角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白指標(biāo)對結(jié)直腸癌術(shù)后療效及預(yù)后的評估價值

潘佳銘 賀亞軍 仝雪薇

結(jié)直腸癌是中國繼肺癌和胃癌之后的第三大惡性腫瘤[1-2]。近年來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅著人們的健康。晚期結(jié)直腸癌的治療不能完全根治，需要在術(shù)后配合放化療，才能延長患者的生命[3]。結(jié)直腸癌是一種常見的癌癥，臨床上常用的方法是測定患者血清中癌癥標(biāo)志物的含量來判斷患者的療效和預(yù)后[4]。研究表明，角蛋白19是一個很好的上皮細(xì)胞表型標(biāo)志物，而外周血液中的細(xì)胞角蛋白19可分泌信使RNA（messenger RNA，mRNA），故角蛋白19在腫瘤患者中呈高表達(dá)[5]。相關(guān)報道顯示，C反應(yīng)蛋白在結(jié)直腸癌中顯著升高，且與腫瘤相關(guān)的白蛋白有異常表達(dá)[6]。而國內(nèi)在角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白檢測對結(jié)直腸癌術(shù)后療效、預(yù)后相對不足，為了探討三者的臨床預(yù)測價值，通過早期手段預(yù)測對結(jié)直腸癌患者預(yù)后評估具有積極意義。本研究旨在探討角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白聯(lián)合檢測在結(jié)直腸癌患者治療和預(yù)后判斷中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2021年1月—2022年1月收治的98例結(jié)直腸癌患者，并通過病理證實(shí)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《中國早期結(jié)直腸癌篩查流程專家共識意見（2019，上海）》[7]中結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過病理學(xué)及其他專業(yè)檢查證實(shí)。（2）記錄完整，無遺漏。（3）入院治療前3個月沒有接受過有關(guān)的放射、化學(xué)治療，也沒有使用任何激素。（4）無轉(zhuǎn)移的病例。（5）全部為手術(shù)后的化學(xué)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有血源性或傳染病的患者。（2）并發(fā)其他惡性病變的患者。（3）心、肺、腎等重要器官有嚴(yán)重病變的患者。（4）免疫性疾病患者。（5）伴有精神病的患者。（6）對化療藥物不敏感的患者。其中男性69例，女性29例；年齡41～73歲，平均（57.75±5.21）歲；腫瘤分期（tumor node metastasis，TNM）：Ⅱ期31例，Ⅲ期35例，Ⅳ期32例；病變尺寸：病變尺寸≥5 cm者51例，＜5 cm者47例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及家庭成員知情同意。

1.2 方法

術(shù)后給予氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑的聯(lián)合化療。對于Ⅱ～Ⅲ期的患者，分別給予85 g/m2的奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000337，規(guī)格：50 mg）和400 g/m2的亞葉酸鈣（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20010615，規(guī)格：10 mL：0.1 g），2 h之內(nèi)2次給藥。在靜脈注射400 g/m2的氟尿嘧啶（海南長安國際制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050981，規(guī)格：0.25 g）后，在46 h的情況下，以2 400 g/m2的值為基準(zhǔn)進(jìn)行靜脈注射。第Ⅳ期的患者服用100 g/m2的奧沙利鉑，其他服用與第Ⅱ～Ⅲ期一樣。每組2周為1個療程，共6個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后對患者進(jìn)行角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白的檢測，判定療效。于早晨取5 mL靜脈血，3 000 r/min，離心半徑為8 cm，離心時間為10 min，將血清分離，并置于-20 ℃下保存。角蛋白19用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定，C反應(yīng)蛋白用免疫散射比濁法測定，白蛋白用博科K-1200B全自動生化分析儀測定。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[8]：完全應(yīng)答（complete response，CR）即患者的病變完全消失，并且維持超過1個月；部分應(yīng)答（partial response，PR）是指患者病變基本消失且持續(xù)時間超過1個月，且腫瘤最大直徑和最大經(jīng)線的乘積＜50%；病情穩(wěn)定（stable disease，SD），未見新發(fā)病變，且腫瘤最大直徑和最大縱軸乘積下降25%～49%，當(dāng)出現(xiàn)新病變時，腫瘤最大直徑和最大縱軸乘積下降＜25%；疾病進(jìn)展（progression disease，PD）基線病灶長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶，和（或）非目標(biāo)病灶進(jìn)展。本研究以CR和PR為療效良好，SD和PD為療效欠佳。對所有患者進(jìn)行持續(xù)1年的跟蹤隨訪，記錄所有患者存活、死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），分析角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白檢測對結(jié)直腸癌預(yù)測價值。AUC取值范圍0～1，以AUC值≥0.7為有預(yù)測價值，且數(shù)值越接近1預(yù)測價值越高。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平比較

治療后，患者的角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平比較 （）

表1 治療前后角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平比較 （）

時間角蛋白19（U/L）C反應(yīng)蛋白（mg/L）白蛋白（g/L）治療前（n＝98）5.26±1.3319.48±4.8443.25±5.15治療后（n＝98）3.16±1.0613.26±4.8729.78±5.18 t值12.2248.96818.255 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 不同治療水平下角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平比較

