2種方式聯合檢測在甲狀腺微小乳頭狀癌術前診斷中的價值

陳泳生 王維策 杜國能 王彥 敖穎 羅錦麟

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）為最大徑≤10 mm的乳頭狀甲狀腺惡性腫瘤[1]。PTMC發病主要與碘缺乏、放射線、促甲狀腺激素慢性刺激、性激素作用等因素有關。PTMC是甲狀腺癌的特殊類型，占甲狀腺微小癌的65%～99%[2]。因該疾病瘤體偏小，瘤體多位于腺體中，加之臨床表現隱匿，惡性特征不典型，檢查難度較高。該病早期臨床表現隱匿，惡性特征不典型，患者因頸部粗大或甲狀腺腫、喉部起病常致使該病漏診，加之臨床醫師對該病重視輕度較低，易貽誤診療最佳時機[2]。隨著高分辨率彩超及細針穿刺活檢的普及，PTMC檢出率在不斷提高。早期發現并術前正確診斷PTMC，對治療策略的選擇及預后的評估至關重要。目前，臨床多用美國放射學會甲狀腺超聲影像數據報告系統（the thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）評估PTMC危險度，TI-RADS 4類結節屬于疑似惡性結節。超聲引導下細針穿刺細胞學（ultrasoundguided fine needle aspiration cytology，US-FNAB）檢查是定性PTMC的常用方法，但US-FNAB診斷有可能受結節體積小、穿刺能提取的有效細胞量不足、血細胞成分過多等因素影響，導致穿刺假陰性使診斷不能明確，其診斷價值具有一定的局限性[3-4]。而BRAF V600E基因作為甲狀腺癌最常見的生物學突變位點，在甲狀腺乳頭狀癌的分子病理診斷中能提供更重要的信息，即使細胞學上細胞數量有限或無診斷意義，仍足以進行基因突變測試[5]。基于此，本研究對選取的研究對象術前行US-FNAB檢查、BRAF V600E基因突變檢測，聯合檢測，探討并比較以上診斷方式在TI-RADS 4類PTMC術前診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年6月佛山復星禪誠醫院51例TI-RADS 4類PTMC患者，結節癌灶最大直徑≤10 mm。納入標準：TI-RADS 4類甲狀腺結節，最大徑≤10 mm；術后行組織病理學檢查。排除標準：近3個月內有甲狀腺手術史、頭頸部放療史；其他惡性腫瘤；腫瘤向遠處轉移；曾接受甲狀腺相關治療。按照入院不同時間將標本分為US-FNAB檢查組（2021年1—10月）、BRAF V600E基因突變檢測組（2021年11月—2022年8月）、聯合檢測組（2022年9月—2023年6月），各17例。3組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書且留有完整病歷資料并存檔。本研究經佛山復星禪誠醫院醫學倫理委員會批準。

表1 3組臨床資料比較

1.2 方法

US-FNAB檢查組：取合適體位，頸部伸直，超聲探頭殺菌消毒，采用邁瑞Mindray彩色多普勒超聲系統（邁瑞醫療國際股份有限公司，規格：Resona8T）將結節予以定位，超聲引導下用5 mL注射器穿刺針點進針后直達甲狀腺結節，每個結節穿刺2～3次，提取標本。涂片固定，將標本送檢。依據Bethesda標準，細胞學診斷結果分為6級，Ⅰ級：標本不滿意。Ⅱ級：良性。Ⅲ級：意義不明確的濾泡性或非典型性病變。Ⅳ級：濾泡性腫瘤或疑似濾泡性腫瘤。Ⅴ級：疑似惡性腫瘤。Ⅵ級：惡性腫瘤[6]。Ⅴ級/Ⅵ級判定為陽性。

BRAF V600E基因突變檢測組：標本來源于超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺（fine needle aspiration，FNA），將連接5 mL注射器的穿刺針置于組織樣本保存液中反復沖洗，封蓋后送病理科檢測。RAFV600E突變陽性為診斷甲狀腺癌的標準。

聯合檢測（US-FNAB +BRAF V600E基因突變檢測組）：檢測方法同上，以BRAF V600E基因突變檢測陽性或USFNAB檢查Bethesda Ⅴ、Ⅵ級便可判定為陽性。

1.3 觀察指標

（1）US-FNAB檢查、BRAF V600E基因突變檢測單獨診斷及聯合檢測在TI-RADS 4類PTMC患者術前診斷的結果。（2）US-FNAB檢查、BRAF V600E基因突變檢測單獨及聯合檢測在TI-RADS 4類PTMC患者術前診斷的價值。（3）典型案例分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，多組間比較采用ANOVA方法檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗、Fisher精確概率法或校正χ2檢驗，兩兩比較采用α分割法進行多重比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果

