以胎兒生長受限為首發癥狀子癇前期的臨床特征及危險因素

李秀芳,高偉娜,趙先蘭

(鄭州大學第一附屬醫院 產科,河南 鄭州 450052)

胎兒生長受限(fetal growth restriction,FGR)是指受母體、胎兒、胎盤等病理因素影響,胎兒應有的生長潛力受損,估測胎兒體重小于相應胎齡的第10百分位數,發病率約為3%[1]。子癇前期(preeclamsia,PE)是妊娠中晚期特有的疾病,病因復雜多樣,不僅臨床表現存在異質性,首發癥狀也呈多樣性,發病率為2%～8%,是引起孕產婦及圍產兒死亡的主要原因[2]。FGR與子癇前期兩者密切相關,被認為是由妊娠早期異常胎盤著床引起的,FGR合并子癇前期患者母兒妊娠結局更差,因此充分認識以FGR為首發癥狀的子癇前期發生的高危因素,給予及時有效的預防,從而保障母嬰安全成為臨床關注的熱點。本研究對40例以FGR為首發癥狀子癇前期患者的臨床特征及危險因素進行分析,旨在為產前咨詢、處理和改善母胎結局提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計整理鄭州大學第一附屬醫院2018年1月至2023年1月在產科住院的40例以FGR為首發癥狀的子癇前期患者為研究對象,孕婦年齡(30.55±4.57)歲,診斷FGR孕周(28.16±3.31)周;隨機選取同期住院的未發生子癇前期的80例FGR患者作為對照組,孕婦年齡(29.37±4.88)歲,診斷FGR孕周(32.03±1.90)周。納入標準:(1)FGR和子癇前期符合第9版《婦產科學》教科書的診斷標準[3];(2)臨床資料完整。排除標準:(1)多胎妊娠;(2)胎兒染色體異常、胎兒結構畸形。

1.2 研究方法

應用回顧性研究方法對120例患者的一般特征、妊娠期合并癥、母體及圍產兒妊娠結局進行比較分析。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般特征的比較

研究組與對照組患者的年齡、初產婦所占比、有無規律產檢、是否輔助生殖、有無不良孕產史比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的孕前體重指數、診斷FGR時孕周比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般特征比較

2.2 兩組患者妊娠期合并癥情況比較

研究組與對照組妊娠高血糖、甲狀腺功能減退、臍帶扭轉、子宮畸形、羊水少、貧血占比比較,差異無統計學意義(P>0.05)。但對照組中有8例患者子宮畸形,研究組中無子宮畸形患者。研究組與對照組蛋白尿、抗磷脂抗體陽性率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者妊娠期合并癥情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者母體妊娠結局比較

研究組與對照組患者的妊娠并發癥總和、住院天數、剖宮產率比較,研究組均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。其中研究組中有1例患者發生子癇抽搐,2例患者發生心功能衰竭,對照組中未發生。見表3。

表3 兩組患者母體妊娠結局比較

2.4 兩組患者新生兒結局比較

因死胎、母體病情等原因,研究組中醫療性引產6例,對照組4例。兩組患者產時存活新生兒中早產、分娩孕周及新生兒體重比較,差異有統計學意義(P<0.05) 。研究組中新生兒并發癥腦室出血、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒的發生概率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),但兩組圍產兒出生后死亡率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者產時存活新生兒結局比較

2.5 以FGR為首發癥狀子癇前期的危險因素logistic回歸分析

以FGR是否并發子癇前期作為因變量(否=0,是=1),以臨床資料差異有統計學意義的因素作為自變量,進行多因素logistic回歸分析,結果顯示,診斷FGR時孕周、孕前體重指數是以FGR為首發癥狀子癇前期的獨立危險因素。見表5。

表5 以FGR為首發癥狀子癇前期的危險因素logistic回歸分析

2.6 以FGR為首發癥狀子癇前期危險因素的預測臨床效能ROC曲線分析

ROC曲線分析結果顯示,診斷FGR時孕周(AUC=0.817,95% CI為0.723～0.911)和孕前體重指數(AUC=0.714,95% CI為0.621～0.807)可用于以FGR為首發癥狀子癇前期的風險預測,且兩者聯合預測(AUC=0.860,95% CI為0.785～0.934)的效能優于單一指標。見圖1。