療效良好組在角蛋白19、C反應(yīng)蛋白水平上低于療效欠佳組，白蛋白高于療效欠佳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同治療水平下角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平比較 （）

表2 不同治療水平下角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平比較 （）

組別角蛋白19（U/L）C反應(yīng)蛋白（mg/L）白蛋白（g/L）療效良好組（n＝80）2.69±1.3612.36±3.1430.78±3.67療效欠佳組（n＝18）5.78±1.1917.69±2.6726.63±2.58 t值8.8966.6724.543 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 不同預(yù)后下角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平比較

存活組在角蛋白19、C反應(yīng)蛋白水平上低于死亡組，白蛋白高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同預(yù)后下角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平比較（）

表3 不同預(yù)后下角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平比較（）

組別角蛋白19（U/L）C反應(yīng)蛋白（mg/L）白蛋白（g/L）存活組（n＝78）2.38±1.1112.37±3.6231.49±5.21死亡組（n＝20）5.61±1.9118.15±2.6325.06±4.49 t值9.8546.6915.054 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 臨床預(yù)測價值比較

基于模型公式：Y＝β0+β1×A+β2×B，本研究構(gòu)建針對角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白的二元logistic回歸模型為Y（角蛋白19+C反應(yīng)蛋白+白蛋白）＝27.144+角蛋白19×（-4.138）+C反應(yīng)蛋白×（-1.922）+白蛋白×（0.725）。以直腸癌預(yù)后為狀態(tài)變量，3項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白在最佳截?cái)嗝娣e下的AUC值分別為0.822、0.921、0.899，都超過0.7，對直腸癌不良預(yù)后有預(yù)測價值。角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白聯(lián)合檢測的敏感度、特異度、AUC值與約登指數(shù)均高于3項(xiàng)指標(biāo)單一檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4、圖1。

圖1 角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白水平對結(jié)直腸癌術(shù)后預(yù)測曲線圖

表4 聯(lián)合檢測下對結(jié)直腸癌患者預(yù)后價值分析

3 討論

結(jié)直腸癌是一種由多個基因組成的常見惡性腫瘤，主要發(fā)生在大腸、直腸和肛門[9-10]。結(jié)直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)生與患者本身的飲食習(xí)慣有關(guān)。因其臨床表現(xiàn)不明顯，多在中晚期被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，存活率較低[11]。因此，如何判斷患者的療效和預(yù)后，在臨床上就顯得尤為重要。在直腸癌的治療過程中，化療是一種非常重要的治療方式。然而，化療并不是所有患者都能夠獲得相同的療效。因此，為了評估直腸癌患者術(shù)后化療的療效，臨床需要從不同的機(jī)制水平進(jìn)行評估。在這方面，腫瘤標(biāo)志物檢測是一種常用的方法。腫瘤標(biāo)志物是一種在腫瘤細(xì)胞或腫瘤相關(guān)細(xì)胞中產(chǎn)生的生化物質(zhì)。通過檢測這些生化物質(zhì)的水平，可以較為準(zhǔn)確地評估患者的疾病狀態(tài)以及治療效果。角蛋白19是一種上皮源性細(xì)胞的骨架蛋白，在正常的上皮組織中有少量的表達(dá)，但是在一些上皮源性的惡性腫瘤，如胃腸道腫瘤、肺癌等，其水平可反映出腫瘤的代謝、增殖、凋亡等多個方面的發(fā)展進(jìn)程和狀態(tài)[12]。研究表明，角質(zhì)形成蛋白的表達(dá)水平與腫瘤的生長狀況有很大關(guān)系，角質(zhì)形成蛋白的異常升高常預(yù)示著腫瘤的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后較差[13]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者的角蛋白19表達(dá)顯著升高，且在化療后可被抑制。由于角蛋白19是一種骨架蛋白，當(dāng)患者接受化療時，其水解產(chǎn)物會從腫瘤細(xì)胞中釋放到血液中，從而引起角蛋白19的迅速升高[14]。與此同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，療效欠佳組、死亡組患者的角蛋白19水平高于療效良好組、存活組，這說明通過檢測角蛋白19水平對結(jié)直腸癌患者的療效及預(yù)后有一定的評估作用。

