血栓彈力圖評估急性白血病患者血小板無效輸注出血風險的意義

任俊 林婉頤 周振海，2

中山大學附屬第一醫(yī)院 1輸血科， 2血液內科 （廣州 510080）

血小板無效輸注（platelet transfusion refractoriness， PTR）是臨床的一個重大難題，PTR 是指患者在輸注血小板后血小板計數(shù)未見有效提高，臨床出血癥狀未見改善。血小板減少是包括急性白血病（acute leukemia， AL）和再生障礙性貧血等血液病患者的主要臨床表現(xiàn)之一，血小板輸注是重要支持治療措施，大部分再生障礙性貧血患者血小板輸注效果好，而AL 患者容易發(fā)生PTR，約4.8%急性髓系白血病患者經(jīng)常發(fā)生PTR［1-2］，使患者出血的風險增大， 而PTR 進一步增加了血小板的需求量，加劇了血小板供應緊張形勢，因此以AL 作為PTR 的研究對象具有重要的臨床意義。臨床治療中發(fā)現(xiàn)部分AL 患者容易發(fā)生PTR，而部分患者不易發(fā)生，在發(fā)生PTR 時，患者發(fā)生出血的概率及出血的嚴重程度也不相同［3］，單純血小板計數(shù)以及常規(guī)凝血檢測指標不能準確反映患者是否發(fā)生出血風險。因此對于這類患者是否需要預防血小板輸注需要有更準確的指標來指導。

目前尚無準確評估血小板無效輸注患者發(fā)生出血風險的方法。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是利用血栓彈性描繪記錄儀將凝血的整個動態(tài)過程曲線進行描繪，模擬體內凝血全過程的實驗，可對凝血因子、血小板、纖維蛋白原、血小板之間的相互作用以及對纖溶狀態(tài)等進行動態(tài)分析與監(jiān)測。TEG檢測時間短、能更全面地分析患者凝血紊亂狀態(tài)的原因，在全面且快速評估患者的整體凝血狀態(tài)方面優(yōu)于常規(guī)凝血檢查。常規(guī)凝血檢測指標針對內源性凝血途徑和外源性凝血途徑，但不能全面、動態(tài)地反映血液整體的凝血功能狀態(tài)［4-5］。TEG 可以綜合地反映血小板、纖維蛋白原、凝血因子對止血過程的影響，從而有助于預測及評估急性白血病患者的出血風險。目前TEG已得到了廣泛的臨床應用，包括臨床輸血指導、凝血狀態(tài)監(jiān)測、肝移植手術、體外循環(huán)心臟手術、創(chuàng)傷、心血管疾病，以及監(jiān)測抗凝效果等。本課題組采用TEG 方法研究AL患者血小板輸注的效果，以及探討TEG 對評估AL患者發(fā)生PTR時出血風險的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2022 年1 月至2023 年8 月在中山大學附屬第一醫(yī)院血液內科住院的患者，根據(jù)國內診斷標準確診為成人急性淋巴細胞白血病或非急性早幼粒細胞白血病的急性髓系白血?。?-7］，包括誘導化療或鞏固化療的患者，其中根據(jù)骨髓細胞形態(tài)學、流式細胞儀以及細胞遺傳學和分子生物學檢查來排除急性早幼粒細胞白血病的患者。所有患者的治療均根據(jù)國內指南規(guī)范化進行，整個治療過程中均使用常規(guī)類似化療方案。采用相同輸血標準，血小板輸注包括隨機的單采血小板，以及血小板交叉配合試驗相合的配型血小板，所有成分血液均來自廣州血液中心，大劑量丙球指0.4 g 丙球/kg 體質量。本研究過程不影響患者的治療，并征得患者同意。

1.2 血小板無效輸注標準 根據(jù)血小板校正計數(shù)增量 （corrected count increment， CCI）判斷PTR，根據(jù)是否HLA 或HPA 抗體陽性診斷為免疫性PTR。CCI=（輸后血小板增加數(shù)×體表面積）/輸注血小板總數(shù)（1011）， PTR 評估標準為連續(xù)兩次輸注ABO 血型相合的新鮮血小板后20 ～ 24 h CCI ＜4.5 × 109/L［8-9］。

