顯微鏡下經外環口下行精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的效果

李杰,沈雁冰,劉太陽

(駐馬店市中心醫院 泌尿外二科,河南 駐馬店 463600)

精索靜脈曲張(varicocele,VC)為臨床常見疾病。經流行病學調查,該病多見于20～30歲青壯年,其發病率高達10.00%～15.00%[1]。隨病情發展患者可出現疼痛不適、進行性睪丸功能減退等一系列臨床表現,嚴重者可引發不育。據臨床統計,不育男性患者中約有40.00%是由VC所致。現階段,臨床常采用顯微鏡下精索靜脈結扎術治療,但其手術入路方法眾多,譬如經外環口下和經腹股溝管下,對于哪種入路更優尚無統一定論[2]。據此,本研究選取362例VC患者作為研究對象。分析入路效果,以期為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月至2021年5月于駐馬店市中心醫院接受診治且隨訪至2021年12月的362例VC患者作為研究對象,按照隨機數字表法分為兩組,每組181例。根據術后6個月內有無復發分為復發組(27例)和未復發組(335例)。觀察組年齡20～45歲,平均(31.85±2.56)歲;臨床分級為Ⅱ度124例、Ⅲ度57例;分布部位為單側136例、雙側44例。對照組年齡21～45歲,平均(31.93±2.63)歲;臨床分級為Ⅱ度123例、Ⅲ度58例;分布部位為單側140例、雙側42例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。患者簽署知情同意書,且本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

(1)納入標準:①符合《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》[3]中關于VC的診斷標準,經超聲確診;②認知功能正常;③既往未接受過VC相關手術治療。(2)排除標準:①惡性腫瘤者;②凝血功能障礙者;③有嚴重心功能不全者。

1.3 治療方法

觀察組接受顯微鏡下經外環下精索靜脈結扎術治療,全身麻醉,沿腹股溝外環下陰囊的外上方斜切,切開皮膚及皮下組織后提起精索,擠出睪丸,并切開精索內外筋膜,分離輸精管、睪丸動脈、淋巴管及精索靜脈、提睪肌靜脈,并結扎精索靜脈,縫合。

對照組接受顯微鏡下經腹股溝下精索靜脈結扎術,全身麻醉,沿腹股溝斜切,切開皮膚及皮下組織后提起精索,擠出睪丸后在顯微鏡下找到精索內靜脈,分離精索內動脈,并在內環扣處結扎所有精索靜脈,縫合。

1.4 觀察指標

(1)圍手術期相關指標:記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間。(2)療效:于術后3個月進行療效評估。治愈為睪丸腫大、壓痛明顯等臨床癥狀消失,精液質量正常;顯效為臨床癥狀消失,靜脈曲張程度下降至Ⅰ級,精液質量較治療前提高>70%;有效為臨床癥狀較術前明顯改善,靜脈曲張程度減輕,精液質量較治療前提高>50%;無效為未達到上述改善標準。(3)精液質量:于術前和術后3個月通過手淫法采集標本,經離心處理后去上清液,采用光學顯微鏡下檢測精子密度、(a+b)級精子百分率、精子存活率。(4)并發癥:觀察兩組患者術后1個月內有無出現陰囊水腫、皮下氣腫、附睪炎等并發癥。(5)復發率:記錄兩組患者術后6個月內有無復發。復發判定標準:陰囊見蚯蚓狀血管團,Valsalva試驗陽性;精索靜脈叢≥1支,血管內徑>2 mm。符合上述任意1條即可確診復發。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期相關指標

觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較

2.2 療效

觀察組的總有效率高于對照組(χ2=12.037,P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較(n,%)

2.3 精液質量

觀察組術后3個月精子密度、(a+b)級精子百分率、精子存活率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組精液質量比較

2.4 并發癥

觀察組并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較(n,%)

2.5 復發率

觀察組復發率(1.66%)低于對照組復發率(13.26%)(χ2=17.650,P<0.001)。

3 討論

目前臨床針對VC常采用外科手術治療,譬如開放手術、顯微鏡手術。但相關研究指出,傳統開放手術發生誤扎睪丸動脈概率較大,并且容易漏扎部分纖細的小靜脈,導致結扎不徹底,加之手術創傷較大,進而導致其應用在一定程度上受限[4]。而顯微鏡外科手術能在顯微鏡下準確識別精索靜脈,其包括經腹股溝下和經外環口下兩種入路。據臨床研究發現,經外環口下手術入路對精子質量改善效果較經腹股溝下手術入路更為明顯[5]。蘇宏偉等[6]研究結果顯示,實施經外環口下精索靜脈結扎術治療的B組,其精子活力高于經腹股溝下精索靜脈結扎術治療的C組,且B組的并發癥總發生率和復發率低于C組,與本研究結果基本一致。這提示顯微鏡下經外環口下精索靜脈結扎術治療VC具有較為理想效果。這可能與外環口下手術入路的精索位置表淺,便于暴露和操作,同時在手術操作中不會對患側靜脈回流產生不良影響,能較為充分地保留精索淋巴管和保護睪丸動脈[7-8]。此外,能清晰直觀地解剖分離微小動靜脈分支、神經及淋巴管等組織,精細的手術器械引導下進行逐一結扎,更有利于降低并發癥和復發率[9-11]。

盡管上述提到在顯微鏡下治療有利于降低VC復發率,但在本研究結果中仍有部分患者出現復發情況,結果顯示,觀察組復發率低于對照組。這提示顯微鏡下經外環口下精索靜脈結扎術有利于降低復發率。有研究表示,BMI<18.5 kg·m-2是VC術后復發的危險因素[12]。這可能與BMI<18.5 kg·m-2者的體型相對瘦長有關,即精索靜脈在其腹腔內行走路途長,更容易受到壓迫[11]。也有相關研究報道,精索靜脈叢≥2個是影響VC患者術后復發的獨立危險因素[13]。針對其原因分析可能是前列腺靜脈叢擴張會進一步加重VC病情進展,即前列腺靜脈叢擴張會引發靜脈內徑增寬、管壁增厚、管壁內纖維組織增多、排列紊亂及彈性纖維斷裂等一系列病理改變[14-15]。而這些病理改變又會進一步增加靜脈回流障礙及增高壓力,使側支小靜脈迂曲擴張,盡管手術治療能夠結扎精索靜脈,但對于側支小靜脈易忽視,進而漏扎[16-18]。故而臨床對于上述因素應提高重視。

4 結論

顯微鏡下經外環下精索靜脈結扎術治療VC效果顯著,有利于降低術后復發率。