基于五臟論治糖尿病腎病※

韓斌杰 屈 杰 陳麗名 李小會

(1.陜西中醫藥大學2021級碩士研究生,陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫藥大學傷寒學與經方辨治疑難病重點研究室,陜西 咸陽 712046;3.陜西中醫藥大學附屬醫院腎病科,陜西 咸陽 712000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是由糖尿病微血管病變導致的腎臟結構和功能異常,主要臨床表現為水腫、高血壓、蛋白尿、腎功能下降等,已成為終末期腎病的主要原因之一[1]。中醫學將DN歸為“消渴腎病”“虛勞”“水腫”“消癉”“尿濁”等范疇。中醫學注重整體觀念和辨證論治,強調五臟之間相互影響,彼此關聯,腎與其他各臟在生理、病理上密切相關。病消癉者,五臟精氣皆處于虛損狀態,胃中熱邪熾盛,盛可消谷善食而易饑,飲食不榮肌肉或熱爍肌膚而消瘦傷津耗液而口渴好飲。《靈樞·五變》載“五臟皆柔弱者,善病消癉”。可見DN的發病機制與五臟功能失調、精氣虧虛、陰血不足等密切相關。茲將基于五臟論治DN論述如下。

1 從肝論治

1.1 肝主藏血 《靈樞·本神》曰“肝藏血”,《素問·五臟生成》載“故人臥血歸于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”。肝藏血,腎藏精,精與血皆由水谷之精所化且由其充養,兩者具有相互資生、轉化的關系。即腎精的充盈,有賴于肝血的濡養;肝血的充盛,亦有賴于腎精的化生,故有“精血同源”“乙癸同源”或“肝腎同源”之說。肝血虧損,可致腎精不足,反之亦然。此外,肝陰依賴于腎水的滋養,腎水亦需要肝陰的支持,且相火同寄于肝腎。腎陰虧虛可引起肝陰不足,水不涵木,木失所養;若肝陰不足,日久必損及腎陰,腎陰虧虛在消渴病發生發展中起著至關重要的作用。腎陰虧虛,水竭火烈,上燔心肺而見煩渴多飲,中灼脾胃則胃熱消谷,腎失濡養,開闔固攝失權,則水谷精微直趨下泄,隨小便排出體外,故尿多甜味。而消渴日久可繼發消渴腎病,故在DN的某些階段可從肝論治[2]。

1.2 疏調氣機 肝為剛臟,體陰而用陽,疏通調暢全身氣機,使全身之氣通而不滯,散而不郁。肝失疏泄則易郁滯、易化火、易虛損。葉天士在《臨證指南醫案·三消》云“心境愁郁,內火自燃,乃消癥大病”,即長期肝郁、情志失調可導致氣機不暢,久郁化火,進而火熱內燔消灼肺、胃、腎陰津,使氣血津液失調而發為消渴,消渴日久則繼發消渴腎病[3]。厥陰熱證表現是消渴,氣上撞心,肝木之火炎上而致心中疼熱,熱盛傷津則見口渴多飲。劉志龍[4]提出,肝是消渴及其兼證病情進展的重要因素,在消渴腎病中以肝陽上亢證、氣滯血瘀證多見。肝疏調氣機的功能在DN病程的各個時期都發揮著關鍵作用,尤其是Ⅳ期以上DN患者兼有頑固性高血壓時,更要注重清肝養肝,疏肝平肝[5]。肝氣郁結可影響DN及其并發癥包括高血壓、蛋白尿、心悸、水腫及視物模糊的發生發展[6]。

