CR假體與PS假體治療膝骨性關節(jié)炎的效果比較

王上增 張北 王禛 馬尚 阮張德陽 殷志穎朱云麒 胡昆鵬 程韶

1河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）關節(jié)科（鄭州 450002）；2河南中醫(yī)藥大學（鄭州 450046）

膝骨性關節(jié)炎是骨科常見的慢性關節(jié)疾病，多中年以后發(fā)生，女性多于男性，60 歲以上人群70%、80 歲以上人群中約90%有骨性關節(jié)炎影像學表現(xiàn)，其中約30%有臨床癥狀［1-2］。而目前用于治療晚期膝骨關節(jié)炎比較成熟的方法便是全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty， TKA），特別是多間室退變更為適合TKA［3］。當今全膝關節(jié)置換術越來越多，那么一臺好的TKA 手術，需要有諸多的因素配合完成，但術前進行假體的選擇，絕對是最重要的因素之一，為了分析不同假的體臨床療效，給臨床提供參考，本研究選取2021 年6 月至2022 年6 月在河南省中醫(yī)院應用PS 假體與CR 假體行TKA 治療的患者64 例，隨機分為對照組和觀察組，每組各32 例。并比較臨床療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標準 納入標準：（1）確診為膝骨性關節(jié)炎并達到TKA指征；（2）髕股關節(jié)功能良好，后交叉韌帶的結構以及功能正常；（3）膝關節(jié)屈伸功能：屈曲＞ 90°，內翻畸形以及屈曲攣縮畸形＜ 15°；（4）主要癥狀是膝痛、功能障礙，常規(guī)保守治療6 個月以上無明顯效果；（5）年齡≥ 60歲；（6）無嚴重內科疾病，如心肌梗死、腦梗死等；（7）合并內科基礎病，但控制良好，對手術無明顯影響。排除標準：（1）類風濕等引起骨性關節(jié)炎伴有嚴重的骨質破壞及缺損；（2）感染引起的關節(jié)炎；（3）嚴重的骨質疏松癥。本研究已獲院倫理委會審批（倫理號：醫(yī)院倫理審第1198-01號），所有患者均簽署書面知情同意書。2021年6月至2022年6月我科共收治112例膝骨關節(jié)炎患者，其中64 例符合選擇標準納入研究。采用隨機數(shù)字法將患者分為兩組，每組32 例，其中觀察組患者應用CR 假體行TKA，對照組患者應用PS 假體行TKA。

1.2 一般資料 其中觀察組包括男8 例，女24 例；年齡60 ～ 77歲，平均（65.7 ± 4.7）歲；包括左膝18例、右膝14 例。BMI 21.6 ～ 26.8 kg/m2，平均24.1 kg/m2。病程2 ～ 10年，平均（5.53 ± 2.11）年。對照組包括男7 例，女25 例；年齡60 ～ 75 歲，平均（64.1 ± 3.6）歲；包括左膝15 例、右膝17 例。體質量指數(shù)22.7 ～27.1 kg/m2，平均24.9 kg/m2。病程2 ～ 8 年，平均（5.38 ± 1.58）年。兩組患者性別、側別、年齡、BMI以及病程方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。兩組患者術前HGB、術前膝關節(jié)ROM、術前VAS評分以及術前HSS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者術前資料Tab.1 The preoperative data of two proup ±s

表1 患者術前資料Tab.1 The preoperative data of two proup ±s

組別觀察組（n = 32）對照組（n = 32）t值P值HGB（g/L）129.88 ± 10.51 126.25 ± 8.49-1.517 0.134 ROM（°）75.13 ± 5.67 75.44 ± 10.08 0.153 0.879 VAS（分）8.25 ± 1.18 7.89 ± 0.95-1.362 0.178 HSS（分）61.72 ± 5.35 59.63 ± 5.31-1.570 0.121

1.3 手術方法 兩組患者手術均由同一組醫(yī)師完成，對照組患術前30 min 預防性用藥，靜脈滴注頭孢唑林鈉1 g，患者取仰臥位，麻醉生效后，上止血帶，取膝關節(jié)前方正中切口約15 cm；依次打開關節(jié)，切除部分髕下脂肪墊，切除增生滑膜組織，修整骨贅，松解周圍軟組織，切除半月板及前、后交叉韌帶。置入股骨髓內桿，外翻6°，安置股骨遠端截骨器，行股骨遠端截骨，然后安置四合一截骨板，行股骨前后髁及斜面接骨；以髓外定位法行脛骨平臺截骨、髓腔成形，之后行股骨髁間窩成形，清理后隱窩骨贅，然后行軟組織平衡。安裝適合試模，檢查力線良好，松緊適宜，選擇合適型號的半月板襯墊，仔細沖洗關節(jié)后安裝假體，待骨水泥徹底硬化后，修整髕骨并去神經化，再次沖洗關節(jié)，置引流管，縫合切口時滴入氨甲環(huán)酸0.5 g 止血，依次縫合切口后彈力繃帶包扎。見圖1。