以術后病理確診為PTMC為“金標準”。US-FNAB檢查組檢出PTMC陽性6例，陰性11例。BRAF V600E基因突變檢測組檢出PTMC陽性7例，陰性10例；聯合檢測組檢出PTMC陽性15例，陰性2例。見表2。

表2 US-FNAB檢查、BRAF V600E基因突變檢測單獨診斷及聯合診斷在TI-RADS 4類PTMC患者術前診斷中的結果（例）

2.2 診斷價值

聯合檢測組診斷TI-RADS 4類PTMC的敏感度、準確率（92.86%、82.35%）高于US-FNAB檢查組（35.71%、41.18%）、BRAF V600E基因突變檢測組（42.86%、47.06%），差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合檢測組診斷的特異度、陽性預測值、陰性預測值與US-FNAB檢查組、BRAF V600E基因突變檢測組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 US-FNAB檢查、BRAF V600E基因突變檢測單獨診斷及聯合診斷在TI-RADS 4類PTMC患者術前診斷的價值（%）

2.3 典型案例分析

胡某，女，42歲，超聲檢查發現甲狀腺左側葉結節，ACR TI-RADS分類為4類。見圖1。

圖1 甲狀腺微小乳頭狀癌病例分析

3 討論

PTMC具體發病機制不明確，其發生可能與遺傳、碘缺乏、促甲狀腺激素慢性刺激、放射線照射、性激素作用等多種因素有關[7]。據統計，甲狀腺癌發生率約為1.5%，其中至少1/2的甲狀腺癌為PTMC[8]。多數PTMC惰性生長，但仍有少數PTMC侵襲性高，導致患者臨床結局較差；常規超聲雖可發現微小甲狀腺結節，但是對結節的良惡性判定較難，在PTMC診斷方面存在較大的局限性[9]。

研究發現，FNAB技術在PTMC患者術前診斷中具有一定的應用價值[10]。US-FNAB檢查是目前甲狀腺結節術前診斷的常用方式，具有以微創、經濟、安全、準確度高等特點，在結節的良惡性判定方面效果良好。但受多種因素影響，約20%PTMC患者采用US-FNAB檢查無法明確結節的良惡性[11]。彭大穎[12]研究顯示，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）組織的BRAF V600E基因突變陽性率高，術前穿刺活檢測定BRAF V600E基因突變，在PTC診斷中具有應用價值，可用于PTC的輔助診斷和病情評價。BRAF基因是原癌基因，可調節細胞分化、增殖；BRAF基因突變會導致V600E氨基酸改變，BRAF酶持續活化，絲裂原活化蛋白酶變得活躍，造成細胞增殖失控，無限分裂，進而引起癌變。甲狀腺乳頭狀癌中，BRAF V600E基因突變和病灶與被膜分界不清有關，而與淋巴結轉移無關，病灶大小和淋巴結轉移有關[13]。BRAF基因突變類型眾多，BRAF V600E基因占BRAF突變的至少90%。BRAF V600E基因突變多存在于PTC患者中，而在良性甲狀腺結節及其他類型的甲狀腺癌中缺乏特異性。因此，BRAF V600E基因突變可作為PTMC檢測的標記物，在PTMC診斷及預后評價中有重要價值。多項研究顯示，US-FNAB聯合BRAF V600E基因多層次診斷體系對檢測甲狀腺癌有重要意義[14-15]。本研究顯示，聯合檢測診斷TI-RADS 4類PTMC的敏感度、準確率（92.86%、82.35%）高于US-FNAB檢查檢查（35.71%、41.18%）、BRAF V600E基因突變檢測檢測（42.86%、47.06%）（P＜0.05），說明US-FNAB檢查聯合BRAF V600E基因突變檢測用于TI-RADS 4類PTMC患者術前診斷中，其敏感性、準確性高，具有較高診斷價值，其原因可能在于：單一的US-FNAB檢查或BRAF V600E基因突變檢測均具有一定局限性，如US-FNAB檢查受結節體積小、有效細胞量不足等因素影響，易出現誤診、漏診，而二者聯合診斷可互相彌補不足，提高診斷的準確性，降低了多次穿刺給予患者身心健康的影響程度，同時可為患者采取最佳有效術式提高參考信息。文章中體現了《甲狀腺癌診療規范（2018年版）》[16]的臨床診斷標準。

綜上所述，US-FNAB檢查聯合BRAF V600E基因突變檢測用于TI-RADS 4類PTMC患者術前診斷中，其敏感性、準確性高，可提高診斷效能，降低漏診率。但本研究存在以下不足：（1）研究為回顧性研究，未前瞻性對患者預后進行評估，研究僅停留在術前診斷，存在一定的局限性。（2）研究選取樣本偏少，在研究樣本個體選擇上因選擇偏移可能影響研究結果。今后須排除以上因素干擾，以期取得更具代表性的研究結論。