1.3 調肝治腎 《靈樞·本臟》云“肝脆則善病消癉易傷”。因此,在DN的診治中需依據患者證候表現具體分析。如出現上腹痞脹,納差乏困,口苦咽干,舌脈以舌紅、苔黃膩、脈弦數為主,是感受濕熱邪毒,蘊結于肝,累及于腎,導致腎失封藏。治宜除熱利濕,清肝保肝。常用藥物有半夏、炒黃芩、制大黃、貫眾、梔子、白術、茯苓、豬苓等。若出現眩暈、耳鳴、雙目干澀、偶感頭痛、腰膝酸軟、精神萎靡,舌脈以舌干紅、苔少或薄黃,脈弦細為主,多因肝血不足進而導致腎精虧虛,同時腎水不能涵養肝木,木失滋榮,二者相互影響而并發上述諸癥,治宜滋陰補腎、養陰柔肝,常用一貫煎合六味地黃丸加減治療。若下肢或顏面水腫,脘腹痞脹,或有腹水,面色晦滯,唇紫,舌紫暗或有瘀點瘀斑,脈細弦澀,多為久病不愈,瘀血阻滯肝絡,氣滯血行不暢。治宜活血化瘀,疏肝和絡,行氣利水。常用藥物有郁金、佛手、制香附、丹參、紅花、川芎、川楝子、茯苓、澤瀉等。綜上可見,“從肝論治”應重視清肝、養肝、柔肝、疏肝,緩解DN癥狀。

2 從心論治

2.1 心主血脈 心主血脈包含生血、行血兩方面的功能,血液在脈道中有序循環運行依賴于心氣的推動作用。人體血液依靠心臟的搏動運行于周身,進而濡養各組織器官。《素問·五臟生成》曰“諸血者,皆屬于心”,《靈樞·本臟》云“心脆則善病消癉熱中”,表明心氣不足可致氣血虛弱,日久遷延,氣血精虧液竭而致消渴。汪悅等[7]認為,DN發生的關鍵在于心腎失交,君火不明。心陽虛衰累及于腎,使腎陽失統,腎主水液失權,腎司開闔失主,氣化不利最終致使腎元衰敗[8]。心腎不交是促進DN發生發展的重要病機。

2.2 心腎并調 在DN早期,患者主要表現為無癥狀蛋白尿、乏力、夜尿增多,少數患者可伴輕度水腫,此階段病機主要為氣陰兩虛,心腎不交。腎水不足,不能上承以濟心陰,進而心火益烈,耗液傷津,治以交通心腎、清心益氣養陰為主,方用清心蓮子飲加減[9]。《明醫指掌》云“腎消小便白如膏,清心蓮子飲”。DN病程遷延發展至中后期,心腎失交日久,心陽不振累及腎陽,腎陽虛主水無權則發為水腫、尿少;腎水乘虛上犯凌心而見胸悶、心悸、氣短,甚則端坐呼吸者,可用真武湯。DN證候演變是一個由陰虛到氣虛再到陽虛的動態發展過程,期間均伴有不同程度的瘀血,因此治療應在平衡陰陽、心腎并調基礎上加制大黃、丹參、地龍、烏梢蛇等活血化瘀。

3 從脾論治

3.1 脾主運化 《靈樞·本臟》曰“脾脆則善病消癉易傷”,《素問·經脈別論》亦云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經并行”,脾為后天之本,氣血生化之源,氣血津液是臟腑、經絡等組織器官發揮功能的物質基礎,脾運化水谷精微功能正常,機體的生理活動才得以有序進行。消渴的發生多見于飲食不節,嗜食肥甘厚味,導致脾主運化不及,氣血生化乏源,脾虛無權布散精微,不得濡養全身而出現面色萎黃、消瘦乏力、肌肉萎縮諸癥。脾居中土,是氣機、津液、精微升降的樞紐。脾與胃互為表里,脾升胃降,納運相得。脾氣虧虛,清陽不升,胃亦受困,濁陰不降。水谷精微失固下泄而從腎臟排出,形成“精流濁留”,也就是DN早期出現的尿微量白蛋白[10]。《圣濟總錄》云“消渴飲水過度,脾土受濕而不能有所制,則泛溢妄行于皮膚肌肉之間,聚為浮腫脹滿而成水也”,消渴脾虛土不生金,肺津生化乏源,故見口干口渴,飲水增多。《素問·至真要大論》說“諸濕腫滿,皆屬于脾”。脾陽虧虛,土不制水,水液輸布代謝失司,積聚潴留而成水濕痰飲,甚或日久泛溢肌膚發為水腫。唐英等[11]指出,DN初期病位主要涉及脾腎兩臟,脾虛健運失常是促進該病進展的重要因素,久則氣血陰陽虛損,從而導致諸多并發癥的出現。五臟虧虛是DN發病的根本,而脾虛為本病的始動因素并貫穿該病始末[12]。