圖1 應用PS 假體行TKAFig.1 Application of the PS prosthesis for TKA

觀察組患者應用CR 假體實施TKA，前期手術步驟與PS 假體相同，咬除增生骨質后，股骨遠端外翻截骨，測量股骨假體型號，隨后行股骨多面截骨，定位后分別行前后、上下斜面截骨，不用股骨髁間截骨。定位脛骨平臺垂直截骨，參照平臺外側高點，截骨10 mm，后傾3°，保留后交叉韌帶，髓腔成形，其后手術步驟與PS 假體相同。見圖2。

圖2 應用CR 假體行TKAFig.2 Application of the CR prosthesis for TKA

兩組患者術后給予相同干預，均應用抗菌藥預防感染，給予低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成。術后第1 天即行踝泵訓練、股四頭肌功能鍛煉，第2 天開始行髖膝踝關節(jié)主動屈伸訓練，第3 天逐步下床活動。

1.4 療效評價指標 （1）術前及術后3 d 檢查血常規(guī)，計算手術前后HGB 差值，觀察術后的血紅蛋白（HGB）減小程度。（2）術后引流量。（3）術后住院時間。（4）術后7 d、14 d、45 d、3、6 個月、1 年膝關節(jié)ROM、VAS 評分及HSS 評分、膝關節(jié)最大前后移位。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 兩組患者手術順利，切口均愈合，未發(fā)生感染，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組患者的手術時間、術后住院時間相似，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；觀察組術后引流量（78.70 ± 18.6） mL明顯優(yōu)于對照組（101.20 ± 21.83） mL，差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.000）。見表2。

表2 兩組患者手術時間、術后引流量、術后住院時間比較Tab.2 Comparison of operation time， postoperative drainage volume， and postoperative hospital stay between the two groups ±s

表2 兩組患者手術時間、術后引流量、術后住院時間比較Tab.2 Comparison of operation time， postoperative drainage volume， and postoperative hospital stay between the two groups ±s

組別觀察組（n = 32）對照組（n = 32）t值P值手術時間（min）76.53 ± 11.00 75.66 ± 9.27-0.344 0.732術后引流量（mL）78.70 ± 18.6 101.20 ± 21.83 4.438 0.000術后住院時間（d）13.81 ± 1.87 13.94 ± 2.08 0.253 0.801

2.2 患者手術前后相關指標 比較兩組患者術前的HGB濃度相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性；觀察組術后HGB（97.59 ± 15.20）g/L、手術前后HGB 差值（32.28 ± 10.15） g/L，均優(yōu)于對照組的（86.53 ± 11.70）、（39.72 ± 9.62） g/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前HGB、術后HGB、手術前后HGB 差值Tab.3 Preoperative HGB， postoperative HGB， and HGB difference before and after surgery in the two groups ±s，g/L

表3 兩組患者術前HGB、術后HGB、手術前后HGB 差值Tab.3 Preoperative HGB， postoperative HGB， and HGB difference before and after surgery in the two groups ±s，g/L

組別觀察組（n = 32）對照組（n = 32）t值P值術前HGB 129.88 ± 10.51 126.25 ± 8.49-1.517 0.134術后HGB 97.59 ± 15.20 86.53 ± 11.70-3.263 0.002 HGB減小值32.28 ± 10.15 39.72 ± 9.62 3.009 0.004

2.3 患者ROM 比較 比較兩組患者術前ROM 差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性；對照組術后7、14、45 d ROM（86.63 ± 7.53）°、（92.56 ±7.16）°、（98.72 ± 7.94）°均優(yōu)于觀察組的（82.00 ±8.45）°、（88.47 ± 8.42）°、（94.63 ± 5.49）°，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），兩組術后3 個月ROM 差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），后續(xù)仍具有可比性，觀察組術后6 個月、1 年ROM（116.50 ± 9.53）°、（131.47 ± 10.30）°均優(yōu)于對照組的（111.50 ± 10.1）°、（125.47 ± 9.54）°，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后活動度ROM 比較Tab.4 Comparison of postoperative ROM between the two groups ±s

表4 兩組患者術后活動度ROM 比較Tab.4 Comparison of postoperative ROM between the two groups ±s

組別觀察組（n = 32）對照組（n = 32）t值P值術前（°）75.13 ± 5.67 75.44 ± 10.08 0.153 0.879術后7 d（°）82.00 ± 8.45 86.63 ± 7.53 2.309 0.024術后14 d（°）88.47 ± 8.42 92.56 ± 7.16-2.096 0.04術后45 d（°）94.63 ± 5.49 98.72 ± 7.94 2.398 0.019術后3個月（°）102.66 ± 10.24 105.47 ± 9.53 1.138 0.260術后6個月（°）116.50 ± 9.53 111.50 ± 10.1-2.037 0.046術后1年（°）131.47 ± 10.30 125.47 ± 9.54-2.418 0.019

