足橫弓減弱或消失,跖楔關節不穩定,前足增寬等病理變化,但第一跖骨內翻與拇收肌牽拉是HV病理變化的基礎[4]。HV患者臨床表現為拇趾向外側偏斜,第一跖趾關節向內側隆起,可有局部紅腫或疼痛。但疼痛與畸形的嚴重程度并不完全一致,也有部分患者無疼痛癥狀;部分患者拇趾會有旋轉畸形,其中嚴重者拇趾擠壓外側足趾或可引起交叉趾、錘狀趾等畸形。足部受力改變,產生外側足趾跖側疼痛,腳的形態發生改變,導致穿鞋困難,甚至影響站立與行走。

1.3 診斷及治療 HV患者一般根據臨床表現即可診斷,但仍需影像學客觀指標。采用X線攝片進行雙足正側負重位檢查[5],主要觀察測量數據為:第一跖骨中軸線與第一近節趾骨中軸線相交而成的銳角,即HV角(HVA),正常應<16°;第一跖骨中軸線與第二跖骨中軸線相交而成的銳角,即第一、二跖骨間角(IMA),正常應<10°。此外還應觀察第一跖趾關節間隙是否狹窄,跖骨頭有無囊性變,關節內側是否有骨贅形成,籽骨的位置等。根據嚴重程度將HV分為輕、中、重度[6]。輕度:第一跖骨頭內側突出伴有疼痛,HVA<30°,一部分畸形可由于趾骨間關節外翻引起,跖趾關節一般無外翻,IMA<13°,脛側籽骨一般處于正常位置或有輕度移位。中度:拇趾外偏擠壓第二趾,拇趾一般有旋前畸形,30°40°,IMA>16°,第二跖骨頭下有轉移性跖骨痛。脛側籽骨脫位于跖骨頭腓側緣外。

現代醫學認為,HV的非手術治療一般有理療、口服或外用消炎止痛藥物、穿寬松的鞋襪、避免足部過勞等方式[7],都以緩解疼痛癥狀為主。雖有矯形支具,但效果一般。手術仍是當前治療HV的主流方式[8]。術中通過截骨等方式糾正拇趾外翻、第一跖骨內翻,切除磨平第一跖骨頭內側骨贅,復位第一跖骨籽骨系統,恢復第一跖趾關節周圍的韌帶、肌腱等軟組織功能,處理合并的外側足趾病變等[9]。雖然手術治療一般可較好地矯正HV畸形,但對于輕、中度患者存在一定局限性[10]。一是手術治療可能出現術后轉移性跖骨痛、跖趾關節活動受限、畸形矯正不足、拇內翻、第一跖骨頭缺血性壞死等并發癥,并且還可能術后復發;二是輕、中度HV不甚嚴重,不至手術程度,且截骨、切斷肌肉等手術方式使患者心理接受度較低;三是盡管HV手術為小手術,但手術價格較昂貴。因此,有必要探索一種新的療效好、患者接受度高且成本低的治療方式。

2 中醫學對HV的認識

2.1 “骨錯縫、筋出槽”理論 “骨錯縫、筋出槽”是中醫骨傷學的特有名詞,既是疾病名稱,又是對中醫筋傷病病機的高度概括。骨錯縫又稱骨離縫、錯骨縫。骨錯縫可見于《醫宗金鑒·正骨心法要旨》“骨節間微有錯落不合縫者”,現主要指兩關節面之間的解剖關系發生輕度的旋轉、偏移等移位錯動或關節內結構的位置發生微小的異常或關節間的間隙發生改變。筋出槽是指筋的形態結構、空間位置或功能活動發生了異常改變。《傷科匯纂》中提到筋出槽“大抵脊筋離出位,至于骨縫裂開弸”,現主要指肌腱、韌帶等軟組織出現滑脫或解剖發生改變,是對損傷后肌肉附著點、肌筋膜、肌腹、韌帶等軟組織發生的病理變化的統稱。

中醫學認為,筋與骨是一個整體,筋附于骨,骨連于筋,它們是互相影響,密不可分的。中醫與西醫所言之筋不同。根據其功能而言,《素問·痿論》記載“宗筋主束骨而利機關也”,《雜病源流犀燭》亦言筋“束節絡骨,絆肉弸皮,為一身之關紐,利全體之運動者也”,認為筋可連接骨骼,掌控關節的活動,故筋應包括連屬各關節的肌肉、肌腱、筋膜、韌帶以及神經等組織。而骨包括骨骼和關節,作為人的主要構架,起著支撐形體,保護內臟,支配運動的作用。筋與骨的關系正如陰與陽,一靜一動,一剛一柔,一硬一軟。兩者相互依賴,又相互制約。筋的柔和是保障關節運動的前提,骨的支持是保障筋收縮的根源;骨需要依賴筋的收縮產生運動,筋需要骨的承載以達柔和。同時,筋又制約著骨不至運動太過,骨制約著筋不至收縮過猛。同時,二者在病理上也相互影響。若筋因為某些因素產生攣縮或痿廢不用,即“筋出槽”,則其附著的骨也會因此產生移位或變形而造成“骨錯縫”。若骨因為其他因素產生移位或變形,即骨錯縫,則附著于其上的筋也會因此移位或攣縮而致“筋出槽”。因此,“筋出槽”與“骨錯縫”也是相互影響,密不可分的,筋出槽必然伴有骨錯縫,骨錯縫一定伴隨筋出槽。