1.3 血小板抗體檢測 采用固相凝集法檢測患者血清中的血小板抗體，按照血小板抗體檢測（固相凝集法）試劑盒說明書操作。

1.3.1 主要試劑 血小板抗體檢測試劑盒（固相凝集法）（長春博德），血小板篩檢細胞（長春博德），血小板抗體檢測指示紅細胞（長春博德）。

1.3.2 血小板抗體篩查 取血小板抗體檢測微孔板，編號并設陽性對照及陰性對照孔。每孔加入50 μL 血小板抗體篩選細胞懸液，輕搖10 s，50g離心5 min，棄液體，加洗滌液洗滌3 次。每孔加入100 μL 低離子強度溶液，再分別加入50 μL 對應的患者血清、陽性對照及陰性對照血清，將反應孔用封口膠封好，輕搖混勻后，37 ℃水浴孵育30 min，洗滌液洗滌5 次，吸水紙吸干，立即加入50 μL 抗人IgG 和50 μL 指示紅細胞，輕輕混勻后200g離心5 min，判定結果。結果判定標準，陰性：指示紅細胞聚集于反應孔底部中央形成細胞扣；弱陽性：指示紅細胞只結合到部分孔底，且區(qū)域比陰性對照大；陽性：指示紅細胞均勻平鋪于反應孔底部。

1.4 血常規(guī)和TEG 檢測 所有患者采肘靜脈血檢測血常規(guī)和TEG。血常規(guī)檢測采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的6800plus 全自動血液細胞分析儀。TEG 檢測采用美國Haemscope 公司的血栓彈力圖儀。TEQ主要參數(shù)包括：主要反映凝血因子功能的R 值、主要反映纖維蛋白原水平和部分血小板功能的K 值與α 角、主要反映血小板功能和部分纖維蛋白水平的最大振幅MA。

1.5 出血的分級 采用WHO 關于出血程度的分級標準：1 級，皮膚或黏膜出血，排泄物/分泌物潛血檢查呈陽性；2 級，有出血表現(xiàn)（如鼻出血、血尿等） 但不需要紅細胞輸注；3 級，有出血表現(xiàn)，需要輸注紅細胞；4 級，大量出血，伴有血液動力學改變或重要臟器出血（如腦出血）［10］。

1.6 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料用±s描述，采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基線資料比較 本研究共觀察100 例成人AL 患者，年齡15 ～ 76 歲，男49 例，女51 例，根據(jù)血小板輸注后CCI 值分成PTR 組和非PTR 組，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；PTR 組根據(jù)是否出血分成出血組和非出血組，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表1-2。

表1 PTR 組與非PTR 組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline information of PTR group and non-PTR group例

表2 PTR 患者出血組與無出血組基線資料比較Tab.2 Comparison of baseline information of the bleeding group and the non-bleeding group in patients with PTR 例

2.2 AL血小板抗體陽性患者發(fā)生PTR的特點 分析AL 患者血小板抗體陽性發(fā)生PTR 的比例，免疫性PTR 患者輸注大劑量丙球后再輸注單采血小板以及輸注配型血小板的效果。結果顯示總共58 例AL 患者血小板相關抗體陽性，發(fā)生PTR 的比例為48.28%。免疫性PTR 患者采用輸注大劑量丙球后再輸注單采血小板共20 例，輸注有效率為40%；免疫性PTR 患者采用輸注配型血小板共26 例，輸注有效率為42.62%。

2.3 TEG 對血小板輸注效果的觀察 本研究分析了41 例PTR 組與59 例非PTR 組的TEG 參數(shù)，結果顯示PTR 組血小板輸注后與輸注前比較PLT值、R 值、K 值、α 角、MA 值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；非PTR 組血小板輸注后PLT 值、MA 值顯著高于輸注前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），而R 值、K 值、α 角比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。非PTR 組與PTR 組比較，輸注前各項指標PLT 值（t= -0.32，P= 0.75）、R 值（t= -0.62，P=0.54）、K 值（t= -0.55，P= 0.59）、α 角（t= -0.19，P= 0.85）、MA 值（t= 0.08，P= 0.94）相比較均差異無統(tǒng)計學意義；但輸注后PLT 值（t= -3.67，P＜0.01）、MA 值（t= -2.52，P= 0.02）均明顯高于PTR組，差異有統(tǒng)計學意義，而R值（t= -0.23，P= 0.82）、K 值（t= 0.93，P= 0.36）、α 角（t= -0.77，P= 0.45）比較均差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 PTR 組與非PTR 組血小板輸注前后的PLT 及TEG 相關指標的比較Tab.3 Comparison of PLT and TEG parameters before and after platelet transfusion between PTR group and non-PTR group ±s

表3 PTR 組與非PTR 組血小板輸注前后的PLT 及TEG 相關指標的比較Tab.3 Comparison of PLT and TEG parameters before and after platelet transfusion between PTR group and non-PTR group ±s