2.4 患者術后膝關節(jié)最大前后向位移比較 考慮術后7、14、45 d 膝關節(jié)軟組織腫脹，未進行膝關節(jié)最大前后向移位測量，兩組患者術后3、6、1 年兩組患者膝關節(jié)最大前后移位相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者的術后膝關節(jié)最大前后向位移比較Tab.5 Comparison of postoperative maximum anteroposterior knee displacement between the two groups ±s，mm

表5 兩組患者的術后膝關節(jié)最大前后向位移比較Tab.5 Comparison of postoperative maximum anteroposterior knee displacement between the two groups ±s，mm

組別觀察組（n = 32）對照組（n = 32）t值P值術后7 d---術后14 d---術后45 d---術后3個月5.91 ± 1.33 5.47 ± 1.19-1.387 0.170術后6個月5.91 ± 1.23 5.47 ± 0.98 1.574 0.121術后1年5.97 ± 1.15 5.66 ± 0.865 1.229 0.224

2.5 兩組患者VAS 評分比較 比較兩組患者術前和術后7 d、14 d、45 d、3、6 個月、1 年VAS，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表6。

表6 兩組患者VAS 評分比較Tab.6 Comparison of VAS scores between the two groups ±s，分

表6 兩組患者VAS 評分比較Tab.6 Comparison of VAS scores between the two groups ±s，分

組別觀察組（n = 32）對照組（n = 32）t值P值術前8.25 ± 1.18 7.89 ± 0.95-1.362 0.178 7 d 7.86 ± 1.31 7.27 ± 1.53-1.668 0.100 14 d 6.52 ± 1.00 6.18 ± 0.83-1.489 0.142 45 d 5.32 ± 0.46 4.98 ± 1.01-1.755 0.086 90 d 3.7 ± 0.96 3.27 ± 0.63-2.624 0.11術后6個月3.02 ± 0.45 3.19 ± 0.47 1.471 0.147術后1年2.32 ± 0.38 2.50 ± 0.51 1.626 0.109

2.6 兩組患者HSS 評分比較 比較兩組患者術前HSS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性；對照組術后7、14、45 d 的HSS 評分（70.5 ± 8.52）、（73.50 ± 8.53）、（78.50 ± 9.12）分明顯優(yōu)于觀察組的（63.94 ± 7.10）、（68.47 ± 8.90）、（72.5 ± 9.53）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；兩組患者術后90 d 的HSS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），后續(xù)仍具有可比性，觀察組術后6 個月、1 年的HSS 評分（89.47 ± 9.45）、（94.53 ±8.54）分，明顯優(yōu)于觀察組的（84.47 ± 10.46）、（89.50 ± 9.44）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表7。

表7 兩組患者HSS 評分比較Tab.7 Comparison of HSS scores between the two groups ±s，分

表7 兩組患者HSS 評分比較Tab.7 Comparison of HSS scores between the two groups ±s，分

組別觀察組（n = 32）對照組（n = 32）t值P值術前61.72 ± 5.35 59.63 ± 5.31-1.570 0.121 7 d 63.94 ± 7.10 70.5 ± 8.52-3.348 0.001 14 d 68.47 ± 8.90 73.50 ± 8.53-2.309 0.024 45 d 72.5 ± 9.53 78.50 ± 9.12-1.266 0.012 90 d 76.5 ± 9.41 79.50 ± 9.56-1.266 0.210術后6個月89.47 ± 9.45 84.47 ± 10.46 2.006 0.049術后1年94.53 ± 8.54 89.50 ± 9.44 2.237 0.029

3 討論

臨床對于PS 假體和CR 假體在TKA 術中的應用爭論不休。CR 設計的支持者認為，保留PCL 可以提供更自然的膝關節(jié)運動學，改善本體感覺，增強固有穩(wěn)定性［4］。而支持后穩(wěn)定（PS 假體）的人聲稱，PS 設計允許更好的韌帶平衡，更簡單的手術過程，減少脛股負荷，和更可預測的運動學，PS 的凸輪/立柱系統(tǒng)可能更好地保持膝關節(jié)的運動學和長期功能［5］。