3.2 健脾益腎 DN早期治療重在“運脾散精”以助精微正化,不蘊積化毒而損腎[13]。該期腎臟病癥并不顯著,主要表現為高血糖、尿糖、微量尿蛋白。若倦怠乏力、口干口渴,多以氣陰兩虛為辨證要點,治宜健脾益氣,培補脾陰,常用人參、白術、山藥、薏苡仁、雞內金、麥芽、蓮子等甘潤不燥、補而不滯之品。DN中期病程大多遷延數年,腎臟已有實質性病理損害,嚴重時見大量蛋白尿及腎功能異常,多伴下肢水腫、血壓升高、腰痛、乏困等癥,治宜健脾行氣,益腎固精,健脾可促進氣血化生,行氣可助水液不聚,脾乃后天之本,強后天可養先天,健脾以助腎之固攝精微、運化水液之能。在健脾益腎基礎上加用金櫻子、益智、蓮子、山藥、芡實收澀固精,茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕。DN后期多臟皆累及受病,尤以脾腎為著。脾氣虛衰,腎元虧耗,水濕泛溢肌膚,瘀血濁毒內停,氣血陰陽衰敗。治宜脾腎兼顧。以溫腎益氣、祛瘀散寒為要,同時顧護脾胃,重在調暢氣機,運化濕濁。常以芪苡湯合四神丸加減治療,健運中氣,溫補脾腎兩陽。

4 從肺論治

4.1 肺主宣降 肺主宣發肅降,是指肺氣的運動具有向上、向外升宣布散和向下、向內收斂下降的雙向作用。《素問·經脈別論》云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”,即肺為人體水液代謝的樞紐。《血證論》亦載“肺為水之上源,肺氣行則水行……小便雖出于膀胱,而實則肺為水之上源”。若外邪侵襲,肺氣郁閉,肺失宣發,腠理閉塞,汗液不得宣泄于外;肺失肅降,水液又不得輸于下,治節之令不作,三焦氣化不利,水道失于通調,發為水腫;肺氣不降,腎失封藏,精微下泄,出現蛋白尿。肺腎共司機體呼吸,肺為氣主,腎為氣根,肺肅降不及可致腎不納氣而見呼吸表淺,甚則肺氣上逆,可見咳嗽、喘促等。肺金為母,腎水為子,肺腎金水相生,肺陰下輸以滋腎陰。久病腎陰虧虛,陰虛火旺上灼于肺,可見口干咽痛、渴而喜飲、潮熱盜汗、腰膝酸軟等癥狀。因此,肺宣降失司會影響DN病情進展。

4.2 宣肺散邪 DN常有不同程度的水腫,可以應用宣肺散水法,發揮肺通調水道的作用,有利于水腫消退。DN遷延日久,氣虛衛外不固,易感受外邪而促進病情進展,導致蛋白尿、水腫加重甚至腎功能惡化。以感受風寒、風熱邪氣最為多見。外感風寒時多見惡寒發熱,水腫少尿,水腫多由眼瞼開始,甚則蔓延全身,舌淡紅,苔白而滑,脈浮緊,尿蛋白尿。方選五苓散合小青龍湯加減,上下分消,水腫明顯消退。外感風熱時多見身熱較著,咳嗽咽干,痰黏或黃,水腫尿少,舌苔薄白干或薄黃,脈浮數。常用銀翹散兼利水滲濕之品加減治療。

5 從腎論治

5.1 腎主藏精 《素問·六節臟象論》曰“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也”。《景岳全書》言“腎乃精血之海”,指出腎具有攝納、儲存、封藏先后天之精功能。《靈樞·五變》言“五臟皆柔弱者,善病消癉”,五臟虛損是消渴發病之本,腎虛為消渴發展至DN的基礎。DN屬本虛標實,本虛以腎虛為主[14],標實包括瘀血、痰濕、濁毒、燥熱等,以瘀血為要。DN病久損耗人體陰精,腎陰虧虛,虛火上擾,而見咽干、口渴、目澀;封藏失司,固攝失職,又見精微下泄、夜尿頻多、遺精盜汗等癥。腎精不足無以化陽,可見氣短乏力、畏寒肢冷等陽虛之象;腎陽不足,氣化不利,無以主水而致水腫;升降失司,清陽不升,濁陰不降,發為關格。“腰為腎之府”,腎精虧虛,腰失所養,不榮則痛,患者常有腰部乏困、酸痛之癥。仝小林等[15]認為,腎虛為DN發生發展的根本,血瘀是其核心病理因素。