FGR為胎兒生長受限。

3 討論

子癇前期是孕產婦及圍產兒病死率升高的主要原因之一,已證實與妊娠早期絨毛外滋養細胞浸潤能力受損,造成胎盤淺著床和子宮螺旋動脈重鑄不足有關,流向子宮胎盤床的血流量減少,從而導致整個妊娠期間胎盤灌注減少持續缺血缺氧[4]。為了應對這種缺氧狀態,胎盤會釋放一些抗血管生成因子進入母體循環,從而導致廣泛的內皮功能障礙[5],正是這種內皮功能障礙產生了子癇前期的臨床特征,即高血壓、肝腎功能不全、蛋白尿、血小板減少和血管通透性增加。類似的胎盤變化也見于FGR而沒有并存子癇前期的患者[6],這些發現與長期以來的觀點一致,即FGR和子癇前期可能屬于相似的病理生理學改變,即妊娠早期的胎盤淺著床。

FGR通常是由一種或多種因素干擾調節胎兒生長發育的正常機制所導致的結果,主要包括母體、胎兒或胎盤等三大方面原因[7]。研究建議,根據診斷時的胎齡將FGR大致分為早發型FGR(<32 周)和晚發型FGR(≥32周),早發型FGR通常更嚴重,潛在的胎盤病理學與早發型子癇前期病例中觀察到的相似[8],這進一步驗證了早發型FGR與子癇前期具有類似的病理生理變化。FGR并發子癇前期是一種嚴重疾病,可導致母兒不良妊娠結局增加。本研究通過對兩組患者妊娠結局的分析,發現研究組患者病情復雜且更為嚴重,母體發生胎盤早剝、肝腎功能損害、子癇抽搐、心功能衰竭及血小板減少的風險均高于對照組,患者剖宮產率高、產后恢復慢,住院天數明顯延長。兩組患者活產分娩新生兒中早產率、分娩孕周、新生兒體重差異有統計學意義,與對照組相比,研究組增加了醫源性早產的發生,出生體重低于對照組,使得新生兒結局更差。國內也有研究顯示子癇前期是新生兒低出生體重的獨立高危因素[9],子癇前期發病孕周越小,對母體全身臟器功能和早期胎盤形成均會造成不良的影響,導致胎盤血流灌注不足,胎兒宮內缺血缺氧,出現FGR、胎兒宮內窘迫、窒息甚至死胎等不良妊娠結局[10]。

子癇前期是一種多因素,多機制及多通路致病的疾病,臨床首發表現存在明顯的異質性,可以是單一的頭痛、上腹部不適、血壓升高、蛋白尿、水腫、胎兒生長受限等,也可以在還沒有發現高血壓和蛋白尿時就已經出現血小板減少[11]。鑒于子癇前期的首發臨床表現的異質性,以及病理生理學可能不同,對這些人群進行單獨研究非常重要。目前認為FGR與子癇前期均為胎盤源性疾病,螺旋小動脈重塑障礙致子宮胎盤循環不足、胎盤缺血缺氧,FGR趨勢是子癇前期發病前的預警之一[12]。

本研究通過多因素logistic回歸模型分析得出,診斷FGR時孕周、孕前體重指數是以FGR為首發癥狀子癇前期的獨立危險因素。ROC曲線分析結果顯示,診斷FGR時孕周(AUC=0.817,95% CI為0.723～0.911)和孕前體重指數(AUC=0.714,95% CI為0.621～0.807)可用于以FGR為首發癥狀子癇前期的風險預測,且兩者聯合預測(AUC=0.860,95% CI為0.785～0.934)的效能優于單一指標。有文獻報道,在所有被診斷為FGR的女性中,約有15%的患者隨后發展為子癇前期,早發型FGR與子癇前期有類似的病理生理學變化[13]。Mitani等[7]的研究結果也表明診斷FGR孕周越早,并發子癇前期的概率越高,FGR并發子癇前期組診斷FGR時孕周為(28.8±4.4)周,未并發子癇前期組診斷FGR時孕周為(32.7±4.6)周,結果與本文研究結果一致。有大量證據表明超重使子癇前期的風險增高2～4倍[14],超重被稱為慢性低度炎癥狀態,低度炎癥可通過免疫介導機制誘導內皮功能障礙和胎盤缺血,進而導致炎癥介質的產生,從而導致母體炎癥反應過度和子癇前期的發展[15]。充分認識以FGR為首發表現的子癇前期發生的危險因素,有助于早期識別子癇前期,對改善母兒預后具有深遠意義。

4 小結

子癇前期是導致孕產婦及圍產兒死亡的重要原因,早期預防、及時診斷和使用標準化方案進行管理,以確定適當的監測和分娩時間可以降低死產風險并改善子癇前期妊娠的圍產期結局。雖然這是一項回顧性研究,但發現FGR是子癇前期的一種首發臨床表現形式,可以為臨床醫生的預防和治療子癇前期提供一些證據,但由于本研究病例數較少,仍需臨床大樣本量進行前瞻性的研究證實。對于存在FGR趨勢者,注意追查原因,加強FGR的監測,早期篩查子癇前期風險人群,并采取相應措施干預,對改善母兒結局有重要意義。