2.2 “骨錯縫、筋出槽”與HV的聯系 HV的發生發展與骨錯縫、筋出槽的機制相同[11]。第一跖趾關節周圍有拇收肌與拇展肌,拇長、拇短屈肌與拇長、拇短伸肌這兩對相互拮抗肌肉的動態平衡維持著第一跖趾關節的穩定。而關節囊、側副韌帶以及懸韌帶維持著第一跖趾關節及兩籽骨的靜態平衡與穩定。“此必因虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃克其形”(《靈樞·百病始生》)。若先天不足及外界環境影響,使第一跖趾關節周圍肌腱、韌帶平衡打破,則會導致“筋出槽”,亦將引起“骨錯縫”,出現第一跖趾關節的不穩定,跖骨偏向內側或趾骨偏向外側,而造成HV。同時HV日久,拇長伸肌腱與拇長屈肌腱向外側移位,產生弓弦樣作用;拇展肌因牽拉而向跖側移位,不能制衡拇收肌,進而進一步加重HV,即“骨錯縫”影響“筋出槽”。

2.3 “骨錯縫、筋出槽”的治療 骨錯縫與筋出槽相互影響,不能單一而治,必須同時治療。若只糾正骨錯縫,即外翻的拇趾,而不糾正筋出槽,即周圍的肌肉韌帶等軟組織,治療后不久就會因為筋出槽再次導致骨錯縫。同理,也不能只治療發生病變的軟組織而不整復錯縫的骨。因此,HV的治療必須筋骨同治,既要理筋,也要正骨。

推拿治療筋骨疾病由來已久,《醫宗金鑒》提到“或因跌撲閃失,以致骨縫開錯……宜用按摩法”“或有筋縱而運動不甚自如,又或有骨節間微有錯落不合縫者……惟宜推拿”。可見,在傳統療法中,骨錯縫、筋出槽的治療首推按摩推拿。推拿作為中醫外治法,已成為現代醫學中治病、防病、保健的重要手段。推拿手法在中醫有舒筋通絡、理筋整復的作用,在西醫有滑利關節、改變系統內能、調節信息等作用[12-15]。針對HV的臨床表現與病理變化,第一跖趾關節周圍疼痛者,點穴止痛;拇趾向外偏斜者,正骨復位;周圍軟組織移位痙攣者,舒筋通絡。而在HV畸形發生前,拇收肌發生痙攣時就予推拿手法松筋解痙,可起到治未病效果。推拿手法有經濟、便捷、無創等優點,可作為HV保守治療的重要手段。因此,基于“骨錯縫、筋出槽”理論,以推拿手法治療HV具有優勢。

2.4 推拿手法具體操作 丁教授以“骨合縫、筋歸槽”為綱領,提煉總結出推拿治療HV的方法包括松筋解痙筋歸槽、點穴通經疼痛舒、關節整復骨合縫、環揉宣散氣血和等具體手法。

2.4.1 松筋解痙筋歸槽 在使骨合縫之前,應先使用理筋手法使筋歸槽。這樣既可降低骨合縫的操作難度,也避免由于出槽的筋未歸位導致骨合縫后再次骨錯縫。同時可在此過程中再次觸診,更詳細了解患者筋骨情況。也可通過此手法使患者心理放松,避免精神緊張。理筋手法一般可用拇指點揉法、撥法、推捋法等。自足舟骨處起以拇指點揉法作用于第一跖趾關節內側及跖側肌群,至跖趾關節周圍時可適當加大力度,但以患者耐受為度,操作時間2～3 min;拇指撥法、推捋法作用于足背部拇長伸肌,操作時間1～2 min;以拇指指尖或指間關節點按法、撥筋法作用于足底部拇收肌,操作時間1～2 min。

2.4.2 點穴通經疼痛舒 第一跖趾關節周圍疼痛是HV除外翻畸形外最明顯的臨床表現。中醫學認為,不通則痛,即經絡不通氣血運行不暢導致疼痛。第一跖趾關節周圍有足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陰腎經通行,因此可點按諸經相關穴位以通經絡,同時可上下選穴配合谷以加強止痛作用。點按太沖、行間、大都、太白、公孫、涌泉、合谷等穴,每穴30 s,以患者有酸脹感為度。

