65例胃早癌脈管侵犯的相關因素分析

劉克偉 鮑麗靜 蔣豐娟 林加湘 張鵬飛 孫樂

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，目前我國發現的胃癌約90%，屬于進展期胃癌，其5年生存率較低，對人民健康產生了嚴重威脅，其中，淋巴結轉移（lymph node metastasis，LNM）、脈管生成是進展期胃癌患者預后不佳的重要危險因素[1-2]。胃早癌系癌組織浸潤到黏膜下層，而不管其大小及有無LNM。胃早癌的預后遠好于中、晚期胃癌，其5年生存率＞90%[3]。隨著內鏡技術發展，尤其是內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）技術發展，使胃早癌治愈率明顯提高，因其創傷小、恢復快，目前已成為治療主要手段。但有研究表明胃早癌總體的LNM為12.3%，即使完全符合ESD治療指征的胃早癌患者中，仍存在3.0%的LNM[3]。提示胃早癌淋巴轉移術前評估仍是臨床中難點。脈管浸潤是指以淋巴管和（或）血管內有腫瘤栓子形成或管腔與腫瘤栓子相連或內皮細胞包繞腫瘤細胞為特征的一種病理表現，已被認為是腫瘤細胞擴散轉移的重要途徑。據報道，脈管浸潤是胃癌患者LNM的最大危險因素[4]。目前對胃早期腫瘤脈管侵犯相關因素研究較少，本研究旨在通過對江蘇省揚州市江都人民醫院胃早癌ESD手術患者臨床內鏡及病理資料進行分析，探討與胃早癌脈管侵犯相關因素。《中國胃癌篩查與早診早治指南（2022，北京）》[5]將胃癌高發區、Hp感染、胃癌前病變、胃癌家族史、是否存在高鹽飲食、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等列為胃癌高危因素，本研究希望對《中國胃癌篩查與早診早治指南（2022，北京）》有一定補充意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇省揚州市江都人民醫院2018年1月—2023年6月收治的65例胃早癌ESD患者資料。納入標準：（1）經病理檢查確診為胃早癌。（2）臨床資料完整。（3）隨訪資料完整。排除標準：（1）進展期胃癌。（2）新輔助治療史。（3）臨床病理資料不完整。（4）合并其他惡性腫瘤。（5）殘胃癌。（6）復發癌。（7）特殊類型胃腫瘤，如間質瘤、神經內分泌瘤、淋巴瘤等。依據ESD術后病理標本結果，分為脈管侵犯組31例與非脈管侵犯組34例。脈管侵犯組男性20例，女性11例；平均年齡（42.75±12.45）歲。非脈管侵犯組男性22例，女性12例；平均年齡（46.28±14.76）歲。2組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經江蘇省揚州市江都人民醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

整理患者資料，包括病灶大小、病灶形態、有無合并潰瘍、病灶位置、是否萎縮背景、Hp感染（helicobacter pylori infection，Hp）、血清癌胚抗原（a carcinoma embryonic antigen，CEA）水平、病理分型、Kit-67指數及浸潤深度[腫瘤侵犯固有層、黏膜肌層為T1a（tumour infiltration depth 1a，T1a）期，侵犯黏膜下層為T1b（tumour infiltration depth 1b，T1b）期]，建立數據庫。logistic單因素分析統計各因素對脈管侵犯的影響，對相關單因素結果進行多因素logistic分析，探討與脈管侵犯獨立相關因素。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。二元分類資料統計采用logistic單因素分析及多因素回歸分析。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 脈管侵犯組與非脈管侵犯組各相關因素比較

2組病灶大小、潰瘍、病理分型、病理Kit-67指數及浸潤深度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而2組病灶形態、位置、萎縮背景、HP感染及血清CEA水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 脈管侵犯組與非脈管侵犯組各相關因素比較（例）

2.2 胃早癌脈管侵犯的logistic單因素回歸分析

差異有統計學意義的指標納入logistic單因素回歸分析，因素賦值表見表2。分析顯示，病灶＞2 cm（OR＝4.959，95%CI1.490～16.500）、合并潰瘍（OR＝3.667，95%CI1.429～21.950）、Kit-67指數＞30%（OR＝9.601，95%CI2.530～36.373）、病理分化差（OR＝6.440，95%CI1.822～22.760）及浸潤深度T1b（OR＝6.301，95%CI1.913～20.802）對胃早癌脈管侵犯有影響（P＜0.05）。見表3。

表2 各相關變量賦值表

表3 胃早癌脈管侵犯的logistic單因素回歸分析

2.3 單因素分析結果森林圖比較

病灶＞2 cm、合并潰瘍、Kit-67指數＞30%、病理分化差及浸潤深度T1b與脈管轉移有相關性（P＜0.05）。見圖1。

圖1 胃早癌脈管侵犯相關因素分析森林圖

2.4 胃早癌脈管侵犯的logistic多因素回歸分析

進一步選擇病灶大小、潰瘍、病理Kit-67指數、病理分型、浸潤深度作為變量，進行logsitic多因素逐步回歸分析，結果顯示，Kit-67指數＞30%是脈管侵犯的獨立危險因素（OR＝9.600，95%CI2.530～36.373）。見表4。