注：與輸注前組比較，*P ＜ 0.05；非PTR組輸注前和輸注后與PTR組比較，#P ＜ 0.05

項目輸注前輸注后t值P值PTR（n = 41）PLT（109/L）14.67 ± 3.14 11.80 ± 8.41-0.50 0.64 R值（min）7.24 ± 1.45 6.58 ± 1.66-0.79 0.47 K值（min）5.08 ± 3.40 4.68 ± 2.91-0.14 0.89 α角（度）44.92 ± 18.62 49.36 ± 7.06 0.50 0.64 MA值（mm）35.00 ± 13.53 35.80 ± 8.74 0.13 0.90非PTR（n = 59）PLT（109/L）15.42 ± 5.20 35.86 ± 13.63*#2.39 0.04 R值（min）8.75 ± 4.74 6.84 ± 2.35-1.23 0.24 K值（min）6.46 ± 5.16 3.33 ± 2.01-1.88 0.09 α角（度）45.52 ± 15.39 54.44 ± 13.96 1.35 0.20 MA值（mm）34.40 ± 15.46 46.71 ± 8.16*#4.19＜ 0.01

2.4 發(fā)生PTR 時出血與無出血患者TEG 參數(shù)的特點 分析比較PTR 組存在出血的患者（出血組）與無出血的患者（無出血組）的PLT 值及TEG 相關參數(shù)，結果顯示兩組輸注前PLT 值、輸注后PLT 值、TEG 的R 值、K 值、α 角比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），而無出血組的MA 值高于出血組，差異具統(tǒng)計學意義，見表4。根據(jù)WHO 出血分級標準對出血PTR 患者進行分級，本研究患者均為1 級和2 級出血，分析比較1級和2級出血PTR患者，結果顯示兩組輸注前PLT 值、輸注后PLT 值、TEG 的R 值、K 值、α 角和MA 值比較均差異無統(tǒng)計學意義，見表5。

表4 PTR 患者出血組與無出血組的PLT 及TEG 相關指標的比較Tab.4 Comparison of PLT and TEG parameters between the bleeding group and the non-bleeding group in patients with PTR ±s

表4 PTR 患者出血組與無出血組的PLT 及TEG 相關指標的比較Tab.4 Comparison of PLT and TEG parameters between the bleeding group and the non-bleeding group in patients with PTR ±s

注：與出血組比較，*P ＜ 0.05

組別出血組無出血組t值P值例數(shù)26 15輸血前PLT（× 109/L）16.60 ± 4.45 15.46 ± 3.32 0.87 0.39輸血后PLT（× 109/L）32.37 ± 9.69 31.49 ± 9.11 0.29 0.78 R值（min）7.49 ± 4.08 7.26 ± 2.00 0.12 0.90 K值（min）4.42 ± 2.91 2.48 ± 1.77 1.42 0.17 α角（°）52.05 ± 10.89 60.26 ± 15.64-1.40 0.18 MA值（mm）41.44 ± 10.60 56.22 ± 15.78*-2.55 0.02

表5 PTR 出血各層級患者的PLT 及TEG 相關指標的比較Tab.5 Comparison of PLT and TEG parameters between different bleeding levels in patients with PTR ±s

表5 PTR 出血各層級患者的PLT 及TEG 相關指標的比較Tab.5 Comparison of PLT and TEG parameters between different bleeding levels in patients with PTR ±s

項目1級2級t值P值例數(shù)19 7輸血前PLT（× 109/L）17.64 ± 6.04 16.45 ± 4.16 0.54 0.60輸血后PLT（× 109/L）34.03 ± 12.03 33.05 ± 9.05 0.21 0.83 R值（min）6.76 ± 0.91 6.50 ± 2.90 0.25 0.81 K值（min）3.66 ± 1.10 5.70 ± 3.73-1.64 0.13 α角（°）55.58 ± 4.66 46.58 ± 12.98 2.03 0.07 MA值（mm）41.61 ± 6.49 36.56 ± 9.41 1.29 0.22