CR 假體保留了后交叉韌帶，更少的股骨髁間截骨，也有助于減少術后出血量及術后引流量［6］。因此CR 假體較PS 假體更有利于傷口愈合及早期功能鍛煉，同時降低了輸血以及因失血導致心肺腦等器官損害的風險，對患者術后康復有重要意義［7-8］。從本研究結果也可以看出，CR 假體在手術前后HGB 差值及術后引流量方面明顯優(yōu)于PS假體。其中一個重要原因可能是由于PS 假體的髁間窩創(chuàng)面裸露，沒有被骨水泥覆蓋，從而導致骨創(chuàng)面滲血，即使填用明膠海綿，止血效果也欠佳［9］。而術后穩(wěn)定性方面，膝關節(jié)最大前后向位移PS 假體和CR 假體相當。可能是因為PS 設計中，凸-柱結構有效地補償了被切除的后交叉韌帶［10］。這種凸-柱結構模擬后交叉韌帶的功能，有很好的關節(jié)穩(wěn)定作用，避免了股骨的前移，避免了屈曲時股骨的后方撞擊［11-12］。

在手術時間、術后住院時間、術后7 d、14 d、45 d、3、6 個月、1 年膝關節(jié)VAS 評分、膝關節(jié)最大前后移位方面PS 假體TKA 和CR 假體TKA 無差異。在膝關節(jié)最大前后移位方面PS 假體TKA 和CR 假體TKA 無差異，說明兩者均可以獲得良好穩(wěn)定性。

在膝關節(jié)活動度和HSS 評分方面，PS 假體在術后3 個月內明顯優(yōu)于CR 假體，相反，在術后6 個月到1 年，CR 假體明顯優(yōu)于PS 假體。說明PS 假體短期內獲得良好功能，而CR 假體在相對遠期時療效功能恢復更佳，可能與CR 假體TKA 沒有去除后叉韌帶有關，屈曲膝關節(jié)時后叉韌帶使股骨向后滾動，從而增加了膝關節(jié)的活動度。

后交叉韌帶較其他膝關節(jié)韌帶更為粗大，它能夠約束脛骨向后過多移動、限制膝關節(jié)過伸、維持膝關節(jié)穩(wěn)定［13］。有報道稱TKA 術后2 年膝關節(jié)過伸在CR型TKA中發(fā)生的頻率高于PS型TKA［14］。原因可能是老年患者后交叉韌帶退變、術中損傷后交叉韌帶或術后后交叉韌帶松弛［15］。

CR 假體TKA 保留了后叉韌帶，它可以緩沖膝關節(jié)運動時產生的應力，降低假體與骨之間的剪切力，后交叉韌帶中存在機械感受器，它能讓患者有更好的本體感覺，生活中有更好的運動體驗，后穩(wěn)定性更佳，防止脫位［16］。但是術前需評估后叉韌帶功能，不適合運用于膝關節(jié)嚴重畸形（屈曲攣縮畸形＞ 20°）的患者，應用具有一定的局限性［17］。而且CR 假體增加了脛股關節(jié)之間的接觸應力，使得半月板襯墊更容易磨損，磨損后產生的顆粒會引起骨溶解［18］。

PS 假體TKA 切除了后交叉韌帶，術中更容易掌握屈伸平衡間隙，適用于膝關節(jié)畸形較重的患者［19］，截骨時可以適當多截一點點來增加關節(jié)屈曲度，PS 假體的凸輪結構使得具有更好的前后穩(wěn)定性，當伸膝裝置受損時可以應用這種假體。PS假體與骨界面高度匹配，運動時產生的應力多通過假體傳導，假體與骨之間剪切力增加，導致假體松動風險增加。PS 假體術中較CR 假體去除更多的骨質，增加了翻修的困難［20］。

一般情況，當患者有較嚴重的內外翻或者屈曲畸形時，但是內外側副韌帶功能正常時，可以應用PS 假體。當膝關節(jié)內外翻畸不嚴重，并且后交叉韌帶結構及功能良好，可以應用CR 假體［21］。兩種假體在臨床結果、運動學和生存率方面沒有明顯差異。因此，遵守手術指征和了解手術原則的差異可能比選擇假體類型更重要［22-23］。

本研究納入病例數(shù)量較少，隨訪時間較短，但是有報道指出這兩種假體在10 年生存率方面無明顯差異，PS 和CR 設計都有很高的成功率和良好的長期生存率［24］。還有報道PS 假體和CR 假體在1、5 年和10 年的整體功能改善沒有差異［25］。

綜上所述，CR 假體與PS 假體各有優(yōu)缺點，PS假體早期臨床效果好，而CR 假體長期臨床效果更優(yōu)。臨床上可根據(jù)病人具體情況，選擇一種合適的假體即可獲得滿意的療效。

【Author contributions】WANG Shangzeng designed and wrote the article； ZHANG Bei participated in the writing of the article； WANG Zhen， MA Shang and RUANZHANG Deyang participated in the revision of the article； YIN Zhiying， ZHU Yunqi and HU Kunpeng participated in the collection of case data， statistics， and organization of the article format. CHENG Shao was responsible for the quality control and proofreading of the article， and was responsible for the whole article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.