2.4.3 關節整復骨合縫 關節整復手法是使骨合縫的手法,是治療HV的核心手法。關節整復通常使用折頂法、拔伸法等方法。通過調整第一跖趾關節、第一趾間關節以及第一跖楔關節的相對位置,可以逐漸恢復HV畸形。以一手拇指抵在患者第一跖骨遠端內側,另一手拇指、示指夾持住第一趾骨,先向遠端拔伸,接著繞跖骨中軸線旋轉,范圍由小到大,根據患者第一跖趾關節緊張程度旋轉5～10次。最后用折頂法,保持向遠端牽引力的同時將拇趾向外側翻折,然后快速向內側翻折,在此過程中,應始終保持一手拇指抵在第一跖骨遠端內側。之后繼續雙手夾持保持牽引,使第一跖趾關節位置保持在此狀態約1 min。

2.4.4 環揉宣散氣血和 通過一系列的推拿手法操作,氣血聚于第一跖趾關節周圍,應使用整理、宣散手法使氣血正常運行。環揉法較為溫和,既可宣散氣血,也可安撫患者由于關節調整手法帶來的恐慌心理。一手握持患者足外側,另一手掌根置于第一跖趾關節內側,做環揉動作,操作時間30 s。

2.4.5 其他補充手法 當拇趾有旋轉時,在上述關節整復操作中,折頂法將拇趾快速向內側翻折的同時予一向內側旋轉的力,使旋轉畸形復位;拇囊炎疼痛較重時,輔以青鵬軟膏等外用藥,涂抹在第一跖趾關節局部,用揉法、擦法幫助藥物吸收加強止痛作用;其余四趾跖骨痛時,以指揉法分別作用于足底四趾跖趾關節周圍,并予拔伸法,醫者一手把持患者足部,另一手拇指、示指夾持患者足趾,沿所操作足趾的跖骨中軸線方向向遠端拔伸,多可聽見關節彈響聲。

2.4.6 推拿治療頻次 治療初期,已復位的跖趾關節容易再次向外側偏移,已松解的軟組織容易再次痙攣,所以治療應頻繁,一般每周2～3次,持續4周。治療中期,跖趾關節位置已較為穩定,軟組織也不再痙攣,治療每周1次,持續8周。治療后期,跖趾關節位置已基本穩定,軟組織也恢復正常,當患者再次發現有HV或感覺不適時再次治療。

2.5 推拿治療的局限 推拿治療HV具有顯著優勢,但也有局限性。其一,當患者第一跖骨內側骨贅增生較為明顯時,推拿手法不能消除或減小骨贅。即使可暫時調整恢復跖趾關節位置,但由于軟組織骨贅很容易再次“筋出槽”,從而導致“骨錯縫”,使HV畸形無法恢復,此時若患者需要,應行手術治療。其二,推拿的治療周期較長,往往需堅持治療1個月方可顯效,而患者若癥狀較輕,不能堅持治療,則療效不佳。相較于手術療法立竿見影的效果,推拿治療在治療周期上優勢不顯著。其三 ,重度HV的患者,其外翻畸形已頗為嚴重,關節位置已相對固定,軟組織病變也較頑固,推拿手法難以將其矯正,只能起到止痛、延緩畸形發展的作用。因此,認為推拿治療適合骨贅增生不明顯,且不愿手術可以堅持推拿治療的輕、中度HV患者。

3 結語

現代醫學對HV的治療包括手術治療都是圍繞著第一跖骨內翻、第一趾骨外翻、相關軟組織病變等病理變化和拇趾外翻畸形、疼痛等臨床表現來展開的。然而,手術治療有術后轉移性跖骨痛、術后跖趾關節活動受限以及術后復發等局限,非手術治療療效又不明顯。因此,根據中醫骨傷科學理論,結合HV疾病的病理變化和臨床表現,HV為“骨錯縫、筋出槽”,治療需理筋正骨。而中醫推拿具有優勢,以此提出用松筋解痙、點穴止痛、關節整復等推拿手法來治療HV。結合臨床,重度HV由于病程較久,病理改變嚴重,推拿手法難以取得較好療效,或可緩解疼痛癥狀,延緩畸形進一步發展。但對于輕、中度HV,通過推拿諸手法的綜合作用,可以起到止痛、理筋、正骨作用,使筋歸槽、骨合縫,減輕疼痛,糾正畸形。同時,這也是中醫治未病思想的體現,如果HV患者在輕、中度時即接受推拿治療,或可阻斷畸形發展,預防重度HV的發生。

綜上所述,推拿手法為臨床保守治療HV提供新思路,彌補了手術治療的不足。然而,目前尚缺乏推拿治療HV的系統研究,仍需進一步規范的臨床試驗,從而為推拿治療HV提供依據。