3 討論

準確評估AL 患者發(fā)生PTR 時的出血風險，對于PTR 的有效處理以及節(jié)約血小板都具有重要意義。AL 患者發(fā)生PTR 比例高，PTR 使患者出血的風險增大，而且PTR 進一步增加了血小板的需求量，加劇了血小板供應緊張形勢，我院血液內科的血小板應用所占比例高，其中不少是用于PTR 患者輸注。PTR 包括免疫性與非免疫性因素，免疫性破壞是PTR 的重要原因，其機制主要為體內產生血小板所具有抗原的相應抗體，常見為HLA 與HPA 抗體等［11-14］。筆者前期研究認為免疫性PTR的發(fā)生是與AL 本身的臨床特點有關的，AL 的預后分層可能影響免疫性PTR 的發(fā)生［3］。免疫性PTR 的發(fā)生具體機制尚不清楚。目前針對AL 免疫性PTR 的常規(guī)預防和處理辦法總體效果不佳，預防免疫性血小板輸注無效的主要有以下方法：輸注白細胞過濾的血液制品；建立HLA 供者庫；使用血小板配型相合的血小板［15-16］。此外尚有報道選擇群體反應性抗體陰性的供者可以克服HLA抗原介導的PTR［17］，探索自體冰凍血小板來預防PTR，以及通過酸處理減弱血小板抗原后來逃避免疫性血小板破壞等辦法［18］，本研究中58 例AL 患者血小板相關抗體陽性，發(fā)生PTR的比例為48.28%。免疫性PTR 患者采用輸注大劑量丙球后輸注單采血小板共20 例，輸注有效率為40%，免疫性PTR 患者采用輸注配型血小板共26 例，輸注有效率為42.62%，與有關報道相似?？偟膩碚f，目前AL 的PTR 發(fā)生機制尚不清楚，也沒有非常有效的預防及治療PTR 的方法［19-21］，因此還需要進一步研究AL 患者PTR 的發(fā)生特點并采取干預措施，從而提高AL 患者PTR 的預防和處理效果。

目前已有將TEG 用于血液腫瘤患者凝血功能的研究。急性早幼粒白血病（APL）患者體內存在病理性低凝狀態(tài)，應用TEG 動態(tài)觀察其凝血狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)TEG 檢測參數(shù)不僅可檢測患者的凝血紊亂情況，而且與APL 患者的凝血酶原時間和血小板計數(shù)、纖維蛋白原水平密切相關，對病情評估及指導治療有重要意義［22-23］。劉斌［24］報道TEG 用于血液腫瘤患者預防性輸注血小板中效果顯著，能夠綜合測定出血小板的凝血活性，TEG 在預防性輸注血小板中特異度要遠遠高于血小板減少，有著較高的預測價值。蘇梅芳［25］探討了TEG 預測及評估AL 出血風險的臨床價值，認為TEG 可以有效地預測及評估AL患者的出血風險。TEG用于AL患者發(fā)生PTR 時的研究目前鮮見報道。本研究觀察了PTR 組與非PTR 組的TEG 參數(shù)的差別，結果顯示PTR 組血小板輸注前與輸注后PLT 值、R 值、K 值、α 角、MA 值均無顯著性差異；非PTR 組血小板輸注后PLT 值、MA 值顯著高于輸注前，而R值、K 值、α 角均無顯著性差異。非PTR 組與PTR 組比較，輸注前各項指標相比較均無差異，但輸注后PLT 值、MA 值均明顯高于PTR 組，表明TEG 參數(shù)中MA 值可以準確反映血小板計數(shù)的變化及血小板的輸注效果。本研究與相關報道中應用TEG 觀察血小板計數(shù)變化的結果是一致的。

為了進一步分析TEG 對于評估AL 患者發(fā)生PTR 時出血風險的價值，本研究分析比較發(fā)生PTR 患者的出血組與無出血組的PLT 值及TEG 相關參數(shù)，結果顯示兩組PLT 值、TEG 的R 值、K 值、α 角無顯著性差異，而無出血組的MA 值明顯高于出血組，表明對于PTR 患者，MA 值與PLT 值比較更能反映有無出血的風險，該類研究尚未見報道，由于樣本例數(shù)少，未能明確它們之間的相關性。1 級與2 級出血患者之間上述參數(shù)均無差異，這有可能是由于本研究樣本例數(shù)較少的原因，后續(xù)通過擴大樣本例數(shù)研究，進一步明確上述參數(shù)與PTR時發(fā)生出血風險的相關性。

綜上所述，AL 患者發(fā)生PTR 率高，本研究結果表明單純血小板計數(shù)不能反映AL 患者發(fā)生PTR時的出血風險，而MA 值可以準確反映AL 患者輸注血小板后血小板計數(shù)的變化及血小板的輸注效果，以及反映有無出血的風險，這對于合理輸注血小板有重要意義。后續(xù)通過擴大樣本例數(shù)，進一步明確MA 值與AL 患者發(fā)生PTR 時出血風險的相關性，從而為明確MA 值對AL 患者發(fā)生PTR 時出血風險評估價值及合理輸血治療打下基礎。

【Author contributions】ZHOU Zhenhai and REN Jun collected the data and wrote the article. REN Jun and LIN Wanyi performed the experiments. ZHOU Zhenhai and REN Jun revised the article. ZHOU Zhenhai designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.