在治療癌癥的過程中，許多患者都會遭受蛋白質(zhì)攝入不足的問題，這是由于癌癥細(xì)胞會消耗大量的蛋白質(zhì)，從而導(dǎo)致身體的蛋白質(zhì)供應(yīng)不足[15]。因此，大多數(shù)患者首次就診時均是低蛋白血癥。在治療過程中，醫(yī)生通常會給患者提供高蛋白飲食，并配合藥物治療，以維持正常的蛋白質(zhì)水平。然而，即便在接受治療的過程中，癌癥患者仍然很容易發(fā)生急性時相反應(yīng)。這種反應(yīng)是由于腫瘤細(xì)胞的生長過程中會產(chǎn)生一些特定的因素，這些因素會引發(fā)感染和持續(xù)的蛋白尿。這些反應(yīng)會嚴(yán)重危及患者的生命；因此，醫(yī)生需要密切監(jiān)測患者的身體狀況，及時采取必要的治療措施。除了蛋白質(zhì)攝入不足和急性時相反應(yīng)外，癌癥患者在治療過程中還會遭受到其他身體反應(yīng)的困擾。如放療和化療可能會導(dǎo)致患者的免疫系統(tǒng)受損，從而導(dǎo)致患者容易感染。這些治療方法還可能會引起患者的惡心、嘔吐、腹瀉等不適癥狀。因此，在治療癌癥的過程中，醫(yī)生需要綜合考慮患者的身體狀況和病情，制定出最佳的治療方案，以盡可能減少患者的不適和痛苦。本研究發(fā)現(xiàn)，患者在治療前血紅蛋白含量一般很低，而在治療后，患者的血紅蛋白含量較治療前下降，表明患者有一定的營養(yǎng)不良，認(rèn)為這可能是由于患者在接受化學(xué)治療后，消化道功能尚未完全恢復(fù)，攝入的養(yǎng)分也不夠充分。除了血紅蛋白含量之外，角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白等指標(biāo)也被廣泛用于結(jié)直腸癌的療效和預(yù)后評估中。角蛋白19是一種屬于角質(zhì)細(xì)胞的蛋白質(zhì)，它可以作為結(jié)直腸癌的一個新的標(biāo)志物，可以在術(shù)后評估中起到更準(zhǔn)確的作用。而C反應(yīng)蛋白是一種反映炎癥反應(yīng)的蛋白質(zhì)，術(shù)后的C反應(yīng)蛋白水平可以反映出患者的炎癥反應(yīng)情況，從而評估患者的預(yù)后。另外，白蛋白是一種重要的營養(yǎng)指標(biāo)，它可以反映患者的營養(yǎng)狀況，術(shù)前和術(shù)后的白蛋白水平可以反映治療后營養(yǎng)狀況的改善情況，從而評估治療后的預(yù)后情況。

根據(jù)國內(nèi)外的研究結(jié)果，腫瘤的發(fā)生和發(fā)展與慢性炎癥之間存在著一定的聯(lián)系，炎癥刺激會引起細(xì)胞不可逆的過度增殖，進(jìn)而造成患者體內(nèi)的細(xì)胞DNA被破壞，使患者的免疫功能降低。在這種情況下，腫瘤的生長并沒有被抑制，因此患者的炎癥反應(yīng)會持續(xù)增加。結(jié)直腸癌是一種常見的腫瘤疾病，手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的一種重要手段。然而，手術(shù)并不能完全消除癌細(xì)胞，術(shù)后的療效和預(yù)后評估非常重要。角蛋白19、C反應(yīng)蛋白和白蛋白是評估結(jié)直腸癌術(shù)后療效和預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究中，患者的C反應(yīng)蛋白水平在治療后有了一定的提高，這表明檢測C反應(yīng)蛋白水平的高低對評價患者的治療效果是有幫助的。為了更深入地研究各個指標(biāo)的檢測對患者預(yù)后的預(yù)測作用，本研究繪制了ROC曲線，結(jié)果顯示角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白在最佳截?cái)嗝娣e下的AUC值分別為0.822、0.921、0.899，都超過0.7，對直腸癌不良預(yù)后均有預(yù)測價值，且三者聯(lián)合檢測可預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者預(yù)后的下曲線面積，其敏感度、特異度均比單獨(dú)檢測要高，這表明角蛋白19、C反應(yīng)蛋白、白蛋白三者聯(lián)合檢測在評估結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者的預(yù)后復(fù)發(fā)的過程中具有較高的準(zhǔn)確度。與多種腫瘤標(biāo)志物檢測相結(jié)合，從不同機(jī)制水平對直腸癌患者術(shù)后化療療效進(jìn)行評估，具備了臨床實(shí)用價值。除了炎癥因素，腸道微生物的失衡也與直腸癌的發(fā)生相關(guān)。腸道內(nèi)的微生物群落對于直腸癌的發(fā)展有著重要的影響。微生物群落的變化會導(dǎo)致腸道內(nèi)免疫系統(tǒng)的失衡，從而影響直腸癌的發(fā)展和治療效果。因此，對于直腸癌患者的治療，僅僅依靠化療或單一的腫瘤標(biāo)志物檢測是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。需要從多個機(jī)制的水平對患者進(jìn)行全面的評估，才能更加準(zhǔn)確地評估療效和預(yù)測患者的生存率。這就需要運(yùn)用多種檢測手段進(jìn)行綜合評估，從而為患者的治療提供更加科學(xué)和有效的方案。

綜上所述，角蛋白19與C反應(yīng)蛋白、白蛋白檢測可較為精確地對結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療的療效進(jìn)行預(yù)測，并且可成為直腸癌患者預(yù)后評價的一項(xiàng)有效的預(yù)測指標(biāo)，在臨床應(yīng)用上具有積極意義。然而，由于樣本規(guī)模、資金來源、人群區(qū)域分布等原因，本研究結(jié)果存在一定的誤差，有待于進(jìn)一步地深入分析。