表4 胃早癌脈管侵犯的logistic多因素回歸分析

3 討論

胃早癌是腫瘤發展早期形態，因其處于發病初期階段，是對腫瘤進行根治性治療關鍵時期，既往認為胃早癌轉移率比較低，但目前研究發現，即使早癌仍有較高淋巴轉移率。CHEN等[6]研究發現，胃早癌發生轉移率仍較高，16.7%的胃早癌患者發生LNM，其中8.7%發生在黏膜，24.6%發生在黏膜下胃癌。脈管浸潤是指以淋巴管和（或）血管內有腫瘤栓子形成或管腔與腫瘤栓子相連或內皮細胞包繞腫瘤細胞為特征的一種病理表現，已被認為是腫瘤細胞擴散轉移的重要途徑。脈管浸潤是胃癌患者LNM的最大危險因素，研究表明，胃癌患者的生存率與脈管浸潤有關，且脈管浸潤是胃早癌發生發展的危險因素之一[7]。ESD常作為胃早癌治療的一線方法，具有創傷小、恢復快、術后并發癥少，且5年生存率可達90%，已經在臨床上廣泛應用[8]。大量的研究表明，ESD是沒有LNM胃早癌的最佳治療選擇，但內鏡下治療胃癌存在局限性，其無法進行胃周圍可能存在轉移的淋巴結清掃，這就大大增加了術后復發的風險。故對術前是否存在LNM高危因素評估，對治療愈后有重要影響。目前,尚沒有術前診斷是否存在LNM的最佳方法方面的共識。KIM等[9]研究發現，53.4%（31/58）的胃早癌LNM（+）患者存在脈管浸潤，脈管浸潤是LNM的獨立危險因素。據報道，胃早癌脈管浸潤率為8.0%～14.4%，并且隨著胃癌浸潤深度增加，脈管浸潤率也逐漸增加，這可能與黏膜下層淋巴管較黏膜層豐富，LNM后腫瘤細胞多浸潤至黏膜下層有關[10-11]。所以脈管浸潤與胃癌發生血行轉移高度相關。對脈管侵犯相關因素的研究對術前評估有重要意義。

本研究發現，病灶＞2 cm（OR＝4.959，95%CI1.490～16.500）、合并潰瘍（OR＝3.667，95%CI 1.429～21.950）、Kit-67指數＞30%（OR＝9.601，95%CI2.530～36.373）、病理分化差（OR＝6.440，95%CI1.822～22.760）及浸潤深度T1b（OR＝6.301，95%CI1.913～20.802）對胃早癌脈管侵犯有影響（P＜0.05）。本研究與顧正忠[12]研究一致，其在研究中發現腫瘤原發癌灶位置與脈管浸潤的發生無明顯相關性（34.6%vs. 19.7%），差異無統計學意義（P＞0.05）；而腫較大的腫瘤長徑（65.4%vs. 51.3%）和未分化的腫瘤組織學類型（83.3%vs. 64.5%）更容易出現脈管浸潤的發生，其研究同時發現腫瘤浸潤深度是胃癌發生脈管浸潤的最重要危險因素（OR＝2.86，95%CI2.052～3.961），與本研究大致稍不同，可能與本研究病例數相對較少有關。而CHU等[13]報道了腫瘤最長徑＞2 cm的病灶有著更高的LNM風險。郝炳章等[14]研究顯示，有LNM、腫瘤分化程度為低分化、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、腫瘤大體分型為潰瘍型的胃早癌患者脈管浸潤占比更高，說明LNM情況、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、腫瘤大體分型均可能與胃早癌患者發生脈管浸潤有關，兩者研究基本一致。本研究同時發現腫瘤合并潰瘍是脈管轉移高危因素，其機制考慮與潰瘍發生系黏膜下破壞有關。但白斌等[15]研究發現，家族史、病理分型、浸潤深度、脈管浸潤、腫瘤直徑影響老年胃早癌LNM（P＜0.05）；而性別、年齡、糖尿病史、腫瘤位置、是否合并潰瘍均與老年胃早癌LNM及脈管侵犯無關（P＞0.05）。Kit-67是細胞核相關抗原，臨床利用Kit-67指數來檢測腫瘤細胞增殖情況，對協助診斷、指導治療和判斷預后具有重要的意義。Kit-67指數對許多惡性腫瘤的預后研究表明，軟組織腫瘤、卵巢腫瘤、乳腺癌和腦膜瘤中Kit-67表達與疾病的預后密切相關，陽性率越高，預后越差。Kit-67作為細胞增殖活性的標志物，與腫瘤的增殖和分化能力也密切相關。本研究結果顯示，Kit-67指數＞30%對預測脈管侵犯有重要意義，logsitic多因素回歸分析提示其系早期腫瘤脈管侵犯的獨立高危因素。

綜上所述，病灶＞2 cm、合并潰瘍、Kit-67指數＞30%、病理分化差及浸潤深度T2與早癌脈管侵犯密切相關，其中Kit-67指數系腫瘤脈管侵犯的獨立高危因素。本研究存在一定局限性：（1）樣本量較小，有待擴大樣本量進行分層分析。（2）本研究未對病灶進行超聲及放大內鏡檢查，今后將對該類患者進行更深入研究。（3）Kit-67指數與胃早癌的病理分型、腫瘤分期是否相關，需進一步積累大量數據進行分析。