5.2 正本清源 DN早期患者以氣陰兩虛證多見。王元英等[16]調查DN早期患者204例,其中氣陰兩虛證159例,占77.94%。氣陰兩虛證患者多見腰部困痛、倦怠乏力、咽干口燥、渴欲飲水、失眠多夢、耳鳴、便秘、頭昏等癥,舌脈以舌紅少津、脈細數、苔少或薄黃為主。治療多用黨參、山藥、大棗、何首烏、枸杞、麥冬益氣滋陰。張佩青教授治療DN早期,重在補腎益氣,兼活血化瘀,方選參芪地黃湯加川芎、丹參、三七等活血之品[17]。余江毅教授提出滋陰清熱法治療DN早期,方選玉女煎加減,常用藥有熟地黃、石膏、麥冬、知母、牛膝、黨參、山藥等[18]。

DN中期多以脾腎陽虛為著。早期失治,陰損及陽,導致脾腎陽氣俱虛,臨床可見大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥等典型腎病表現。于樂[19]發現DN脾腎陽虛證較氣陰兩虛證患者精神狀態更差,腎臟損害程度更重。脾腎陽虛證患者可見面色少華、沉默懶言、神疲乏力、形寒肢冷、腹脹納呆、腰膝酸困、夜尿頻等,舌脈以舌質淡伴瘀點、苔白潤、脈沉細滑為主。治宜溫補腎陽,健脾行水,方選金匱腎氣丸加減,用附子、干姜、肉桂等溫補脾腎,通陽化氣;腫甚輔以車前子、薏苡仁、滑石利水化濕;腹脹加白術、山楂、麥芽、陳皮健脾行氣。《本草綱目》載“丹參,能破宿血,補新血”,丹參為此期伴有瘀血阻絡證的首選用藥。瘀血嚴重時可加川芎、郁金、赤芍、桃仁、紅花等化瘀通絡之品。黃蘇萍等[20]研究發現,在糖尿病及其各類并發癥中應用活血化瘀類藥物可有效延緩其病程發展。

DN后期以腎元虛衰、濕濁瘀阻、陰陽俱損為特征,逐漸病及余臟,終致五臟氣血陰陽俱虛。張崢[21]指出,陰陽兩虛為DN進展至末期的主要特征。臨床表現為正虛邪實,虛實并見。正虛可見精神萎靡、倦怠神疲、懶言嗜睡;邪實濁毒壅滯而見頭暈目眩、耳鳴耳聾、視物不清、呃逆嘔吐甚至呼氣可聞尿味;或陽虛水運不及,停聚于內,發為重度水腫。此期臟腑虛損漸重,瘀血濁毒蘊結,病情易變且多難以逆轉。治療上切忌只顧扶正或一味祛邪,應根據正虛邪實的輕重緩急,結合患者具體病癥表現選方用藥,常用真武湯合二陳湯加味,使水利腫消,氣機調暢。此外,扶正可選肉蓯蓉、紫河車、熟地黃、山茱萸、杜仲、當歸、黃精滋陰補陽。活血化瘀通絡貫穿此期治療始終,可用丹參、桃仁、紅花、全蝎、水蛭等。陳延強等[22]認為,DN末期以脾腎陰陽虛衰、濁毒瘀血內蘊為主證,方用右歸丸合真武湯、黃芪湯加減。

6 結語

綜上所述, DN遷延至晚期,肝、心、脾、肺多臟器功能受損,致痰濕、水濕、瘀血、濁毒等病理產物疊生,又進一步加速病情進展,故治腎不可拘泥于腎,需多臟同治,整體調攝。明確DN發展不同階段時的主要病機,針對性選方用藥治療,再結合中醫特色療法如中藥灌腸、針灸、穴位貼敷等,可達良好的臨床療效。